Обезболивание родов.

Meтоды обезболивания родов:

- Психопрофилактическая подготовка к родам.

- Медикаментозное обезболивание.

- Немедикаментозные методы обезболивания.

Механизм возникновения боли в родах обусловлен.

1)раздражением нервных окончаний в тканях родовых путей при сокращении миометрия, растяжении тканей шейки матки, связочного аппарата, мышц тазовою дна. прижатии головкой плода мягких тканей к костям таза. 2)ощущения физической боли усиливаются из-за чувства страха, негативного отношения женщины к родам при нежелательной беременности, при неуравновешенной лабильной нервной системе. Страх перед родами может быть вызван ожиданием неизбежной сильной физической боли беспокойством за здоровье ребенка, прошлым отрицательным собственным опытом или рассказами знакомых.

Таким образом, составляющими компонентами боли являются физиологические процессы, обусловленные механизмом родов, и субъективное отношение женщины к родам Исходя из этого разработаны методы обезболивания родов, направленные на. 1) уменьшение восприятия болевых ощущений с помощью медикаментов

2) повышение порога болевой чувствительности путем воздействия на нервную систему

Система психопрофилактической подготовки беременных к родам включает устранение страха родовой боли, грамотное отношение к болевым ощущениям, знания о течении родового акта и осознанное отношение к происходящему, обучение правильному поведению в родах.

Условиями эффективной психопрофишктической подготовки к родам являются:

- доверительное отношение беременной к врачу, в свою очередь врач должен владеть основами психотерапии,

- санитарная грамотность пациенток,

- групповые и индивидуальные беседы с беременными,

- семейные роды, т.е. роды в присутствии близкого человека, что предусматривает его специальную подготовку,

- продолжение проведения психопрофилактической подготовки в палате патологии, предродовой, родильном зале.

Медикаментозное обезболивание родов. Необходимо учитывать, что аналгетики, седативные, снотворные средства проникают через плаценту и оказывают неблагоприятное влияние на плод. Поэтому необходимы показания для медикаментозного обезболивания, строгий выбор препарата, его доза и время введения препарата в течение родового акта. Нецелесообразно вводить аналгетики в начале периода раскрытия до 3-4 см (в латентную фазу), так как возможно блокирование родовой деятельности Нежелательно вводить обезболивающие препараты в конце первого периода родов, так как в связи с особенностями метаболизма в печени плода и новорожденного может значительно возрастать срок и глубина действия препаратов с наркотическим эффектом. У новорожденного возникает депрессия дыхания, угнетаются рефлексы. Чем более незрелый плод, тем более выражена депрессия у плода и новорожденного. Для

медикаментозного обезболивания родов используют:

- ингаляционные анестетики (закись азота),

- барбитураты (тиопентал-натрий),

- транквилизаторы (диазепам, сибазон, седуксен, реланиум),

- наркотические и ненаркотические аналгетики,

- седативные и антигистаминные препараты,

- нейролептики (дроперидол),

- спазмолитики,

- препараты для местной и регионарной анестезии (новокаин, лидокаин).

Из ингаляционных анестетиков широко используется смесь закиси азота с кислородом (1: 1), может вводиться в течение нескольких часов.

Тиопентал-натрий применяют в качестве снотворного и наркотического средства. Быстро проникает через плацентарный барьер. Оказывает

гипотензивное действие, применяется для быстрого седативного и противосудорожного эффекта при гестозах.

Диазепам транквилизатор, не имеет обезболивающего дейсвия. поэтому его пазначают в комбинации с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Обладает противосудорожным эффектом, оказывает терапевтический эффект при навязчивых состояниях и фобиях, снимает чувство страха, тревоги, аффективной напряженности.

Промедол из наркотических аналгетиков наиболее безопасный для матери и плода. Оказывает сильное аналгезирующее и снотворное действие. уменьшает восприятие болевых импульсов центральной нервной системой,

Баралгин- ненаркотический анальгетик, содержит аналгин и два ингредиента со спазмолитическим и ганглиоблокаторным действием, вводят внутривенно. Аналгин для потенцирования эффекта используется и сочетании с промедолом, антигистаминными, спазмолитическими препаратами.

Пиполфен, димедрол- антигистаминные препараты с седативным действием. Пиполфен обладает сильным седативным эффектом, усиливает действие наркотических, снотворных, аналгезирующих, местноанестезирующих средств.

Дроперидол- нейролептик, уменьшает реакции на внешние стимулы, ослабляет психомоторное возбуждение, подавляет чувство cтpaxa Нейролептики усиливают действие снотворных и седативных среде ib. потенцируют действие наркотиков, аналгетиков. Дроперидол применяется для купирования гипертонических кризов.

