Лабораторные методы.

Выявление возбудителя. Выявление МБТ в различном патологическом материале от больных имеет решающее значение для постановки диагноза туберкулезной инфекции. Именно обнаружение возбудителя туберкулеза является основным и бесспорным критерием, свидетельствующим о специфической природе заболевания.

Выявление МБТ в патологическом материале осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим и биологическим методами. Кроме мокроты, объектами исследования на МБТ могут быть также моча, кал, спинномозговая жидкость, экссудат из полостей, гной, отделяемое ран, биоптаты различных тканей.

Основным методом выявления МБТ является бактериоскопическим. Во многих странах он широко применяется не только для диагностики, но и для выявления больных туберкулезом при массовых обследованиях населения.

При прямой бактериоскопии препарат окрашивают по методу Циля-Нильсена. Окрашенные препараты микроскопируют с иммерсионной системой. МБТ окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы – в синий цвет.

Разрешающая способность бактериоскопического метода выявления МБТ увеличивается на 14 – 30% при применении люминисцентной микроскопии. Для окраски препарата используют флюорохромы – органические красители, флюоресцирующие при освещении ультрафиолетовыми, фиолетовыми или синими лучами. Такими красителями являются аурамин 00, родамин С. Препарат исследуют с помощью люминесцентного микроскопа. МБТ светятся золотисто- желтым цветом на темном фоне.

Для обнаружения бактериоскопическим методом МБТ в препарате необходимо, чтобы в 1 мл мокроты содержалось не менее 100000 микробных тел. При меньшем числе микобактерий исследование может дать ложноотрицательный результат. Для увеличения количества МБТ в единице исследуемого объема мокроты используют методы флотации и седиментации.

Бактериологический метод выявления МБТ заключается в посеве мокроты на питательные среды. Перед посевом мокроту обрабатывают с целью подавления роста неспецифической микрофлоры. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ служит твердая яичная среда Левенштейна – Йенсена. В последние годы широкое распространение получила яичная среда II, предложенная Э.Р.Финном. Существуют также полужидкие и жидкие питательные среды. Рост культуры происходит в течение 14 – 90 дней.

Для выделения культуры МБТ достаточно 20 – 100 микробных клеток в 1 мл мокроты. При наличии микобактерий, обнаруженных культуральным методом, обязательно определяют лекарственную чувствительность МБТ к химиопрепаратам.

Нередко определяемые при бактериоскопии МБТ не растут на питательных средах вследствие утраты способности к размножению под влиянием химиопрепаратов.

Биологический метод заключается в заражении мокротой морских свинок, которые обладают высокой чувствительностью к МБТ. Этот метод широко применяется в диагностике со времени открытия возбудителя этой инфекции. Он не потерял своей ценности и в настоящее время. Более того, сейчас этот метод с успехом применяется для выявления не только типичных неизмененных, но и разнообразных биологически измененных форм возбудителя, в частности L-трансформированных и фильтрующихся форм. Кроме того, этот метод является основным при определении видовой принадлежности МБТ, их вирулентности, изучении патогенности атипичных культур.

Перед заражением морской свинки мокроту обрабатывают серной кислотой с целью уничтожения неспецифической микрофлоры и центрифугируют. Осадок в изотоническом растворе хлорида натрия вводят свинке подкожно в паховую область, внутрибрюшинно или в яичко. Примерно через месяц после заражения у свинки увеличиваются лимфатические узлы, и развивается генерализованный туберкулез.

Среди методов выявления МБТ и диагностики туберкулеза биологический метод до последнего времени считался наиболее чувствительным, так как туберкулез у морских свинок может быть вызван при введении мокроты, содержащей менее 5 микробных тел в 1 мл. В настоящее время доказана возможность потери МБТ вирулентности. Такие микобактерии жизнеспособны, могут расти на питательных средах, но не вызывают заболевания экспериментальных животных. Поэтому для выявления в патологическом материале МБТ необходимо применять различные методы микробиологического исследования.

Среди новых методов обнаружения МБТ или их антигенных структур в патологическом материале заслуживают внимания новые высокочувствительные методы – полимеразной цепной реакции и иммуноферментный анализ.

Исследование крови. В крови больных туберкулезом обычно выраженных изменений не наблюдается. Гипохромная анемия отмечается лишь у больных с распространенным процессом и выраженной интоксикацией или при повторяющихся легочных кровотечениях. Изменения числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы крови происходят главным образом при острых процессах и распаде легочной ткани. Могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз. СОЭ увеличивается при активном туберкулезном процессе.

Биохимические методы позволяют оценить состояние систем гуморальной регуляции и отдельных звеньев обменных процессов, функциональное состояние эндокринных и паренхиматозных органов.

При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, увеличивается в плазме содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок.

Поскольку в последние годы наблюдается тенденция к нарастанию частоты сочетания туберкулеза с сахарным диабетом, у всех больных туберкулезом необходимо определять содержание глюкозы в крови.

Оценка состояния основных систем иммунитета, определение их клеточных структур, а также степени развития специфических иммунологических реакций могут помогать в решении ряда задач в клинике туберкулеза: активность процесса, характер течения заболевания, дифференциальная диагностика. Для оценки иммунного статуса больных используют набор иммунологических методов: тесты оценки состояния Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций с количественной характеристикой и определением функциональной активности иммунокомпетентных клеток, определение сенсибилизированных к соответствующим антигенам Т- и В-лимфоцитов или их продуктов (медиаторов и антител).

