Исследование позвоночника при сколиозе

В положении наклона вперед у больного обозначают раствором йода или кожным карандашом верхушки остистых отростков всех позвонков. На уровне остистого отростка VIII шейного позвонка липким пластырем укрепляют отвес, который соответствует вертикальной оси тела. Уровень и протяженность сколиотической дуги определяют по остистым отросткам, уклоняющимся от отвеса и пересекающимся с отвесной линией. Вершина сколиотической дуги находится на уровне наиболее удаленного от отвеса остистого отростка.

В карту заносят запись: правосторонний грудной сколиоз Т]|1_хп с вершиной искривления на уровне ТУц - 2 см; левосторонним поясничный сколиоз ТХц—LIV с вершиной искривления на уровне Lni — 1 см. Такая условная запись позволяет объективно оценить развитие сколиотической деформации - увеличение ее или стабилизацию — без рентгенологического исследования. В процессе прогрессирования сколиоза дуга углубляется, увеличивается ее высота.

В характеристике сколиоза учитывают не только уровень, направление и величину дуг, но и степень мобильности каждой из них, а следовательно, и возможность их пассивной коррекции. Степень мобильности позвоночника определяется путем наклона корпуса вперед, назад, вправо и влево, а также путем подтягивания больного за голову.

Оценка торсии проводится в пробе «наклон вперед с опущенными руками». При этом особенно ясно виден сколиоз (вид и локализация) по линии, образуемой остистыми отростками при наклоне туловища вперед со свободно опущенными руками.

Далее изучают деформацию в саггитальной плоскости (кифоз и лордоз): измеряют их величину и степень фиксированности. Ки­фоз образуется ребрами в результате торсии позвонков в грудном отделе с последующей деформацией самих ребер, фиксированных у позвоночника и грудины. Форма кифоза может быть отлогой или остроконечной.

В результате деформации позвоночника развивается асимметричное положение различных частей корпуса (лица, надплечий, лопаток, молочных желез, эпигастрального угла, подвздошных костей). Степень асимметрии зависит от характера сколиотической деформации, выраженности компенсаторных искривлений, возраста больного, в котором появился сколиоз, состояния мышечного тонуса. Асимметрия частей корпуса определяется относительно отвесной линии; нередко ее трудно с точностью измерить, тем не менее это описание необходимо.

Степень отклонения корпуса от вертикальной оси тела зависит от развития компенсаторных дуг, разницы в их величине, а также от мышечного тонуса. Отклонение корпуса от вертикальной оси тем больше, чем больше разница между основной и компенсаторной дугами и чем менее развиты мышцы спины и брюшной стенки. Величина отклонения корпуса у больного сколиозом может быть измерена расстоянием от межъягодичной складки до отвеса. Деформация компенсирована, если дуга (дуги) искривления во фронтальной плоскости ограничена позвоночником, то есть лежит между затылком и крестцом, плечи располагаются прямо над тазом. Отвес от затылочных бугров пройдет при этом через межъягодичную складку, пересекая на пути извитую линию остистых отростков. Если он пройдет сбоку от межъягодичной складки, то сколиоз декомпенсирован: плечевой пояс по отношению к тазу смещен, таз не располагается над стопами, а туловище перевешивается в одну сторону (крен туловища).

Сколиозы оцениваются также с помощью сколиозиметра — специальной сетки или стекла, разделенного на квадраты (1 см2). Пациента ставят так, чтобы средняя ориентировочная линия проходила чрез остистый отросток СУц и межъягодичную складку. Допол­нительно с помощью дермографического карандаша отмечают остистые отростки всех позвонков, верхушки лопаток и гребешковые линии таза. При осмотре определяют симметричность линий плеч, гребешковой линии таза, лопаток и подъягодичных складок. При сколиозе деформируются также треугольники талии (свободное пространство, заключенное между телом и опущенными руками). При поясничном сколиозе треугольник талии со стороны искривления становится короче, но глубже.

Диагностику искривлений позвоночника дополняют оценки четырехугольника Мошкова и ромба Михаэлиса. Четырехугольник Мошкова очерчивают по намеченным точкам: CVII углы лопаток и LIV. При отсутствии сколиоза противоположные стороны четырехугольника равны, он не деформируется даже при наклоне туло­вища вперед до горизонтального положения с прямыми ногами и свободно опущенными руками. Ромб Михаэлиса очерчивается между точками Lv, iliospinale posterior и крестцом; он также должен быть симметричен.

