Эндометриоз и репродуктивная функция.

По данным литературы до 80% больных эндометриозом страдают бесплодием, причем локализация и степень распространения эндометриоза при бесплодии может быть различной. Ведущее значение в развитии эндометриоза занимают изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, ановуляция, недостаточность функции желтого тела, нарушение соотношений фракций эстрогенов.

У больных эндометриозом выявлено нарушение трансформации эндометрия из фазы пролиферации в фазу секреции, нарушение метаболизма в эндометрии. При внутреннем эндометриозе часто развивается железистая гиперплазия и полипоз эндометрия. У больных эндометриозом выявлены нарушения гормон-рецепторных механизмов в органах-мишенях, что также может иметь значение в патогенезе бесплодия. У подавляющего большинства больных эндометриозом сохраняется проходимость маточных труб, но в результате дисгормональных и воспалительных изменений нарушена перистальтика труб и их транспортная функция. Иммунные факторы имеют большое значение в развитии эндометриоза и регуляции фертильности- у больных эндометриозом с двухфазным менструальным циклом и сохраненной проходимостью маточных труб бесплодие обусловлено наличием антиспермальных антител.

Итак, влияние эндометриоза на репродуктивную функцию состоит в следующем:

1.При эндометриозе развивается бесплодие первичное или вторичное в 40-80% случаев.

2. Лечение больных эндометриозом приводит к восстановлению

3. фертильности.

4. Медицинский аборт или самопроизвольный выкидыш приводят к

5. обострению или рецидиву заболевания и требуют противорецидивного

6. лечения.

7. Во время беременности очаги эндометриоза находятся в покоящемся

8. состоянии, могут подвергаться обратному развитию.

Экстрагенитальный эндометрит.

Эндометриоз кишечника наблюдается у 20% больных эндометриозом тазовых органов. Чаще поражается сигмовидная и прямая кишка. Процесс начинается с серозного покрова кишки, где появляются эндометриоидные очаги в виде пятен, полос, при прогрессировании заболевания появляется инфильтрация и рубцовая деформация с сужением просвета кишки. Объективно определяется опухолевидное образование, возможно нарушение проходимости кишечника. Необходима дифференциальная диагностика эндометриоза кишечника и злокачественной опухоли. Диагноз ставится на основании появления жалоб накануне и во время менструации, данных лапароскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, рентгеноскопии.

Эндометриоз послеоперационных рубцов может быть единственной локализацией у больной или сочетаться с поражением других органов. Чаще Эндометриоз рубца после лапаротомии развивается, если во время операции была вскрыта полость матки: кесарево сечение, энуклеация миоматозного узла и др. или была вскрыта эндометриоидная киста яичника. В ряде случаев эндометриоз рубцов возникает после операций, не связаных с половыми органами. Эндометриоз послеоперационного рубца развивается в срок от 3 мес. до 20 лет после операции. Заболевание часто протекает с клиникой воспалительной инфильтрации. Больные предъявляют жалобы на зуд, боли в области рубца, его кровоточивость. Объективно пальпируется уплотнение в области рубца, узлы, конгломераты. Аналогично протекает эндометриоз пупка.

Эндометриоз легких впервые описан в 1912 г., экспериментально доказан гематогенный путь попадания эндометриоидных элементов в легкие. Характерная жалоба больных - кашель и кровохарканье, которые по времени связаны с менструацией. Кровохарканье наблюдается, если есть отток из эндометриоидной полости в просвет бронхов. Возможны боли в области грудной клетки, субфебрильная температура тела. Дифференциальная диагностика эндометриоза легких с опухолями и туберкулезом. Диагноз ставится на основании жалоб, связаных с менструацией, данных ренгенологического исследования, компьютерной томографии, цитологического исследования мокроты, бронхоскопии. Если возможно, проводится биопсия с последующим морфологическим исследованием.

Эндометриоз всегда необходимо дифференцировать со злокачественными новообразованиями. Частота малигнизации эндометриоза составляет от 1% до 20%.

Лечение больных эндометриозом.

Методы лечения больных эндометриозом:

- консервативный,

- хирургический,

- смешаный.

Выбор метода лечения зависит от совокупности факторов: возраст больной, локализация, степень распространения, клиническое течение

заболевания, планирование беременности, экстрагенитальная патология. До начала лечения больной необходимо провести обследование на инфекции, передаваемые половым путем и состояние щитовидной железы. При наличии этой патологии лечение эндометриоза начинают с коррекции выявленных нарушений.

Хирургическое лечение выполняется с целью ликвидации очагов эндометриоза, но при этом не устраняет причины и условия развития заболевания, что не препятствует рецидивированию заболевания. Поэтому до и после оперативного вмешательства проводят консервативное патогенетическое лечение.

Показания для хирургического лечения эндометриоза:

1.Эндометриоз послеоперационного рубца, пупка.

2. Внутренний эндометриоз 3 степени или 1-2 степни при выраженной

3. клинической симптоматике, вторичной анемии.

