Современная система мониторинга за микробной экологией кишечника человека

Как бактериологический (“классический”), так и биохимический (“экспрессный”) методы лабораторной диагностики дисбактериоза кишечника имеют свои достоинства и недостатки.

К основным недостаткам первого метода лабораторной диагностики дисбактериоза относятся: трудоемкость, высокая стоимость, длительность проведения анализа, относительная субъективность полученных результатов, а главное - недооценка роли многих до настоящего времени не культивируемых представителей микробиоценозов кишечника. Кроме того, этот метод также грешит возможностью получения несходящихся результатов при повторном обследовании пациента - как следствие различного роста бактерий в условиях организма хозяина (in vivo) и на искусственных питательных средах (in vitro).

Преимуществом классического метода перед экспрессным является то, что это - прямой метод, позволяющий определить в биологических жидкостях организма хозяина состав и количественное содержание микроорганизмов, составляющих микробиоценоз толстой кишки организма хозяина как в норме, так и при различной патологии.

Таблица. ММПФ при эубиозе кишечника (М±м)

Примечание:

- профиль ЛЖК (доля отдельных летучих жирных кислот ряда С2 - С6 в общем пуле) характеризует биохимическую активность анаэробов, являющихся представителями защитной флоры толстокишечного микробиоценоза и некоторых других анаэробов, например, бактероидов, в отношении углеводов;

- профиль дикарбоновых кислот - ДКК (соотношение содержания в фекалиях здорового человека a-кетоглутаровой, щавелевоуксусной и молочной кислот). Профиль ДДК характеризует биохимическую активность как аэробных, так и анаэробных кишечных бактерий в отношении углеводов;

- профиль фенольных соединений - ФС (соотношение содержания в фекалиях здорового человека скатола, п-крезола и индола). Профиль ФС характеризует биохимическую активность представителей толстокишечного микробиоценоза в отношении ароматических аминокислот;

- профиль аминов - АмП (соотношение простых аминов(метиламина) и сложных(гистамина и серотонина). АмП характеризует декарбоксилазную активность представителей толстокишечного микробиоценоза в отношении аминокислот.

К преимуществам биохимического метода можно отнести относительную несложность транспортировки образцов, доступность, небольшую стоимость, простоту, а главное - скорость получения ответа. Возможность повторного проведения анализа в тот же день также дает немаловажное преимущество.

Таким образом, ни бактериологический, ни биохимический методы лабораторной диагностики дисбактериоза отдельно взятые не могут полностью соответствовать тем требованиям, которые предъявляются клинической практикой к лабораторной службе сегодня.

Схема постоянного лабораторного мониторинга за состоянием микрофлоры кишечника:

Первый этап. У пациента из группы риска при обследовании берут кал на экспрессное исследование (биохимический метод) и определяют ММПФ. При выявленных изменениях в показателях ММПФ проводят бактериологическое исследование. До получения результатов микробиологического анализа фекалий у больного может быть проведена коррекция микробной экосистемы кишечника по эмпирической схеме. С этой целью больному назначают пробиотики, оказывающие общее действие на нормальную микрофлору (олигосахариды, пищевые волокна и др.), а также соответствующую диету.

Второй этап. У пациентов с измененными показателями ММПФ проводят детальное бактериологическое исследование фекалий и определяют микробиологические критерии дисбактериоза кишечника. Оценивают степень тяжести, выраженность микроэкологического дисбаланса и анализируют его фазы и формы. На основании данных биохимического и бактериологического исследования подбирают индивидуальную схему коррекции микроэкологических нарушений в кишечнике больного - фаги, кишечные антисептики, биологические бактерийные препараты, лечебные травяные сборы и др.

Третий этап. В ходе проводимой терапии дисбактериоза проводят оценку ее эффективности. Для этого опять определяют показатели ММПФ. На основании полученных результатов или проводят изменение схемы терапии с целью повышения ее эффективности или оставляют ее прежней.

Четвертый этап. После окончания курса терапии дисбактериоза на основании показателей ММПФ дается оценка проведенного лечения и делается заключение о состоянии микробиоценоза толстой кишки больного.

Подобная схема организации лабораторного исследования позволит проводить скрининг широкого круга больных, отбирать пациентов, объективно нуждающихся в проведении трудоемкого и длительного бактериологического анализа дисбактериоза кишечника, осуществлять адекватную терапию этого патологического состояния и оценивать ее эффективность еще в ходе лечения, а не ретроспективно, как в настоящее время.

Подобный лабораторный мониторинг за микрофлорой кишечника определенных групп населения требует не только разработки схемы его проведения, методов исследования, критериев для оценки полученных результатов, но и соответствующей классификации, позволяющей поставить диагноз и назначить адекватное лечение.

