Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Понятие и общая характеристика
Расстройство деятельности ЦНС возникает при воздействии достаточно мощного потока импульсов, способного преодолеть механизмы регуляции и тормозного контроля других отделов ЦНС и вызвать их патологическую активность. Столь мощный поток импульсов продуцируется группой гиперактивных нейронов, образующих генератор патологически усиленного возбуждения (Г. Н. Крыжановский). Генератор - это агрегат гиперактивных взаимодействующих нейронов, продуцирующий неконтролируемый поток импульсов. Интенсивность и характер этого потока не соответствуют поступающему сигналу и определяются только особенностями структурно-функциональной организации генератора. Вследствие того, что нейроны генератора активируют друг друга, генератор способен самоподдерживать свою активность, не нуждаясь в постоянной дополнительной стимуляции извне. Возникая при повреждениях нервной системы, генератор становится эндогенным механизмом развития патологического процесса. Он лежит в основе разнообразных нервных расстройств, относящихся к разным сферам деятельности нервной системы. Поэтому его образование имеет характер практически универсального патогенетического механизма. Оно является типовым патологическим процессом, осуществляющимся на уровне межнейрональных от- ношений. Электрофизиологическим выражением деятельности генератора служат суммарные потенциалы составляющих его нейронов. В качестве примера таких потенциалов можно привести электрическую активность, регистрируемую в области генератора в гигантоклеточном ядре продолговатого мозга (рис. 190) и в эпилептическом очаге в коре головного мозга, который является одним из видов генератора. 20.4.2. Патогенетическое значение ГПУВ Основное патогенетическое значение генератора заключается в том, что он гиперактивирует тот отдел ЦНС, в котором он возник или с которым он непосредственно связан, вследствие чего этот отдел приобретает значение патологической детерминанты (см. разд. 20.5), формирующей патологическую систему (см. разд. 20.6). Поскольку патологические системы лежат в основе соответствующих нервных расстройств (ней-ропатологических синдромов), образование гене- ратора является инициальным звеном этих расстройств, возникающим на уровне межнейро-нальных отношений. Экспериментально это доказывается тем, что, создавая генератор в определенных отделах ЦНС, можно вызвать соответствующие нейропатологические синдромы (например, различные виды болевых и судорожных синдромов, паркинсонический синдром, ряд эмоционально-поведенческих расстройств и др. 20.4.3. Образование и деятельность ГПУВ Генератор может образовываться при действии разнообразных веществ экзогенной или эндогенной природы, вызывающих либо нарушение механизмов тормозного контроля (что влечет за собой растормаживание и гиперактивацию нейронов), либо непосредственную гиперактивацию нейронов. В последнем случае тормозные механизмы сохранены, но они функционально неэффективны и неспособны нормализовать деятельность нейронов. Во всех случаях обязательным условием образования и деятельности генератора является недостаточность торможения составляющих его нейронов. Примером образования генератора при первичном нарушении торможения могут быть генераторы, возникающие при действии столбнячного токсина, стрихнина, пенициллина и других конвульсантов. Примером образования генератора при первичной гиперактивации нейронов могут быть генераторы, возникающие при усиленной и продолжительной синаптической стимуляции, при действии возбуждающих аминокислот (в частности, глютамата), при неглубокой ишемии и постишемической реперфузии ЦНС, при соответствующих изменениях рецеп-торных, мембранных и метаболических процессов. Генератор может возникать также при де-афферентации нейронов после перерезки нервов и спинного мозга, с чем связаны деафферента-ционные болевые синдромы. На ранних стадиях развития генератора, когда тормозные механизмы еще сохранены, а возбудимость нейронов невысокая, генератор активируется достаточно сильными стимулами, поступающими через определенный вход в составляющую его группу нейронов. На поздних стадиях, когда возникает глубокая недостаточность тормозных механизмов и значительно повыша- Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ется возбудимость нейронов, генератор может активироваться различными стимулами из разных источников, а также активироваться спонтанно благодаря деятельности значительно и устойчиво измененных нейронов. Характер деятельности генераторов, образующихся в разных отделах ЦНС и в разных условиях, неодинаков. Он определяется особенностями структурно-функциональной организации генератора. В связи с этим разные генераторы, а также один и тот же генератор на разных стадиях своего развития, продуцируют различные по своему характеру и продолжительности потоки импульсов. С этим связаны особенности вызываемых генератором патологических реакций и протекания приступов при тех или иных патологических синдромах. 20.5. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕТЕРМИНАНТА 20.5.1. Понятие и общая Образование генератора не всегда имеет своим следствием возникновение патологических реакций. При блокаде распространения генерируемого возбуждения механизмами тормозного контроля генератор оказывается функционально изолированным и не вызывает системных патологических эффектов. Патология возникает, если гиперактивируемый под влиянием генератора отдел ЦНС активно влияет на другие образования ЦНС, вовлекает их в патологическую реакцию и объединяет их в новую, патоди-намическую организацию - патологическую систему (Г. Н. Крыжановский). Во многих случаях, в частности на ранних стадиях образования патологической системы и в островозникающих патологических системах, такой гиперактивный отдел ЦНС детерминирует также и характер деятельности индуцированной им патологической системы, он приобретает значение патологической детерминанты. Роль патологической детерминанты может играть любое образование ЦНС (отдел, ядро, нервный центр и пр.). 20.5.2. Патогенетическое значение Патологическая детерминанта является формирующим, ключевым и управляющим звеном патологической системы. Она представляет собой эндогенный механизм дальнейшего развития патологического процесса. Возникновение детерминанты относится к разряду типовых патологических процессов, реализующихся на системном уровне. Поскольку детерминанта определяет характер активности частей системы и их взаимодействие внутри системы, она является выражением принципа внутрисистемных отношений. Примером патологической детерминанты в коре головного мозга является мощный эпилептический очаг, под влиянием которого формируется комплекс из разрозненных, более слабых очагов эпилептической активности (ЭпА) (рис. 191). Такой очаг не только формирует эпилепти- ческий комплекс, представляющий собой патологическую (эпилептическую) систему, но и определяет характер активности других очагов и всего комплекса как единой системы. Если подавить с помощью фармакологических средств или хирургически удалить детерминантный очаг, то комплекс распадается и вместо него вновь возникают отдельные эпилептические очаги. 