![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
ТЕМА №2. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалийСтр 1 из 2Следующая ⇒
Государственное образовательное учреждение высшего Профессионального образования Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Утверждаю зав. кафедрой внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии А.В. Ягода «___» _____________ 200__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов 5 курса специальности «лечебное дело» по учебной дисциплине «внутренние болезни»
ТЕМА №2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИЙ Занятие 1.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИЙ БЕЗ НАРУШЕНИЙ АРХИТЕКТОНИКИ ПЕЧЕНИ
Обсуждена на заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии «___» _____________ 200__ Протокол №___
Методическая разработка составлена Кощеева Е.А. г. Ставрополь, 200__ ТЕМА №2. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий Занятие 1. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий без нарушений архитектоники печени Учебные вопросы занятия: o Причины очаговых и диффузных гепатомегалий. o Клиника, диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся очаговой гепатомегалией. o Хронический вирусный гепатит: клиника, диагностика и лечение. o Аутоиммунный гепатит: клиника, диагностика и лечение. o Алкогольная болезнь печени: клиника, диагностика и лечение. o Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит: клиника, диагностика и лечение. Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов: o Причины очаговых и диффузных гепатомегалий. o Клиника, диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся очаговой гепатомегалией. o Хронический вирусный гепатит: клиника, диагностика и лечение. o Аутоиммунный гепатит: клиника, диагностика и лечение. o Алкогольная болезнь печени: клиника, диагностика и лечение. o Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит: клиника, диагностика и лечение. Вопросы для самостоятельного изучения студентами: o Профилактика вирусных гепатитов. o Неалкогольный стеатогепатит. o Диспансеризация больных хроническим гепатитом. Перечень изучаемых заболеваний и состояний: o Очаговые гепатомегалии o Абсцесс печени o Эхинококкоз печени o Рак и метастатические поражения печени o Кисты печени o Диффузные гепатомегалии o Хронические гепатиты Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гастроэнтерологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ. Материально-лабораторное обеспечение: o учебные таблицы; o наборы обзорных рентгенограмм брюшной полости; o УЗИ-сканограммы; o КТ-граммы o наборы тестовых заданий; o наборы ситуационных задач. Учебные и воспитательные цели: А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики и лечения гепатомегалий без нарушения архитектоники печени и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.
Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен
ЗНАТЬ: o этиопатогенез гепатомегалий без нарушения архитектоники печени. Классификацию клинических вариантов гепатомегалий (очаговые, диффузные, истинные, ложные). o принципы классификации хронических гепатитов (по этиологии, по степени активности, по степени выраженности фиброза); o клиническую картину, в зависимости от вида морфологических и функциональных нарушений; o диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (УЗИ, КТ, рентгенография, вирусологические исследования, морфологические исследования, биохимические исследования) при наличии гепатомегалии; o принципы терапии гепатомегалий без нарушения архитектоники печени в зависимости от этиологии, клинических форм, степени активности, степени фиброза;
УМЕТЬ: o выявить гепатомегалию; o провести физикальное обследование (пальпация и перкуссия печени и селезенки) с выявлением характерных признаков заболевания; o сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной этиологии заболевания печени, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза; o оценить результаты биохимического анализа крови (электролиты, показатели свертывающей системы крови, маркеры цитолиза, холестаза, мезимхимального воспаления, маркеры вирусных гепатитов, иммунного воспаления) при гепатомегалиях; o трактовать результаты дополнительного обследования (УЗИ печени, рентгенологические исследования, КТ исследования); o установить и обосновать клинический диагноз заболеваний, сопровождающихся появлением гепатомегалии; o подобрать терапию с учетом конкретной этиологии и клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств; o назначить противовирусную терапию при наличии данных о вирусном происхождении гепатита.
ВЛАДЕТЬ: o методом глубокой и поверхностной пальпацией живота; o определением границ печени по Курлову; o интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с гепатомегалиями; o алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений); o выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при желудочном и кишечном кровотечении.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: o способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики заболеваний, сопровождающихся гепатомегалиями без нарушения архитектоники печени; o способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с гепатитами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин; o способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими; o способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления вирусной и аутоиммунной причины гепатомегалий на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме; o способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения; o способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения. o способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики гепатитов различной этиологии; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств; o способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов; o способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение основного заболевания; o способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений; o способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации; o способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ: o о принципах первичной и вторичной профилактики вирусных гепатитов. o о неалкогольном стеатогепатите.
Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения): o нормальная анатомия: анатомия печени, селезенки, сосудов портальной системы; o нормальная физиология: кровообращение в печени, селезёнке в норме; o патологическая физиология: кровообращение в печени, селезёнке при очаговых и диффузных гепатомегалиях; o пропедевтика внутренних болезней: методы обследования больных с патологией печени, селезёнки, с недостаточностью кровообращения. o факультетская терапия: хронические вирусные гепатиты. Рекомендуемая литература: основная: 1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз] 2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз] 3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз] 4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз] 5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз] 6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]
дополнительная: 1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз] 2. Хронические гепатиты (диагностика, лечение, профилактика): учеб. пособие / Сост. Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода. – Ставрополь: Ставропольсервисшкола, 2004. [73 экз] 3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз] 4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]
o ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия; o восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия; o проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1); o проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения; o выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3). Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса): Гепатомегалия (увеличение печени) – наиболее частый симптом болезней печени. Увеличение печени может быть обусловлено: Ø дистрофией гепатоцитов (например, при гепатозах и тезаурисмозах); Ø лимфомакрофагалъной инфильтрацией при остром и хроническом гепатите; Ø развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозе; Ø застойными явлениями при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите; Ø очаговым поражением при опухолях, кистах, абсцессах. Гепатомегалию следует отличать от опущения печени, которое наблюдается при эмфиземе легких или бывает проявлением общего спланхноптоза. Очаговые гепатомегалии — понятие, включающее большую группу различных по этиологии и течению заболеваний, объединяющим признаком которых является истинное замещение функционирующей печёночной паренхимы единичными или множественными патологическими образованиями. Выделяют следующие основные группы очаговых поражений печени: 1. Непаразитарные кисты печени: Ø одиночная киста печени Ø множественные кисты печени Ø поликистоз печени 2. Паразитарные кисты печени: Ø эхинококкоз Ø альвеококкоз 3. Доброкачественные опухоли печени: Ø аденома Ø гемангиома Ø узелковая гиперплазия печени 4. Злокачественные опухоли печени: Ø рак печени Ø гепатома 5. Послеоперационные и посттравматические кисты печени: Ø абсцессы Ø гематомы Непаразитарные кисты печени — это разнообразные нозологические формы, объединяемые по одному признаку — образованию в печени полости (или полостей), заполненных жидкостью. Заболевание встречается в 3-5 раз чаще у женщин и проявляет себя в возрасте от 40 до 55 лет. Выявляются, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Одиночная киста печени — представляет собой округлой формы образование в левой или правой доле печени.
Множественные кисты характеризуются поражением не более 30% ткани печени, с преимущественным расположением в одной, реже в обеих долях с сохранением ткани печени между ними. Ложные кисты печени развиваются после травматического центрального или подкапсульного разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, эхинококкэктомии. Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Для поликистоза печени характерно кистозное замещение не менее 60% ткани печени с обязательным расположением кист в обеих долях печени и отсутствием ткани печени между стенками кист. Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение. Проявления болезни (боли в правом подрёберье и других отделах живота) связаны с растяжением капсулы печени или брюшной стенки со сдавлением близлежащих органов и желчных протоков. Определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования такие, как УЗИ органов брюшной полости, КТ. При динамическом наблюдении пациентов с кистами печени отмечено, что кисты имеют тенденцию к постоянному росту. По мере роста кисты возрастает опасность возникновения осложнений (кровотечение, кровоизлияние, разрыв кисты). Среди паразитарных кист выделяют эхинококковые и альвеококковые. Эхинококкоз — относят к одному из наиболее тяжёлых паразитарных заболеваний организма человека и животных, развивающиеся при внедрении и росте в различных органах личинки ленточного глиста — эхинококка Echinococcus granulosus. Первичным хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. Основной проблемой выявления эхинококкоза остаётся факт длительного бессимптомного течения. Молодое население, страдающее данной патологией, редко обращается к врачу. Анамнестически трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о них не могут вообще. Кисты вмещают от 1, 5 до 6 л жидкости. Алвеококкоз печени возникает при паразитировании цестоды Echinococcus multilocularis в личиночной стадии. Эти два указанных вида эхинококка резко отличаются между собой как в морфологическом, биологическом, экологическом, так и в патогенетическом отношении. Методы диагностики: Ø иммунно-ферментный анализ (РИФА, ELIZA) (эффективность 