Но-шпа, папаверин- миотропные спазмолитики, понижают тонус и сократительную деятельность гладкой мускулатуры, оказывают сосудорасширяющий эффект.

Калипсол, собревин оказывают быстрый и непродолжительный общий анестезирующий эффект. Вводят внутривенно, используются для кратковременного наркоза при выполнении малых акушерских операций в течение 10-15 мин (наложение акушерских щипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа с контрольным обследованием полости матки, ушивание глубоких разрывов мягких тканей).

Для местной и регионарной анестезии используются новокаин, лидокаин. Местное обезболивание применят в раннем послеродовом периоде при наложении швов на промежности при травмах или после операции рассечения промежности. Новокаиновая блокада срамного нерва (пулендальная анестезия) применяется во втором периоде родов при преждевременных родах для уменьшения сопротивления со стороны мышц промежности. Парацервикальная блокада используется в первом периоде родов. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при оперативном родоразрешении.

Акушерский наркоз (или сон-отдых) дается роженице путем введения медикаментозных средств для для препоставления ей сна в течение 2-3 часов Показаниями для акушерского наркоза являются утомление роженицы и

слабая родовая деятельность, дискоординация родовой деятельности. Цел, акушерского наркоза снятие эмоционального перенапряжения и утомления роженицы. После отдыха в течение 2-3 часов восстанавливается нормальная родовая деятельность. Противопоказаниями для акушерского наркоза являются длительный безводный промежуток, гипоксия плода, так как возрастает продолжительность родов и безводного промежутка, риск восходящей инфекции. Для акушерского наркоза проводят премедикацию промедолом и димедролом, затем вводят седативные и аналгезирующие средства - седуксен, дроперидол, натрия оксибутират.

К немедикаментозным методам обезболивания относятся:

- рефлексотерапия (лазеро-, иглотерапия),

- электроаналгезия.

- гипноз,

- музыкотерапия.

В родильном зале проводят первичный туалет и оценку новорожденного, при необходимости оказывают ему экстренную помощь При оценке новорожденного необходимо учитывать его анатомо-физиологические особенности. У здорового новорожденного преобладает тонус сгибателей, верхние и нижние конечности согнуты и приведены к туловищу, пальцы рук сжаты в кулачки, стопы находятся в умеренном тыльном сгибании. Изменения позы и поведения ребенка свидетельствуют о внутриутробных и родовых повреждениях. Вследствие незаконченного развития ЦНС у новорожденных вызваются рефлексы, не свойственные взрослым- хватательный, поисковый и другие рефлексы.

ЧСС у новорожденного в норме составляет 120-130 уд/мин, на раздражители ребенок реагирует тахикардией до 160-180 уд'мин Брадикардия является неблагоприятным клиническим признаком. При нарушении гемодинамики и развитии гипоксии в большей степени страдает головной мозг, изменения содержания кислорода в крови влияет на мозговое кровообращение новорожденного.

При рождении у ребенка происходит переход от плацентарного газообмена к легочному. Первые 15-30 мин жизни являются острой фазой адаптации, когда происходит аэрация легких, перестраивается легочное кровообращение, устанавливается контроль за легочным дыханием. С первым криком ребенка легочный кровоток увеличивается в 5-10 раз. Закрывается артериальный (боталлов) проток и овальное окно, которые перестают функционировать в течение первых 10-15 часов. На внешнее дыхание влияет состояние дыхательного центра ребенка. Все седативные, наркотические, аналгезирующие средства могут реализовать свой эффект, воздействуя на мозг матери, а значит способны проникать через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Метаболизм этих препаратов осуществляется через печень, незрелая печень плода и новорожденного не способна эффективно их обезвреживать, значш препараты оказывают эффект более длительное время, в том числе и на дыхательный центр. Газообмен новорожденного зависит от степени его

зрелости. Физиологическая зрелость легких опредетяется содержанием i, легких сурфаккипа- факшра препя! С1вующего спонтанному спадению альвеол. Респираюрная i шюксия у новорожденных сопровождаекя (ь отличие сп взрослых) i иповентиляцией, нарушением ритма дыхания.

Для оценки состояния новорожденного учитывают время появления первою ндоха, первого крика, начало установившегося дыхания. У здорового ребенка рсчулярное дыхание устанавливается в течение первых 60 секли i, чсре! 5 мин частота дыхания 40-60 в мин., ЧСС 120-130 \д мин Ьрадикардия, нерегулярное дыхание являются симптомами асфиксии. нарушения мозгового кровообращения. Мышечный тонус оцениваю: по ршидносди мышц ног при принудительном разгибании. Мышечная гипотония может быть признаком угнетения ЦНС в результате гипоксии и медикаментозной депрессии. Оценивают состояние рефлексов- поисковою. cocaic.ibHoro, хватательного, подошвенного.