20.5.3. Возникновение и деятельность патологической детерминанты Детерминанта может объединять структуры ЦНС в патологическую систему и определять характер активности этих структур и системы в целом при условии, если ее влияния способны преодолеть механизмы регуляции подчиняемых ей структур. Такую способность приобретает гиперактивное образование ЦНС, продуцирующее достаточно мощную функциональную посылку. В большинстве случаев гиперактивацию данного образования осуществляет возникший в нем генератор. Ослабление по каким-либо причинам механизмов регуляции тех структур, которые воспринимают влияния детерминанты, способствует реализации этих влияний. Так, в формирование эпилептической системы в виде комплекса эпилептических очагов (см. рис. 191) вовлекаются прежде всего те зоны коры головного мозга, которые были изменены под влиянием малых доз конвульсантов (зоны 2 и 3); зона 4, не подвергавшаяся воздействию конвульсантов, осталась невовлеченной в комплекс. На ранних стадиях развития нервных расстройств патологическая детерминанта активируется специфическими модальными стимулами, т. е. раздражениями, которые адекватны для образования ЦНС, ставшего детерминантой (например, световыми раздражениями, если детерминантой являются образования в системе зрительного анализатора, болевыми - если детерминанта возникла в системе болевой чувствительности и пр.). Эта закономерность распространяется и на расстройства высшей нервной деятельности, на невротические реакции: их детерминанта облегченно активируется при действии тех раздражителей, которые обусловили ее образование (например, те же конфликтные невроти-зирующие ситуации и пр.). Указанные особенности определяют специфику провоцирующих воздействий, вызывающих приступы при соот- ветствующих нервных расстройствах. На поздних стадиях детерминанта может активироваться стимулами различной модальности, в связи с чем приступы могут провоцироваться разными воздействиями. Кроме того, патологическая детерминанта может активироваться спонтанно в связи со спонтанной активацией генератора. Отделы ЦНС, испытывающие длительное влияние патологической детерминанты, с течением времени могут сами становиться детерминантами. Вначале такая вторичная детерминанта зависима от первичной: она исчезает, если ликвидируется первичная детерминанта. В дальнейшем вторичная детерминанта может приобрести самостоятельное патогенетическое значение. Обычно вторичной патологической детерминантой становится следующее звено той же патологической системы. Но ею может быть образование, относящееся к другой физиологической системе; в таком случае из этой физиологической системы формируется новая патологическая система. Иногда вторичная детерминанта оказывается более сильной, чем первичная, и становится ведущей. Установление первичной и вторичной детерминант имеет важное значение для понимания патогенетических особенностей нервных расстройств, их правильной диагностики и патогенетической терапии. Патологическая детерминанта является наиболее резистентной частью патологической системы. При подавлении патологической системы или при ее естественной ликвидации детерми-нантная структура сохраняется еще тогда, когда другие образования системы уже нормализовались и вышли из ее состава («детерминанта умирает последней»). При восстановлении патологической системы под влиянием новых патогенных воздействий раньше других активируется детерминантная структура («детерминанта воскресает первой»), которая способствует восстановлению патологической системы. 20.6. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА 20.6.1. Понятие и общая характеристика Патологическая система - новая патодинами-ческая организация, возникающая в ЦНС в условиях повреждения, деятельность которой имеет биологически отрицательное значение (Г. Н. Крыжановский). Главным биологическим признаком патологической системы является ее ди-задаптивное или прямое патогенное значение для организма. Этот признак существенным образом отличает патологическую систему от физиологической системы, деятельность которой имеет адаптивное значение и направлена на достижение полезного для организма результата. В одних случаях патологическая система возникает в результате гиперактивации и выхода из-под контроля физиологической системы, в других - путем вовлечения поврежденных и неповрежденных образований ЦНС в новую, не существовавшую ранее структурно-функциональную организацию. Возникновение патологической системы представляет собой следующий этап эндогенизации патологического процесса и механизм его дальнейшего развития. Формирование и деятельность патологической системы относятся к разряду типовых патологических процессов, реализующихся на уровне системных отношений. Наглядным примером деятельности патологической системы является патологический че-сательный рефлекс. Он возникает при создании генератора в брахиальном отделе спинального аппарата чесательного рефлекса. В этих условиях данный аппарат становится патологической детерминантой, которая превращает физиологический чесательный рефлекс в патологический. Животное начинает расчесывать задней лапой зону проекции рефлекса на передней конечности. Эти расчесывания возникают спонтанно. С течением времени, по мере развития патологической системы, они становятся все более частыми, продолжительными и ожесточенными и могут завершаться раздиранием тканей. Животное не в состоянии прекратить эти расчесывания, несмотря на их бесполезность и вредящий эффект. Подобного рода неукротимое насильственное поведение наблюдается при многих формах патологии нервной системы у человека. 