Важнейший метод диагностики при сколиозе — рентгеногра­фия позвоночника. Она обязательно проводится в двух проекциях в положении больного лежа и стоя. На снимках в боковой проекции определяются костные аномалии и дефекты развития, в прямой проекции — угол искривления по широко распространенной методике Кобба и Фергюссона (рис. 9.2).

По Коббу, на рентгенограмме у основания нейтральных позвонков проводятся две линии, параллельные их плоскостям. К этим линиям опускают перпендикуляры. Образованный этими перпендикулярами угол составляет величину искривления в градусах.

Рис. 9.2.

Изменение угла искривления позвоночника по рентгенограмме методами Фергюссона (а) и Кобба (б).

В методике Фергюссона рассматриваются три позвонка: один из них расположен в области вершины искривления, а угол искривления устанавливают по нижнему и верхнему нейтральным позвонкам.

По тяжести клиники различают четыре степени сколиоза [Чаклин В.Д., 1965], при этом рассматривают форму дуги сколиоза, угол отклонения первичной дуги от вертикальной линии, степень выраженности торсионных изменений и стойкость имеющихся деформаций.

/ степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления. Позвоночник при этом напоминает русскую букву «С». На рентгенограмме, сделанной в положении лежа, угол отклонения от 5 до 10°. Торсионные изменения клинически слабо выражены. Клинические проявления заболевания наиболее выражены в положении стоя (при разгрузке, например в горизонтальном положении, они уменьшаются).

// степень сколиоза характеризуется появлением компенсаторной дуги искривления. Позвоночник приобретает форму латинской буквы «S» Угол отклонения основной дуги сколиотического искривления — до 25°. Торсионные изменения отчетливо выражены; клинически это проявляется реберным выпячиванием и мышечным валиком. Деформации позвоночника приобретают стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и небольшом вытяжении искривление по сравнению с положением стоя сглаживается незначительно.

/// степень сколиоза: позвоночник имеет не менее двух дуг. Угол отклонения основной дуги, определяемый рентгенологичес­ки, - от 25 до 40°. Торсионные изменения резко выражены, проявляются значительной деформацией грудной клетки и наличием реберного горба.

IV степень сколиоза — тяжелое обезображивание туловища. Прогрессирующее боковое отклонение позвоночника и скручивание его по оси приводят к образованию кифосколиоза с деформацией позвоночника как в боковом, так и в переднезаднем направле­нии. Наблюдается деформация таза и грудной клетки, отчетливо выражены передний и задний реберные горбы. Угол отклонения позвоночника от вертикальной оси больше 40°. Выражены нарушения функций органов грудной клетки и нервной системы.

В позвоночнике при сколиозе возникают структурные и функциональные изменения. Структурные изменения представлены клиновидными деформациями позвонков, сопровождающимися торсией и элементами органической фиксации позвоночника с оссификацией связок, деструкцией и фиброзом межпозвонковых дисков. Функциональные изменения представляют собой укорочение или растяжение мышц и связок не только позвоночника, но практически всех отделов ОДА, вызывающие асимметрию мышечного тонуса, неоптимальный двигательный стереотип. Развиваются межпозвонковые функциональные блоки, региональные постуральные дисбалансы мышц, компенсаторная гипермобильность (при которой требуется очень осторожно использовать различного рода вытяжения позвоночника и методы его мобилизации).

Однако сколиоз — это заболевание не только ОДА. Тяжелые ис­кривления позвоночника и грудной клетки значительно влияют на функции внутренних органов:

• из-за сдавления легкого на стороне западения грудной клетки и ее ригидности нарушается механика дыхания, что сопровождается ухудшением функции внешнего и тканевого дыхания; смещение сердца и сосудов, возникновение гипертензии в малом круге кровообращения с развитием гипертрофии миокарда правой половины сердца приводят к образованию «кифосколиотического сердца» и в конечном итоге — к симптомокомплексу легочно-сердечной недостаточности;

• изменение положения спинного мозга, его корешков приво­дит к раннему формированию болевых синдромов.

Чрезвычайно важно раннее распознавание сколиоза, так как только раннее систематическое его лечение может предупредить прогрессирование искривления позвоночника и развитие соматических осложнений.

Сколиоз — одно из наиболее частых заболеваний ОДА у детей, имеющее тенденцию к прогрессированию и достигающее своего пика в ходе препубертатного скачка роста, то есть в подростковом возрасте.