4. Эндометриоз яичников, эндометриоидные кисты яичников.

5. Эндометриоз кишечника.

6. Эндометриоз брюшины с клинической симптоматикой или бесплодием.

7. Сочетание внутреннего эндометриоза с миомой матки.

8. Хирургическое вмешательство осуществляется в пределах здоровых

тканей. Возможен лапароскопический доступ, например, при эндометриозе брюшины, яичников. Органосберегающие операции проводят женщинам детородного возраста для сохранения репродуктивной функции (резекция яичника, иссечение пораженного миометрия).

Гормонотерапия эндометриоза.

Противопоказания для длительной гормональной терапии:

1.Сахарный диабет.

2. Тромбоэмболия в анамнезе.

3. Тромбофлебит.

4. Тяжелые заболевания печени, почек.

5. Гипертоническая болезнь.

6. Ожирение.

При малых формах эндометриоза применяют комбинированные оральные контрацептивы, гестагены:

- Монофазные комбинированные оральные контрацептивы с

- преобладанием гестагенного компонента по контрацептивной схеме в

- течение 6-12 мес

- Норколут по 5 мг в сутки, режим приема зависит от клинических

- проявлений и возраста больной

A) с 5 по 25 день менструального цикла,

B) Б) с 16 по 25 день менструального цикла,

C) в непрерывном режиме.

- Депо-провера внутримышечно по 150 мг через каждые 14 дней 4

инъекции, затем через 21 день б инъекций.

Малые формы эндометриоза в сочетании с миомой матки или внутренний эндометриоз 1-2 ст. в сочетании с миомой матки является показанием для применения гестагенов, комбинированных оральных контрацептивов или антагонистов эстрогенов:

- Депо-провера (см. выше).

- Тамоксифен- антагонист рецепторов эстрогенов по 10-20 мг непрерывно в

- течение 2-3 мес, затем переходят на прием комбинированных оральных

- контрацептивов до 12 мес или гестагенов.

Эндометриоз шейки матки, влагалища, ретроцервикальный, пупка, послеоперационного рубца, то есть доступные очаги эндометриоза лечат путем местного введения в очаги прогестерона 1% в лютеиновую фазу менструального цикла в течение 5-7 дней. Можно применять внутрь комбинированные оральные контрацептивы, внутрь или парентерально гестагены.

После органосохраняющей операции и планируемой беременности назначают:

- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (Золадекс, Гозерелин),

- подкожно в переднюю брюшную стенку вводят 1 дозу (3, 6 мг) каждые 28дней. Биологическое действие агонистов гонадотропин-рилизинггормонов основано на том, что являясь аналогом естественных гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ), препарат подавляет синтез ЛГ, ФСГ и половых гормонов. В организме наступает состояние псевдоменопаузы.Длительность применения этих препаратов ограничена 6 месяцами, т.к.возможна клиника патологического климакса.

- Даназол (син. Данол, Дановал) подавляет продукцию ФСГ, ЛГ и половых

- гормонов, в высоких дозах оказывает андрогенный и анаболический

- эффекты. Применяют даиазол по 100 и 200 мг в 2-4 приема, Длительность приема 3-6 мес. Побочные эффекты даназола связаны с андрогенией (увеличение веса, гирсутизм, себорея и др.).

- Декапептил-депо (син. Трипторелин)- аналог гонадотропного рилизинг

- фактора, блокирует гонадотропную функцию гипофиза, вызывает

- состояние псевдоменопаузы. Вводят внутримышечно, 1 доза составляет

- 3, 75 мг, каждые 28 дней. Курс лечения не более 6 мес. Побочные

- эффекты- лабильность настроения, депрессия, приливы жара.

Рецидивы эндометриоза после гормонального лечения наступают в течение года у 15-22% больных. Поэтому несмотря на положительный эффект гормонотерапии больным показана длительная поддерживающая противорецидивная терапия. Спонтанный регресс очагов эндометриоза наступает после менопаузы.

При наличии противопоказаний к гормональной терапии проводится симптоматическое лечение, влияющее на ведущие патогенетические механизмы. С этой целью используют:

- иммуномодуляторы (спленин, аутосыворотка),

- УФО аутокрови,

- внутривенное лазерное облучение аутокрови,

- антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамины А, Е),

- гепатопротекторные препараты,

- седативные средства,

- лечение сопутствующих соматических препаратов,

- нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напросин,

- диклонат и др.)

Профилактика эндометриоза состоит в выделении групп повышенного риска развития заболевания и устранении факторов риска. Факторы, повышающие риск развития эндометриоза:

- альгодисменорея,

- семейный анамнез,

- хронические воспалительные заболевания половых путей,

- диатермохирургические вмешательства на шейке матке,

- внутриматочные манипуляции при медицинских абортах, спонтанных

- выкидышах и др.

- коррекция дисгормональных состояний, ановуляции.