20.6.2. Структурно-функциональная организация и особенности деятельности патологической системы На рис. 192 представлена принципиальная схема организации патологической системы. Ключевым системоорганизующим и управляющим звеном является патологическая детерми- нанта с ее механизмом гиперактивации в виде генератора (блок Г-Д). Промежуточные (блок П) и центральные эфферентные звенья (блок ЦЭ) развивают деятельность, которая соответствует особенностям активности патологической детерминанты. Если патологическая система имеет выход на периферию, то в ее структуру входит и периферический орган, который становится органом-мишенью (блок ОМ). В этом случае деятельность патологической системы проявляется в виде измененной функции органа - патологического эффекта (блок ПЭф). Если конечным звеном патологической системы являются структуры мозга, то ее эффект выражается в нарушении соответствующих функций мозга. От всех звеньев патологической системы идут обратные отрицательные связи к тем же звеньям и к детерминанте. Однако в отличие от физиологической системы, где подобные связи регулируют деятельность системы, в патологической системе они функционально неэффективны, так как не корригируют (или плохо корригируют) патологическую детерминанту, которая вследствие недостаточности тормозных механизмов выходит из-под контроля. Тормозные механизмы относительно недостаточны и в других отделах патологической системы. Поэтому система в целом практически выходит из-под общего ин-тегративного контроля ЦНС. Наряду с этим, благодаря постоянной активности, положительные связи между частями патологической системы упрочиваются, проведение возбуждения по этим связям облегчается. Вследствие этого с течением времени патологическая система становится все более резистентной к регулирующим влияниям со стороны антисистемы и мозга и в целом к лечебным воздействиям. Она работает по жес-ткопрограммному принципу, реализуя усиленные влияния патологической детерминанты. На ранних стадиях процесса патологическая система вслед за патологической детерминантой активируется модально специфическими для нее раздражителями, на поздних стадиях она может активироваться различными, в том числе случайными, стимулами, а также спонтанно. Поэтому на поздних стадиях приступы, характерные для деятельности данной патологической системы (например, эпилептические припадки, эмоциональные аффекты, приступы боли и пр.), могут провоцироваться различными раздражениями, возникать спонтанно, становясь все бо- лее частыми, продолжительными и интенсивными. В начальной стадии патологическая система зависима от патологической детерминанты, она активируется при возбуждении детерминанты и исчезает при ликвидации детерминанты. На поздних стадиях вследствие упрочения структуры патологической системы последняя менее зависима от первичной детерминанты и может продолжать действовать и после удаления детерминанты. 20.6.3. Патогенетическое значение патологической системы Патологические системы лежат в основе разнообразных нервных расстройств, относящихся к различным сферам деятельности нервной системы, поэтому их образование имеет значение практически универсального патогенетического механизма. Деятельность патологической системы клинически выражается в виде нейропатологического синдрома или симптомов. Каждый синдром имеет свою патологическую систему. Простые, линейные патологические системы проявляются в виде симптомов или мономорфных синдромов. Примером сравнительно простой патологической системы является патологическая система описанного выше патологического чесательного рефлекса. Многозвеньевые, разветвленные патологические системы служат патогенетической ос- новой сложных полиморфных синдромов. Последние могут быть также выражением комплекса различных патологических систем, имеющих общую первичную патологическую детерминанту. В качестве примера таких патологических систем можно привести паркинсонизм, эмоционально-поведенческие расстройства и др. Последовательно реализующаяся патогенетическая триада «генератор - патологическая детерминанта - патологическая система» является эндогенным механизмом возникновения различных нервных расстройств, проявляющихся в виде соответствующих нейропатологических синдромов. Создание генераторов в определенных, патогенетически значимых для нейропатологических синдромов структур ЦНС делает эти структуры гиперактивными, вследствие чего они приобретают значение патологических детерминант. Клиническим проявлением деятельности этих патологических систем служат соответствующие нейропатологические синдромы. Это положение лежит в основе воспроизведения экспериментальных моделей различных нейропатологических синдромов: центральных болей спинального происхождения (генератор в дорзальных рогах спинного мозга); невралгии тройничного нерва (генератор в каудальном ядре тройничного нерва); таламического болевого синдрома (генератор в интраламинарном ядре таламуса); вестибулопа-тии - крыса вертится вокруг продольной оси своего тела (генератор в вестибулярном ядре Дей-терса); фото генной эпилепсии (генератор в системе зрительного анализатора - в латеральном коленчатом теле); патологически удлиненного сна (генератор в сомногенной системе); сложного психоаффективного патологического состояния (генератор в эмоциогенной системе); патологическое пищедобывательное поведение типа насильственной формы поведения (генератор в латеральном гипоталамусе); паркинсонического синдрома (генератор в хвостатых ядрах). Один из важных патогенетических механизмов функционирования патологической системы заключается в том, что она подавляет активность физиологических систем, в том числе и антисистем, и компенсаторные процессы. Этот механизм способствует развитию патологического процесса, особенно при продолжающемся действии этиологического фактора. Он приводит в конечном счете к дезорганизации деятельности ЦНС, весьма значительной на поздних стадиях процесса. Возникновение, развитие и деятельность патологической системы представляют структурно-функциональную сторону патологического процесса на уровне межсистемных отношений. Его основой являются процессы, осуществляющиеся на нейрональном и межнейрональном уровнях. Учет специфики этих процессов, в частности их нейрохимической природы, при каждой форме патологии нервной системы имеет существенное значение для понимания патогенеза данной формы и разработки соответствующей патогенетической терапии. 20.6.4. Ликвидация и восстановление патологической системы В отличие от физиологической системы, которая после достижения запрограммированного биологически полезного (адаптивного) результата ликвидируется как функциональная организация, что обеспечивает возможность образования и деятельности новых функциональных систем, патологическая система может действовать неопределенно долгое время. Это связано с сохранением патологической детерминанты и закреплением положительных связей между частями патологической системы. Ликвидация патологической системы обусловлена ослаблением влияний патологической детерминанты и активацией антисистем. Она может происходить естественным путем при мобилизации эндогенных саногенетических механизмов и при действии фармакологических лечебных средств, подавляющих активность патологической системы, нарушающих синаптические связи между ее частями и активирующих саногенетические механизмы. Ликвидация патологической системы осуществляется по единой закономерности - происходит последовательная нормализация, начинающаяся с тех частей системы, которые испытывают наименьшее влияние со стороны детерминанты. Поэтому редукция патологической системы осуществляется за счет выхода из нее наименее зависимых от патологической детерминанты частей системы (рис. 193). Дольше других сохраняется патологическая детерминанта (рис. 193, Б). При ее исчезновении может остаться локальный, ослабленный генератор, не вызывающий