При легких неврологических нарушениях наблюдаются тремор р\к. усиленные рефлексы, косоглазие, горизонтальный или вертикальный нистагм. При средней степени неврологических рассфойсчв имекмся признаки внутричерепной гипертензии: вялость, мышечная гипотония, i нпорефлексия, нарушение вегетативной иннервации — тахикардия, мраморность кожных покровов, стойкий дермографизм. Тяжелое поражение ЦПС проявляется выраженным вертикальным нистагмом, симптомами Ьелла. Грефе, гиподинамией, резкой гипотонией мышц, гипореф леке ней. Бледные или сероватого цвета кожные покровы у новорожденного при наличии брадикардии, снижения мышечного тонуса, угнегения рефлексов указывают на состояние шока и тяжелой асфиксии.

Для оценки степени асфиксии новорожденного предложена специа 1ымя шкала, разработанная В. Апгар в 1953 г. и рекомендованная в 1965 г ВОЗ для повсеместного использования.

Шкала Апгар применяется для оценки степени тяжей и i ипоксии новорожденного, необходимости и объема реанимационных мероприя i ий Оценку проводят дважды: на 1-й и 5-й минуте от рождения. Повторная оценка на 5-й минуте необходима для определения результата и перспективности реанимационных мероприя 1ий. При суммарной оценке 8-10 баллов состояние новорожденного считают нормальным. 7-6 баллов- легкая асфиксия, 4-5 баллов- среднетяжслая. ниже 4 баллов- асфиксия 1яжелой степени.

Кроме признаков шкалы Апгар учитывают время восстановления нормального дыхания, в норме от момента рождения до начала pei\ 'ярнот установившегося дыхания проходит менее 60 секунд. Этот период во врастает при гипоксии или лекарственном \гнетении дыхания.

Таблица. Шкала Апгар

Первичная обработка новорожденного проводится в родильном зале или операционном блоке, если проводилось кесарево сечение Перевязку пуповины на первом этапе проводят на расстоянии 10 см от пупочного кольца и между двумя лигатурами пуповину обрабатывают 5% настойкой йода и пересекают. Из носа и рта удаляют слизь Затем ребенка переносят на пеленальный столик, его осматривает и оценивает его состояние врач-неонатолог. На втором этапе обработки пуповины после обработки на расстоянии 0, 5-0, 7 см от пупочного кольца накладывают специальную металлическую скобку или шелковую лигатуру и дистальный конец пуповины отсекают. С кожных покровов стерильной салфеткой удаляют остатки сыровидной смазки, крови, околоплодных вод. Для профилактики офтальмобленореи в глаза закапывают 30% раствор сульфацила натрия. Ребенка взвешивают, измеряют размеры головки, плечиков, длину тела На ручки надевают браслеты из клеенки, на которых написаны Ф.И.О. матери. дата рождения, пол ребенка, масса тела Ребенка пеленают и он остается в родильном блоке в течение 2 часов.

Первые два часа раннего послеродового периода родильница проводит в родильном блоке под наблюдением акушерки и врача. Сразу после окончания третьего периода родов врач акушер-гинеколог осматривает родовые пути, при необходимости производит ушивание травм мягких тканей с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики После рождения последа матка сокращается, значительно уменьшается в размерах.

ее стенки утолщаются, полость матки сужается Матка легко смещается из- за растяжения и расслабления связочного аппарата и мышц тазового дна Стенки шейки матки истончены, свободно свисают во влагалище. Шеечый канал сразу после родов свободно пропускает кисть руки. В этот период наибольший риск осложнений родов. Кровотечения могут возникникать, при не диагностированных травмах или не лигированных сосудов. Гипотония матки остатки плацентарной ткани в полости матки являются причиной маточного кровотечения.

Послеродовый гемостаз обеспечивается сокращением мышечных волокон матки и тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки Сокращение миометрия способствует сжатию венозных сосудов и спиралевидных маточных артерий. Образованию тромбов способствуют факторы свертывания крови и тканевые активаторы из элементов последа в области плацентарной площадки. Надежный гемостаз достигается после формирования плотных фибриновых сгустков, прочно связаных со стенкой сосудов и закрывающих их дефекты. Гемостатический эффект достигается спустя 2-3 часа после родов.

При осмотре родильницы обращают внимание па общее состояние, цвет кожных покровов, определяют пульс, давление, пальпируют матку и оценивают характер и количество выделений из половых путей. Если жалоб нет, данные объективного обследования не вызывают опасений, матка плошая, выделения кровянистые умеренные, через 2 часа родильницу переводят в послеродовую палату. Сразу при переводе женщина осматривается акушеркой послеродового отделения