Эмпирическая антибактериальная терапия абдоминальной инфекции

Эмпирическая антибактериальная терапия базируется на данных о полимикробной этиологии абдоминальной инфекции с участием E. coli, других энтеробактерий и анаэробных микроорганизмов, главным образом Bacteroides fragilis. Эффективная борьба с этими возбудителями может быть достигнута с помощью двух тактических приемов антибактериальной терапии: комбинированной или монотерапии. Широкое использование комбинированной, т.е. с помощью двух и более препаратов, антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии обосновывается следующими предпосылками:

■ спектр антимикробного действия комбинированной терапии шире, чем при применении одной из составляющих комплекса;

■ комбинация антибактериальных препаратов создает синергетический эффект по малочувствительных микроорганизмов;

■ комбинация антибактериальных средств блокирует или тормозит развитие резистентности бактерий в процессе лечения;

■ при комбинированной терапии уменьшается риск рецидивов заболевания и суперинфекции.

Исходя из этих положений, во многих случаях абдоминальных хирургических инфекционных процессов традиционно используют комбинацию аминогликозидов с бета-лактамным препаратом или линкомицином с присоединением антианаэробного препарата.

Примеры таких комбинаций:

■ аминогликозиды + ампициллин;

■ аминогликозиды + пиперациллин или азлоциллин;

■ аминогликозиды + цефалоспорин I, II;

■ аминогликозиды + линкомицин (комбинации 1, 3, 4 соединяют с антианаэробным препаратом имидазолового ряда);

■ аминогликозиды + клиндамицин.

Комбинированную антибиотикотерапию традиционно применяют в следующих клинических ситуациях:

■ полимикробная этиология патологического процесса;

■ распространенный перитонит;

■ тяжелый сепсис и септический шок (ИТШ)

■ наличие у хирургического больного иммунодефицита;

■ выделение мультирезистентных возбудителей;

■ возникновения вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции, связанных с нозокомиальным инфицированием.

Стандартное использование комбинированной терапии с аминогликозидами в некоторых клинических ситуациях может быть заменено монотерапией.

Преимущества антибактериальной монотерапии существенные:

■ уменьшение риска непредсказуемого антагонизма антибиотиков;

■ снижение риска взаимодействия с другими лекарственными препаратами

■ уменьшение риска токсического повреждения органов;

■ снижение нагрузки на медицинский персонал.

Эффективное проведение монотерапии в абдоминальной хирургии стало возможным благодаря внедрению новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия защищенных антисинегнойных пенициллинов (пиперациллин / тазобактам, тикарциллин / клавуланат), цефалоспоринов III поколения (цефоперазон / сульбактам) и карбапенемы (имипенем / циластатин, меропенем).

Весьма значимым является то обстоятельство, что аминогликозиды плохо проникают в воспаленные ткани, а их активность резко снижается в условиях ацидоза и низкого рО2, свойственных очагу воспаления.

Антимикробная активность антибактериальных средств в зависимости от рН среды:

■ активны в кислой среде (рН < 6):

-Нитрофураны;

-Норфлоксацин;

-Тетрациклины;

■ активны в щелочной среде (рН> 7):

-Сульфаниламиды;

-Аминогликозиды;

-Эритромицин;

-Линкомицин;

-Клиндамицин.

Во многих клинических ситуациях абдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, защищенные пенициллины) или в комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже выше, чем при использовании комбинации аминогликозидов с другим антибиотиком. При лечении пиперациллин / тазобактамом положительный эффект получен у 80% больных; Цефепим в комбинации с метронидазолом эффективен в 83%, а меропенем - у 85% больных. Высокая эффективность отмечена и при использовании имипенема / циластатина в лечении инфекционных осложнений панкреонекроза. Нельзя использовать в качестве средств эмпирической монотерапии внутрибрюшного инфекции цефалоспорины I поколения, пенициллин, клоксациллин, антистафилококковые пенициллины, ампициллин, эритромицин, ванкомицин, аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефамандол, клиндамицин, карбенициллин.