значимых патологических эффектов. Затем исчезает и генератор. При активации следов от бывшей патологической системы последняя может восстановиться. Этот процесс начинается с реактивации патологической детерминанты, которая способствует восстановлению патологической системы (см. рис. 193, Г-Е). Так происходит рецидив нервных расстройств, в основе которых лежит патологическая система. Редукция патологической системы за счет центральных эфферентных частей (см.рис. 192, блоки ЦЭ и ОМ) при соответствующих лечебных воздействиях ведет к исчезновению клинических симптомов или синдромов, так как в этих условиях она не может проявиться в виде нарушения функций органа-мишени. Однако при этом остаются другие части патологической системы и сохраняется угроза ее восстановления и восстановления всего синдрома, что и происходит при новых патогенных воздействиях. Лечение, направленное на нормализацию лишь эфферентных звеньев и органа-мишени патологической системы, является не патогенетическим, а симптоматическим. Вместе с тем указанная редукция патологической системы может оказаться клинически эффективной, особенно когда предотвращена возможность новых патогенных воздействий. Кроме того, редукция патологической системы ведет к снижению в той или иной мере резистентности оставшейся ее части в связи с уменьшением числа положительных связей, укрепляющих эту систему. Редукция числа звеньев системы способствует ее дестабилизации и ликвидации. Весьма важно также, что уменьшается дезорганизующее влияние патологической системы на другие системы ЦНС. Существенно важным способом ликвидации патологической системы является устранение патологической детерминанты. В этих условиях патологическая система распадается. Такой эффект имеет место на ранних стадиях развития процесса. На поздних же стадиях в связи с возможностью образования вторичных детерминант, а также в связи с закреплением пластическими процессами патологической системы последняя может либо восстанавливаться, либо продолжать существовать и после ликвидации первичной патологической детерминанты. Закрепление патологической системы ведет к хронизации патологического процесса и соответствующих нервных расстройств. Борьба с патологическими системами, особенно со сложными и застарелыми формами, весьма трудна и не всегда эффективна. Она требует комплексной патогенетической терапии, направленной на ликвидацию патологической детерминанты и нормализацию других звеньев патологической системы, на активацию антисистем, усиление общего контроля и других саногенети-ческих механизмов, и должна сочетаться с этиологической терапией для предотвращения действия патогенных факторов, поддерживающих патологические системы. 20.7. НАРУШЕНИЯ ДОМИНАНТНЫХ ОТНОШЕНИЙ 20.7.1. Понятие и общая характеристика доминанты Доминантой, по определению А.А. Ухтомского, является господствующая в данный момент функциональная структура ЦНС - центр, констелляция центров, физиологическая система. Доминирование данной структуры над другими осуществляется путем сопряженного торможения этих структур (рис. 194). Доминантные отношения имеют существенно важное значение для деятельности нервной системы: благодаря торможению других систем действующая в данный момент физиологическая система не испытывает помех в виде влияний со стороны других систем, что обеспечивает достижение запрограммированного результата в необходимой мере, без искажений. Нарушения доминантных отноше- ний могут иметь место при различных формах патологии нервной системы, они представляют собой типовой патологический процесс, осуществляющийся на уровне системных отношений. 20.7.2. Виды нарушений доминантных отношений и их патогенетическое значение Нарушение доминантных отношений выражается либо в виде их недостаточности, либо в виде их чрезмерного усиления. И в том и в другом случае возникает патология. При недостаточности доминантных отношений деятельность активной в данный момент системы нарушается влияниями на нее со стороны других систем. В этих условиях результат деятельности данной системы не соответствует тому, который должен быть достигнут. При глубоком нарушении доминантных отношений такой результат вообще не может быть достигнут. При чрезмерном усилении доминантных отношений патология заключается в том, что физиологические системы и другие структуры ЦНС испытывают неадекватно сильное торможение, сопряженное с деятельностью доминирующей системы. Гиперактивная патологическая система приобретает значение патологической доминанты: она вызывает угнетение физиологических систем и в связи с этим дезорганизацию деятельности ЦНС. В норме физиологическая доминанта и детерминанта представляют собой рабочие принципы деятельности нервной системы. Доминанта благодаря сопряженному торможению других систем обеспечивает возможность нормальной деятельности активной в данный момент системы, детерминанта же определяет особенности деятельности этой системы. Доминанта является принципом и механизмом межсистемных отношений, детерминанта - принципом и механизмом внутрисистемных отношений. Структура, играющая роль детерминанты в отношении частей данной системы, т. е. активирующая части системы и определяющая характер их активности, в то же время может играть роль доминанты по отношению к структурам другой системы, подавляя их активность (см. рис. 194). Сочетан-ное осуществление принципов доминанты и детерминанты является необходимым условием деятельности физиологической системы и дости- жения ею необходимого результата. Нарушение этого сочетанного осуществления указанных принципов представляет собой патологию и один из эндогенных механизмов развития нервных расстройств. 