80%); Ø УЗИ печени с возможностью трёхмерной реконструкции изображения; Ø МРТ и КТ. Наиболее распространённым методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий. Доброкачественные опухоли печени – малосимптомные образования, происходят как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), так и из стромальных (узелковая гиперплазия печени) и сосудистых элементов (гемангиома и др.). Аденома печени — редкая доброкачественная опухоль. Ø печёночно-клеточная аденома состоит из клеток, напоминающих клетки печени. Ø цистаденома состоит из мелких пролиферирующих желчных протоков, выстланных изнутри эпителием с накоплением слизи и формированием кист. Первый тип чаще встречается у женщин детородного возраста, второй — у мужчин. Встречается в виде одного или нескольких узлов, отграниченых от ткани печени, имеет капсулу (оболочку) диаметром от 1 до 20 см. При обнаружении аденомы в печени показано оперативное лечение, т.к. при её энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреждением сосудов и кровотечением. Гемангиома печени — доброкачественная опухоль, происходит преимущественно из венозных элементов печени, обычно находят случайно при УЗИ или КТ. Возможные осложнения: сдавление желчных протоков, сосудов, разрыв с обильным кровотечением, злокачественное перерождение. Необходимо отличать от метастазов, аденомы, лимфангиомы, нодулярной гиперплазии. Лечение строго в специализированных стационарах. К доброкачественным образованиям относят послеоперационные и посттравматические кисты печени, абсцессы печени. Абсцесс печени — отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным, холангиогенным или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота. Клинические проявления: лихорадка, боли в правом подрёберье и правой боковой области, слабость, потливость. Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста, одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. В 50-70 % случаев пиогенные абсцессы печени вызываются грамотрицательными микроорганизмами (Escherichia соli, аэробная грамотрицательная бактерия). Грамположительные аэробы выявляются только у 25 % больных; примерно в 50 % случаев возбудителями инфекции являются анаэробные микроорганизмы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови.
КТ является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени. У 50-80 % пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки (ателектаз нижней доли правого лёгкого, плевральный выпот справа и высокое стояние правого купола диафрагмы). Прорыв абсцесса печени в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры. При обзорной рентгенографии брюшной полости в 10-20 % случаев обнаруживается воздух в полости абсцесса. С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры. Открытое хирургическое дренирование выполняют при локализации абсцесса в левой доле печени и отсутствии заметного улучшения состояния через 24-48 ч после начала консервативной терапии. При локализации амёбного абсцесса в левой доле печени возможно развитие осложнений (тампонада сердца), сопровождающихся высоким риском летального исхода и требующих немедленного хирургического вмешательства. Диффузные заболевания печени – это большое число заболеваний различной природы, сопровождающихся повреждением ткани печени. Большая часть этой группы представлена хроническими гепатитами. Хронический гепатит — группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления и протекающих без улучшения более 6 месяцев. По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении дольковой структуры печени. Классификация хронических диффузных заболеваний печени, принятая на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994). По этиологии: Ø хронический вирусный гепатит В, С, D и др.; Ø хронический неопределенный вирусный гепатит; Ø хронический аутоиммунный гепатит; Ø хронический лекарственный гепатит; Ø первичный билиарный цирроз печени; Ø первичный склерозирующий холангит; Ø болезнь Вильсона-Коновалова; Ø недостаточность ά 1-антитрипсина; Ø хронический криптогенный гепатит. По степени активности: Ø неактивный; Ø активный. Критерием активности гепатитов является увеличение содержания сывороточных ферментов АЛТ и ACT.
По стадиям процесса: Ø 0 — без фиброза; Ø 1 — слабовыраженный перипортальный фиброз; Ø 2 — умеренный фиброз с портопортальными септами; Ø 3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами; «4 — цирроз печени. При вирусных гепатитах выделяются также две фазы: Ø А — фаза репликации; Ø Б — фаза интеграции. В данную классификацию не вошла алкогольная этиология поражения печени, т.к. в настоящее время отдельно выделяется алкогольная болезнь печени, в которую входят: Ø алкогольная жировая дистрофия печени; Ø алкогольный гепатит (острый и хронический); Ø алкогольный цирроз печени. Единая схема патогенеза хронического гепатита представляет собой: повреждение печеночной ткани различными этиологическими агентами (вирусы, алкоголь, лекарства) → иммунный ответ — клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммунной агрессии → прогрессирование хронического воспаления в печеночной ткани → хронический гепатит. В патогенезе вирусного гепатита имеет значение биологический цикл развития вируса и иммунный ответ макроорганизма. Ø Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены. Ø Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани печени. Золотым стандартом диагностики хронических вирусных гепатитов считается выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D.
|