Исследование мочи. У больных туберкулезом легких анализ мочи обычно не дает существенной диагностической информации, но иногда выявляет серьезные осложнения основного заболевания (например, амилоидоз почек). При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а также МБТ.

Исследование мочи на МБТ проводят в тех случаях, когда во время исследования осадка в каждом поле зрения выявляется не менее, чем 15 лейкоцитов. Для выявления МБТ в моче проводят многоразовое центрифугирование, наслаивая каждый раз новые порции из осадка мочи на предметное стекло. Мазок окрашивают по методу Циля-Нильсена. При этом обесцвечивания препарата следует проводить в 3 % хлоруглекислом спирте, поскольку в моче часто выявляются кислотоустойчивые сапрофиты (микроорганизмы смегмы), которые в спирте обесцвечиваются. Отсутствие МБТ в гнойной моче не возражает наличие туберкулеза почек. В таких случаях мочу исследуют бактериологически или при помощи молекулярно-генетических методов.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ФГ, рентгенография органов грудной клетки, рентгенотомография, компьютерная томография пораженных участков легких). Среди методов, используемых в диагностике туберкулеза, ведущая роль принадлежит рентгенологическому. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, способностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях выявления и в процессе развития заболевания. При лучевой диагностике необходимо руководствоваться правилом: минимальный комплекс рентгенологических методик должен дать максимум интересующей информации. Такому требованию полностью отвечают возможности классического рентгенологического метода.

Рентгенограммы в прямой и боковой проекции дают важную диагностическую информацию. Рентгенограммы легких в боковых проекциях необходимы для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях и в легких за тенями сердца и диафрагмы.

Послойное рентгенологическое исследование (томография) является одним из основных методов диагностики заболеваний легких, особенно туберкулеза. Высококачественные томограммы дают дополнительную информацию о наличии, характере и локализации очагов, каверн, о состоянии бронхов и крупных легочных сосудов. План томографического исследования составляют после рентгенографии: определяют целесообразность обзорной или прицельной томографии, проекцию, режим снимков, глубину и число слоев.

Разновидностью томографии является зонография – исследуется более толстый слой легочной ткани.

Флюорография широко применяется при массовых обследованиях населения. По сравнению с обычной рентгенографией она позволяет значительно увеличить пропускную способность рентгеновского аппарата, сократить расходы на пленку и ее обработку, облегчить хранение архива рентгенограмм.

Некоторые способы рентгенографии и послойного исследования в настоящее время стали скорее историческими – как этап развития метода. В большей степени это относится к рентгенофункциональным исследованиям (щелевая кимография, электрорентгенокимография, некоторые виды дыхательных функциональных проб), а также к некоторым способам томографии (симультанная, поперечная, с многонаправленным движением). Перечисленные методы не получили широкого признания из-за малой информативности, большой лучевой нагрузки на пациента. Не получили распространения в пульмонологии также электрорентгено- и томография. Появились более информативные (как компьютерная томография) или принципиально новые методы лучевой диагностики – радионуклидный и ультразвуковой.

Рентгеноскопия, сыгравшая большую роль на ранних этапах развития фтизиатрии, не потеряла актуальности. Однако из основного диагностического метода рентгеноскопия превратилась в метод функциональный, поисковый, ориентировочный. Она должна производиться после получения объективной документации рентгенографии. Возможность полипозиционного и многопроекционного исследования у больного, производимого за экраном при непосредственном контакте с врачом, помогает уточнить топографию патологических образований и оценить функцию органов. При рентгеноскопии определяется отношение патологических тканей к костным образованиям грудной стенки, плевральным оболочкам, легочной ткани или органам средостения. Можно выявить небольшое скопление жидкости или воздуха в плевральной полости и уточнить их локализацию.

При обследовании больных туберкулезом в ряде случаев для уточнения диагностики используют рентгеноконтрастные способы исследования: бронхографию, фистулографию, ангиопульмонографию, плеврографию, внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, цистографию.

К принципиально новым видам получения и обработки изображения относится рентгеновская компьютерная томография (КТ). Аппарат работает по принципу сканирования как аксиальный томограф и производит поперечные срезы. В диагностике заболеваний органов дыхания КТ применяется для оценки субплевральных изменений, плевральных поражений. Иногда с помощью КТ можно обнаружить интерстициальные и паренхиматозные диффузные или локальные изменения, не получившие отображения на обычных рентгенограммах.

Принципиально новым методом лучевой диагностики является магнитно- резонансная компьютерная томография (МРТ). Обработка изображения такая же, как и при КТ. Однако изображение получается при воздействии на пациента радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле. Важным достоинством МРТ является возможность получать срезы не только в аксиальной, но и во фронтальной и саггитальной плоскостях. В настоящее время МРТ не имеет преимуществ перед КТ при исследовании системы дыхания.

Функциональное состояние органов дыхания, их вентиляцию и кровенаполнение можно изучать радионуклидными методами.

В рамках лучевой диагностики складывается новое перспективное направление – клиническая радиологическая биохимия. Она позволяет провести лучевое исследование процессов накопления и перемещения веществ в организме человека.