20.8. БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ 20.8.1. Понятие и общая характеристика Расстройства функции возникают не только вследствие повреждения субстрата ее осуществления - молекулярных и клеточных процессов, но и в результате нарушения регуляции этих процессов. Если нарушение регуляции играет главную патогенетическую роль, возникающие расстройства функции имеют характер дизрегу-ляционной патологии, или болезней регуляции. В тех случаях, когда дизрегуляционная патология связана с нарушением нервной регуляции, возникают болезни нервной регуляции (Г. Н. Крыжановский). При болезнях регуляции, и в частности при болезнях нервной регуляции, инициальным звеном развития патологического процесса являются изменения в аппарате регуляции деятельности органа, который становится мишенью патологических влияний со стороны измененного аппарата регуляции. В некоторых случаях инициальным патогенетическим звеном болезней регуляции может быть первичное повреждение органа-мишени, однако возникающие при этом изменения регуляции становятся столь значительными, что дизрегуляция приобретает ведущее значение и является главным патогенетическим синдромом. Патологически измененная регуляция деятельности органа представляет собой эндогенный патогенный фактор, который обусловливает развитие вторичных или дальнейших изменений в органе-мишени. Нарушения нервной регуляции могут быть обусловлены изменениями как в центральных, так и в периферических звеньях аппарата регуляции. В обоих случаях эти звенья становятся патологическими детерминантами, обусловливающими возникновение патологических систем, периферической эфферентной частью которых является орган-мишень. Клиническим выражением деятельности этих ПС являются соответ- ствующие синдромы. В том случае, если органами-мишенями служат внутренние органы, возникает нейровисцеральная патология. Если патологической детерминантой становятся вегетативные центры, возникающие синдромы представляют собой центрогенную вегетативную патологию. 20.8.2. Примеры болезней нервной регуляции Болезни нервной регуляции составляют обширный класс разнообразных расстройств. К ним относятся нейрогенные формы сердечных аритмий и гипертонии, вегетативные диэнцефальные пароксизмы, нейрогенные дискинезии внутренних полостных органов (желудок, кишечник, желчный пузырь, фаллопиевые трубы, матка и пр.), некоторые формы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы, диабета, глаукомы, различного рода вегетативные кризы, так называемые пароксизмальные состояния и пр. На рис. 195 представлена вызванная в эксперименте центрогенная форма нарушения сердечного ритма. Те формы патологии, которые в обиходе не- редко обозначаются как «неврозы внутренних органов» (например, «кардиальный невроз», «невроз желудка» и пр.), представляют собой болезни нервной регуляции. Они относятся к невротическим расстройствам с определенными патологическими системами, органами-мишенями которых являются соответствующие висцеральные органы. Почему тот или иной орган становится эффектором, зависит от патогенетической структуры патологической системы, от того, в каком направлении пойдет ее развитие, какие нервные образования станут ее эфферентными звеньями. Вовлечение того или иного образования в структуру патологической системы зависит от того, будут ли преодолены механизмы регуляции этого образования влияниями детерминанты. Важное значение имеют также собственные механизмы регуляции органа-мишени. Так, в обычных условиях при экспериментальных сердечных аритмиях, вызываемых созданием генератора в определенных отделах ЦНС, нарушения ритма сердца начинают проявляться лишь при достаточно длительном действии генератора. Если же предварительно вызвать изменения реактивности сердца или даже его незначительное повреждение, которое само по себе не проявляется, то в этих условиях при образовании и деятельности генератора аритмии возникают быстро, при этом их характер может зависеть от особенностей повреждения сердца. Болезни регуляции, в том числе и болезни нервной регуляции, врач обычно относит к так называемой функциональной патологии, говоря, что органических изменений нет. Такое заключение не отражает сущности процесса. При болезнях регуляции соответствующие структурные изменения возникают прежде всего в аппарате регуляции. В органе-мишени выраженные структурные изменения могут проявляться на более поздних стадиях процесса. Но и на ранних стадиях в органе, например в сердце, могут существовать скрытые изменения, которые выявляются при патогенных влияниях из измененного аппарата нервной регуляции. 20.8.3. Принципы печения болезней нервной регуляции Лечение, направленное лишь на нормализацию измененной функции внутреннего органа, является не патогенетическим, а симптоматическим. Его результат обычно непродолжителен, и Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ при отмене поддерживающей терапии может возникнуть рецидив, поскольку существуют основные части патологической системы, которые в условиях отмены лечения или при новых патогенных воздействиях становятся более активными и приобретают новый выход на орган-мишень. Патогенетическое лечение должно заключаться в ликвидации патологической системы, в нормализации измененного аппарата нервной регуляции. Весьма важно применение комплексной патогенетической терапии в виде сочетан-ного воздействия на измененный аппарат регуляции, другие части патологической системы и на орган-мишень. Этиологическая терапия должна заключаться в устранении факторов, возникающих и поддерживающих расстройства нервной регуляции. 20.9. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ 20.9.1. Понятие и общая характеристика Боль представляет собой сложное психоэмоциональное неприятное ощущение, реализующееся специальной системой болевой чувствительности и высшими отделами мозга. Она сигнализирует о воздействиях, вызывающих повреждение ткани, или об уже существующих повреждениях, возникших вследствие действия экзогенных факторов или развития патологических процессов. Систему восприятия и передачи болевого сигнала называют также ноцицептивной системой*. По характеру эффектов, возникающих при действии алгогенных факторов, различают физиологическую и патологическую боль. Физиологическая боль имеет значение адаптивного защитного механизма. Она сигнализирует о действиях повреждающих агентов, об уже возникших повреждениях и о развитии патологических процессов в тканях. Физиологическая боль активирует защитные тканевые процессы и поведенческие реакции, направленные на устранение действия алгогенного фактора и последствий этого действия. Люди с врожденной или приобретенной (на- " От латинского посеге - повреждать и сереге - воспринимать. Соответствующая терминология (ноцицептивное воздействие, ноцицепторы и др.) введена Шеррингтоном. пример, при травмах, инфекционных поражениях) патологией ноцицептивной системы, лишенные болевой чувствительности, не замечают повреждений, что может привести к тяжелым последствиям. Патологическая боль имеет дизадаптивное и патогенное значение. Она вызывает расстройства функций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения и обусловливает развитие структурно-функциональных изменений и повреждение внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой системы и системы микроциркуляции. Различные виды патологической боли проявляются в качестве характерных для нее синдромов и симптомов, которые отсутствуют при физиологической боли. Сюда относятся каузалгия, гиперпатия, первичная и вторичная гипералге-зия, аллодиния, расширение и появление новых алгогенных рецептивных зон, персистирующая боль, спонтанные приступы боли, сохранение боли после прекращения действия провоцирующего раздражителя и другие феномены. Патологическая боль осуществляется той же ноцицептивной