Оригинальная микроэкологическая классификация степеней тяжести дисбиотического процесса в толстой кишке, предложенная в 1998 г. Митрохиным С.Д.и Никушкиным Е.В

I степень тяжести - увеличено или уменьшено общее количество кишечных палочек. Кишечные палочки с атипичными биологическими свойствами отсутствуют. Количество бифидобактерий и лактобацилл не изменено. Изменения в общих показателях ММПФ характерны лишь в отношении пула ЛЖК, содержания фенилпропионовой кислоты, скатола и метиламина. Общее содержание ЛЖК у больных с I степенью тяжести дисбактериоза может быть меньше или больше, чем у здоровых лиц. Содержание скатола снижено. Напротив, содержание фенилуксусной кислоты и метиламина повышено. Отмечаются изменения удельного веса щавелевоуксусной кислоты в профиле ДКК. Дисбактериоз латентный, компенсированный, кишечные дисфункции не регистрируются.

II степень тяжести - незначительно снижено количество бифидобактерий (107) и лактобацилл (105). Наблюдаются количественные и качественные (появление форм с атипичными биологическими свойствами) изменения кишечных палочек. Высеваются в умеренном количестве условнопатогенные кишечные микроорганизмы. Отмечаются изменения как в общих, так и в специфических показателях микробного метаболитного паспорта фекалий, что выражается в снижении величины экскреции с фекалиями фе-нольных соединений: п-крезола и индола. В десятки раз уменьшается количество скатола в испражнениях. Обратная картина наблюдается в отношении фенилпропионовой кислоты, количество которой на порядок превышает таковое у здоровых лиц. Профиль ФС также меняется: удельный вес индола возрастает более чем в 2 раза, несколько снижается удельный вес п-крезола и более чем в 10 раз снижен удельный вес скатола. В целом экскреция с фекалиями карбоновых и ароматических аминокислот, фенольных и индольных соединений (за исключением фенилаланина) при II степени тяжести дисбиоза снижена. Снижается экскреция с фекалиями гистамина и серотонина. Изменен АмП: удельный вес гистамина и серотонина ниже, удельный вес представителя простых аминов метиламина выше. Дисбактериоз локальный (местный), субкомпенсированный, кишечные дисфункции, как правило, не наблюдаются.

III степень тяжести - существенное снижение количества бифидобактерий (105-6) в сочетании со снижением количества лактобацилл (105 и меньше) и резким изменением типичных свойств кишечных палочек (значительное преобладание гемолитических, лактозонегативных форм). Значительное увеличение количества условно-патогенных бактерий с патогенными свойствами (гемолиз эритроцитов) и дрожжеподобных грибов (родов Кандида, Геотрихум и др.). Характерны еще более выраженные изменения как в общих, так и в специфических показателях микробного метаболитного паспорта фекалий. Снижена величина экскреции с фекалиями фенольных соединений: п-крезола и индола. В фекалиях практически отсутствует скатол. Напротив, содержание фенилпропионовой кислоты в каловых массах резко увеличивается. Профиль ФС меняется таким образом, что существенно увеличивается удельный вес индола и значительно снижается удельный вес п-крезола. Существенно изменяется величина экскреции аминов: содержание в фекалиях гистамина и серотонина может быть выше или ниже по сравнению с нормой (зависит от нозологической формы основного заболевания). Содержание карбоновых кислот в фекалиях больных с III степенью дисбиоза меняется следующим образом: резко уменьшается пул ЛЖК, практически не обнаруживается щавелевоуксусная кислота и значительно возрастает экскреция с каловыми массами a-кетоглутаровой кислоты. Изменен профиль ЛЖК. При нарушениях стула по типу диареи удельный вес уксусной кислоты ниже, удельный вес пропионовой и масляной кислот, наоборот, повышен, при запоре наблюдается противоположная картина. Отмечаются снижение или увеличение удельного веса молочной и аналогичные изменения удельного веса a-кетоглутаровой кислот в профиле ДКК. Дисбактериоз локальный (местный), декомпенсированный, кишечные дисфункции, как правило, наблюдаются.

IV степень тяжести - резкое снижение или отсутствие бифидобактерий, значительное уменьшение количества лактобацилл, резкое уменьшение количества или отсутствие кишечных палочек с типичными свойствами, значительное возрастание количества как облигатных, так и факультативных видов (в норме не встречающихся) кишечных бактерий и дрожжеподобных грибов с патогенными свойствами. Выявляются патогенные кишечные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, ерсинии). Качественные изменения в микробном метаболитном паспорте остаются такими же, как и при третьей степени, но их количественные характеристики еще более изменены, характерна глубокая разбалансировка биохимических регуляторных механизмов микробной экосистемы, сочетающаяся с аналогичной разбалансировкой микробной инфраструктуры кишечника. Дисбактериоз распространенный (с бактериемией), декомпенсированный (с угрозой генерализации инфекции, сепсиса или септикопиемии), наблюдаются выраженные кишечные дисфункции.