системой, но измененной в условиях патологии и представляет собой выражение нарушения меры процессов, реализующих физиологическую боль, превращение последней из защитного в патологический механизм. Патологическая боль обусловливает развитие структурно-функциональных изменений и повреждений во внутренних органах, в частности в сердечно-сосудистой системе, дистрофию тканей, нарушение вегетативных реакций, изменения деятельности нервной, эндокринной и иммунной систем, психоэмоциональной сферы и поведения. Чрезвычайная боль может вызвать тяжелый шок, неукротимая хроническая боль может быть причиной инвалидизации. Патологическая боль становится эндогенным патогенным фактором развития новых патологических процессов и приобретает значение самостоятельного нейропатологического синдрома или даже болезни. Патологическая боль плохо корригируется, и борьба с ней весьма затруднительна. Если патологическая боль возникает вторично (при тяжелых соматических болезнях, при злокачественных образованиях и др.), то нередко, доставляя мучительные страдания больному, она заслоняет собой основную болезнь и становится главным объектом лечебных вмешательств, имеющих целью уменьшить страдания больного. 20.9.2. Патологическая боль периферического происхождения Этот вид патологической боли возникает при хроническом раздражении рецепторов боли (но-цицепторов), при повреждении ноцицептивных волокон, спинномозговых ганглиев и задних корешков. Указанные структуры становятся источником интенсивной и нередко постоянной ноцицептивной стимуляции. Ноцицепторы могут усиленно и длительно активироваться при хронических воспалительных процессах (например, при артритах), при действии продуктов распада тканей (например, при опухолях) и др. Хронически повреждаемые (например, при сдавливании рубцами, разросшейся костной тканью и пр.) и регенерирующие чувствительные нервы, дегенеративно измененные (при действии различных вредностей, при эндокринопатиях), и демиелинизированные волокна весьма чувствительны к различным гуморальным воздействиям, даже к тем, на которые они не реагируют в нормальных условиях (например, к действию адреналина, ионов К+ и др.). Участки таких волокон становятся эктопическим источником постоянной и значительной ноцицептивной стимуляции. Особую роль подобного источника играет неврома - образование из хаотически разросшихся нервных волокон, которое возникает при их неупорядоченном и затрудненном росте. Эти окончания весьма чувствительны к различным механическим, температурным, химическим и эндогенным воздействиям (например, к катехола-минам). Поэтому приступы боли при невромах, а также при повреждениях нервов могут быть спровоцированы разными факторами и изменениями состояния организма (например, при эмоциональном стрессе, при действии адреналина). Ноцицептивная стимуляция с периферии может вызвать приступ боли в том случае, если она преодолевает так называемый «воротный контроль» в задних рогах (Мелзак, Уолл), состоящий из аппарата тормозных нейронов же-латинозной субстанции, который регулирует поток входящей в задние рога и восходящей ноцицептивной стимуляции. Такой эффект может иметь место при интенсивной стимуляции либо при недостаточности тормозных механизмов «воротного контроля». 20.9.3. Патологическая боль центрального происхождения Этот вид патологической боли связан с гиперактивацией ноцицептивных нейронов на спи-нальном и супраспинальном уровнях. Такие нейроны образуют агрегаты, которые представляют собой генераторы патологически усиленного возбуждения. Согласно теории генераторных, детер-минантных и системных механизмов патологической боли (Г.Н. Крыжановский) генератор является основным и универсальным центральным патогенетическим механизмом патологической боли. Он может образовываться в различных центральных отделах системы болевой чувствительности, обусловливая возникновение соответствующих болевых синдромов. При образовании генератора в задних рогах спинного мозга возникает центральный болевой синдром спи-нального происхождения (рис. 196, А, 1), при образовании в ядрах тройничного нерва - триге-минальная невралгия (рис. 196, А, 2), в ядрах таламуса - таламический болевой синдром (рис. 196, А, 3). Клиническая картина центральных болевых синдромов и характер их протекания зависят от структурно-функциональных особенностей тех отделов ноцицептивной системы, в которых возник генератор, и от особенностей деятельности генератора. На ранних этапах патологического процесса приступ боли, обусловленный активацией генератора, провоцируется ноцицептивяыми стимулами с определенного, непосредственно связанного с генератором рецептивного поля; на поздних стадиях приступ провоцируется стимулами различной интенсивности и разной модальности, с разных рецепторных полей, а также может возникать спонтанно. Особенность приступа боли (пароксизмальный, непрерывный, кратковременный, продолжительный и пр.) зависит от особенностей функционирования генератора и индуцируемой им патологической системы. Характер же самой боли (тупая, острая, локализованная, диффузная и др.) определяется тем, какие образования ноцицептивной системы, реализующие соответствующие виды болевой чувствительности, стали частями патологической алги-ческой системы, лежащей в основе данного болевого синдрома. Генератор в центральном аппарате ноцицептивной системы формируется под влиянием раз-Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ При образовании генератора в дорзальных рогах люмбальных сегментов (L^-L.) слева (А, I) возникает центральный болевой синдром спинального происхождения: во время приступа боли крыса взвизгивает (фонограмма - верхняя кривая, В, 1) и усиленно вылизывает и даже выкусывает зону проекции боли на левом бедре (заштрихована, В, Л, которая лишается шерсти и эрозируется. При образовании генератора в каудальном ядре тройничного нерва (А, 2) возникает невралгия тройничного нерва: во время приступа боли крыса взвизгивает и вычесывает зону проекции боли на мордочке (заштрихована, В, 2). При образовании генератора в интрамедиальном ядре таламуса (А, 3) возникает таламический болевой синдром с мигрирующими по телу зонами проекции боли (В, 3) личных факторов. Он может возникать в дорзальных рогах при длительной ноцицептивной стимуляции с периферии. В этих условиях боль первоначально периферического происхождения приобретает центральный компонент и становится болевым синдромом спинального происхождения. Такая ситуация имеет место при каузалгии, невромах и повреждениях афферентных нервов, при невралгиях и пр. Генератор в центральном ноцицептивном аппарате может возникнуть также при деафферен-тации, в связи с повышением чувствительности деафферентированных ноцицептивных нейронов и нарушением тормозного контроля. Деаффе- Глава 20 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ рентационные болевые синдромы могут появляться после ампутации конечностей, перерезки нервов и задних корешков, после перерыва или перерезки спинного мозга. При этом больной может ощущать боль в лишенной чувствительности или в несуществующей части тела (например, в несуществующей конечности, в частях тела ниже перерезки спинного мозга). Такого типа патологическая боль получила название фантомной (от фантом - призрак). Она обусловлена деятельностью центрального генератора, активность которого уже не зависит от ноцицептивной стимуляции с периферии. Генератор в центральных отделах ноцицептивной системы может возникать при инфекционных повреждениях этих отделов (герпетические и сифилитические повреждения, при травмах, токсических воздействиях). В эксперименте такие генераторы и соответствующие болевые синдромы воспроизводятся путем введения в соответствующие отделы ноцицептивной системы веществ, либо вызывающих нарушение тормозных механизмов (столбнячный токсин, пенициллин), либо непосредственно активирующих ноцицептивные нейроны (ионы К* и пр.). В центральном аппарате ноцицептивной системы могут образовываться вторичные генераторы. Так, после образования генератора в задних рогах спинного мозга через определенное время может возникнуть вторичный генератор в таламусе. Нередко при локализации первичного генератора в спинном мозге, с целью предотвращения поступления из него импульсации в головной мозг, производят частичную (перерыв восходящих трактов), а в тяжелых случаях даже полную перерезку спинного мозга. Эта операция, однако, не всегда дает эффект либо вызывает лишь кратковременное облегчение страданий больного вследствие восстановления патологической алгической системы. 20.9.4. Патологическая алгическая система Возникший в афферентном входе (дорзальные рога спинного мозга или каудальное ядро тройничного нерва) генератор сам по себе неспособен вызвать патологическую боль. Локальный генератор в спинном мозге может обусловить региональные изменения: облегчение флексорного рефлекса, изменение активности мотонейронов и др.
Патологическая боль как страдание и как синдром возникает, если в процесс вовлекаются и другие отделы системы болевой чувствительности, в частности структуры головного мозга, ответственные за проявления чувства боли, ее перцепцию и эмоциональную окраску. Участие этих структур в патологической боли заключается не просто в их ответах на поступающие ноцицептивные сигналы, как при физиологической боли. Отдел системы болевой чувствительности, в котором возник генератор, становится гиперактивным и приобретает способность изменять функциональное состояние нейронов других уровней. Из первично и вторично измененных образований системы болевой чувствительности формируется и закрепляется пластическими процессами новая патологическая интеграция - патологическая алгическая система (ПАС). Тот отдел системы болевой чувствительности, под влиянием которого образуется ПАС, играет роль первичной детерминанты ПАС. Если ПАС оказывается несформированной, если в нее не входят высшие отделы системы болевой чувствительности - таламус и кора головного мозга, - болевой синдром поведенчески не проявляется. Такая ситуация может иметь место в том случае, если ноцицептивные нейроны в дорзальном роге недостаточно активны и не образуют генератора либо если высшие отделы системы болевой чувствительности обладают эффективным тормозным контролем. В обоих случаях роль контролирующего механизма, препятствующего формированию и деятельности ПАС, играет антиноцицептивная система. В табл. 80 представлены уровни и образования системы болевой чувствительности, входящие в ПАС, которая возникает вследствие усиленной ноцицептивной стимуляции с периферии. Эти образования составляют основной ствол ПАС, от них идут связи к различным отделам ЦНС, вовлечение которых в патологический процесс вызывает дополнительные синдромы. К последним относятся вегетативные нарушения, изменения сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции, дизрегуляция функций внутренних органов, эндокринной и иммунной системы, психоэмоциональные расстройства и др. Различные виды патологической боли (острая, жгучая, палящая, грызущая, раздирающая, дергающая и др.) свидетельствуют о преимущественном вовлечении в процесс соответствующих образований (подсистем) болевой чувствительности. Остро возникающая, локализованная боль характерна для вовлечения в процесс системы эпикритической чувствительности, диффузная боль - для системы протопатической чувствительности. Течение болевого синдрома и характер приступов боли зависят от особенностей активации и деятельности ПАС. Важную роль в этом процессе играют особенности активации генератора, с которым связана активность ПАС. При значительном нарушении тормозных механизмов и повышенной возбудимости нейронов происходит их гиперсинхронизация и генератор разряжается быстронарастающим потоком импульсов. Если этот поток вызывает столь же быструю и усиленную активацию ПАС, то приступ боли имеет пароксизмальный характер. Если генератор развивает свою активность медленно и так же медленно активируется ПАС, то интенсивность боли при приступе медленно нарастает; при тонической активности генератора и ПАС боль постоянная. Прямые и обратные положительные связи обеспечивают стабильную многоуровневую орга- Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ низацию ПАС, позволяющую развивать устойчивую самоподдерживающуюся активность. В этих условиях провоцирующие воздействия играют триггерную роль - активировавшись под их влиянием, ПАС сама способна самостоятельно развивать свою активность; по этой же причине приступ боли может спонтанно усиливаться вследствие возрастающей активности ПАС. Прямые и обратные положительные связи в ПАС, будучи постоянно активными, с течением времени закрепляются пластическими процессами и таким образом упрочиваются. Вследствие этого ПАС стабилизируется и становится устойчивой к контролирующим влияниям со стороны антиноцицептивной системы и общего интегра-тивного контроля мозга, кроме того, ПАС приобретает резистентность к ингибирующим и дестабилизирующим лечебным воздействиям. 20.9.5. Антиноцицептивная система Ноцицептивная система имеет свой функциональный антипод - антиноцицептивную систему, которая контролирует деятельность структур ноцицептивной системы. Антиноцицептивная система состоит из разнообразных нервных образований, относящихся к разным отделам и уровням организации ЦНС, начиная с афферентного входа в спинном мозге и кончая корой головного мозга. Каждое релейное переключение в ноцицептивной системе имеет свой аппарат контроля за активностью составляющих его ноцицептивных нейронов. Регулирующая деятельность антиноцицептивной системы осуществляется различными специализированными нейрофизиологическими и нейрохимическими механизмами. Ноцицептивная и антиноцицептивная системы составляют общую систему болевой чувствительности, определяющую характер ноцицептивной сигнализации, меру ее восприятия и реакцию на нее. Антиноцицептивная система играет существенную роль в механизмах предупреждения и ликвидации патологической боли. Включаясь в реакцию при ноцицептивных раздражениях, она ослабляет восходящий поток ноцицептивной стимуляции и интенсивность болевого ощущения, благодаря чему боль остается под контролем и не приобретает патологического характера. При нарушении же деятельности антиноцицептивной системы ноцицептивные раздражения даже небольшой интенсивности вызывают чрезмерную боль. Такой эффект имеет место, например, при врожденной или приобретенной недостаточности антиноцицептивных механизмов спинного мозга, в частности при недостаточности «воротного контроля», при нарушениях проведения возбуждения по толстым волокнам, активирующим этот контроль, при травмах, инфекционных поражениях ЦНС и пр. Известно, что при выпадении локализованной эпикритической болевой чувствительности может чрезвычайно усилиться диффузная протопатическая боль. В случаях недостаточности антиноцицептивной системы необходима ее дополнительная и специальная активация. Последняя осуществляется различными способами. Эффективна прямая электростимуляция антиноцицептивных структур мозга, которая может вызвать подавление даже тяжелой патологической боли (рис. 197). Многие аналгетики, в частности опиоид-ные, оказывают свой эффект не только путем прямого подавляющего воздействия на ноцицеп-тивные нейроны и блокады синаптической передачи возбуждения, но и через активацию структур антиноцицептивной системы. Через активацию антиноцицептивной системы действуют и немедикаментозные средства подавления боли (например, акупунктура). Электростимуляция толстых волокон, активирующая «воротный контроль» и другие механизмы антиноцицептивной системы, используется в клинике для подавления многих видов болей, особенно периферического происхождения. Вместе с тем гиперактивация антиноцицептивной системы может обусловить неадекватную гипоалгезию и даже глубокое подавление болевой чувствительности. Такие эффекты возникают при формировании генератора в структурах антиноцицептивной системы. Истерические выпадения болевой чувствительности, аналгезия, возникающая при тяжелом стрессе и некоторых психозах, связаны также с усиленной активностью антиноцицептивной системы. 20.9.6. Нейрохимические механизмы боли Функциональные нейрофизиологические механизмы деятельности системы болевой чувствительности реализуются нейрохимическими процессами на различных уровнях ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Периферические ноцицепторы активируются под влиянием многих эндогенных биологически активных веществ - гистамина, субстанции Р, кининов, простагландинов и др. Важную роль в проведении возбуждения в первичных ноцицеп-тивных нейронах играет субстанция Р. Ее рассматривают как медиатор боли. Капсаицин (вещество, содержащееся в красном перце) вызывает нарушение синтеза субстанции Р; введение капсаицина интратекально в область спинного мозга вызывает длительную аналгезию; с действием капсаицина может быть связан обезболивающий эффект перцового пластыря. В вышележащих уровнях ноцицептивной системы также имеется субстанция Р, однако проведение в них возбуждения осуществляется в основном теми нейромедиаторами, которые присущи нейронам этих уровней. В процессах проведения возбуждения в разных отделах ноцицептивной системы принимают участие различные нейро- пептиды, которые, как и в других отделах ЦНС, играют роль нейромодуляторов. Нейрохимические механизмы деятельности антиноцицептивной системы реализуются эндогенными нейропептидами и так называемыми классическими нейромедиаторами. Аналгезия вызывается, как правило, сочетанным или последовательным действием нескольких передатчиков. Весьма распространенными и эффективными эндогенными аналгетиками являются опиоидные нейропептиды (энкефалины, эндорфин). Они угнетающе действуют на передаточные нейроны и активирующе - на нейроны антиноцицептивной системы, стимулируют систему диффузного ноцицептивного тормозного контроля (ДНТК), изменяют активность нейронов высших отделов мозга, воспринимающих ноцицептивную стимуляцию и участвующих в формировании болевого ощущения; их эффекты реализуются также через действие серотонина, норадреналина и других нейромедиаторов. Аналгезию вызывают также и другие нейропептиды (нейротензин, холе-цистокинин, бомбезин, ангиотензин, вазопрес-син и др.). Субстанция Р также может вызывать аналгезию и подавление даже патологической боли при ее действии на антиноцицептивные структуры, например на дорзальное ядро шва. Фрагменты субстанции Р (Р]4 и Р4]1) могут вызвать противоположные эффекты - усилить гипералгезию или алгезию. Конечный эффект вещества Р зависит от того, какой его фрагмент и на какие структуры системы болевой чувствительности он действует. Поскольку нейропептиды, как модуляторы активности нейронов, способны усиливать и ослаблять различные нейро-нальные реакции (полифункциональное действие нейропептидов), они могут активировать структуры как ноцицептивной, так и антиноцицептивной систем. Из классических нейромедиаторов важную роль в осуществлении аналгетических эффектов играют серотонин, норадреналин, допамин, ГАМК. Серотонин является медиатором антиноцицептивной системы на спинальном уровне. Вместе с тем одна из частей серотонинергичес-кой системы принимает участие в деятельности ноцицептивной системы, она расширяет поля ноцицептивной чувствительности. Норадреналин также является медиатором нисходящей антиноцицептивной системы, он Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ подавляет активность ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга и ядер тройничного нерва. Кроме того, норадреналин подавляет болевые механизмы и на супраспинальном уровне. Его аналгезирующее действие связано с активацией а-адренорецепторов, а также с вовлечением серотонинергической системы. Поэтому активатор центральных а-адренорецепторов кло-фелин вызывает выраженный аналгетический эффект. ГАМК принимает участие в подавлении активности ноцицептивных нейронов и боли на спинальном уровне. Нарушение ГАМКергичес-ких тормозных процессов (например, путем воздействия на задние рога столбнячного токсина, пенициллина и др.) вызывает образование в них генератора и тяжелый болевой синдром спиналь-ного происхождения. Вместе с тем ГАМК может тормозить нейроны антиноцицептивных структур среднего и продолговатого мозга и таким образом ослаблять механизмы обезболивания, осуществляющиеся на этом уровне. Эндогенные энкефалины способны ослабить ГАМКергическое торможение указанных нейронов и тем самым усилить нисходящие антиноцицептивные влияния, с чем связан один из механизмов аналге-зии эндогенными опиоидами.
|