Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Спадкові паренхіматозні диспротеїнози






До групи паренхіматозних диспротеїнозів приєднується ряд дистрофій, в основі яких лежать порушення внутрішньоклітинного метаболізму деяких амінокислот внаслідок спадкової недостат­ності ферментів, тобто внаслідок спадко­вої ферментопатії. Такі дистрофії відносять до так зва­них хвороб накопичення.

Найбільш яскравими прикладами спадкових дистрофій, пов’я­заних з порушенням внутрішньоклітинного метаболізму амінокис­лот, є цистиноз, тирозиноз, фенілпіровиноградна олігофренія (фенілкетонурія).

 

Назва   Дефіцит ферменту   Локалізація накопичень амінокислоти
Цистиноз Невідомий Печінка, нирки, селезінка, очі, кітковий мозок, лімфатичні вузли, шкіра.
Тирозиноз Тирозинамінотрансфе-раза або оксидаза параоксіфенілпірови-ноградної кислоти Печінка, нирки, кістки
Фенілпіровино-градна олігофре- нія Фенілаланін-4-гідро- ксилаза Нервова система, м’язи, шкіра, кров, сеча

 

3.Стромально-судиннi (мезенхімні) дистрофiї характеризуються порушенням обмiну речовин у промiжнiй тканинi, тобто в стромi органiв та стiнцi судин. Вони розвиваються в межах гiстiону – структурно-функцiональнiй одиницi сполучної тканини, що утворена вiдрiзком мiкроциркуляторного русла й навколишньою мiжклiтинною речовиною, клiтинами й нервовими волокнами. Мiжклiтинна речовина включає волокнистi структури (колагеновi, еластичнi й ретикулярнi волокна) та основну мiжклiтинну речовину (аморфний компонент). Хiмiчний склад основної речовини характеризується наявнiстю води, бiлкiв, лiпiдiв, полiсахаридiв, мiнеральних речовин. Велике значення в патологiї надається полiсахаридам, а саме кислим глiкозамiноглiканам (хондроїтинсульфат, гiалуронова кислота, гепарин та iн.), вiльнi кислотнi радикали яких забезпечують їм важливу роль у метаболiчних процесах та колагеноутвореннi. Фiбрилярний бiлок колаген є одним з основних бiлкiв сполучної тканини, з макромолекул якого (трофоколагену) побудованi волокнистi структури. Вiн синтезується клiтинами сполучної тканини, головним чином, фiбробластами.

Патологiчний процес при стромально-судинних диспротеїнозах розвивається в основнiй речовинi, у волокнах сполучної тканини i в стiнцi судин. Суть його полягає в нагромадженнi продуктiв метаболiзму, якi можуть приноситися течiєю кровi або лiмфи, бути результатом спотвореного синтезу або виникати як наслiдок дезорганiзацiї (розпаду) основної речовини й волокнистих структур. При цьому пiдвищується судинно-тканинна проникнiсть i мiжклiтинна речовина просякає бiлками кровi й лiмфи.

До стромально-судинних диспротеїнозiв належать: мукоїдне набухання, фiбриноїдне набухання, гiалiноз і амiлоїдоз.

Мукоїдне й фiбриноїдне набухання та гiалiноз нерiдко виступають як послiдовнi етапи дезорганiзацiї сполучної тканини, хоча кожен iз них може виникати й розвиватися самостiйно. Амiлоїдоз вiдрiзняється тим, що утворюється незвичайний (аномальний) фiбрилярний бiлок, який синтезують трансформованi мезенхiмнi клiтини – амiлоїдобласти.

Термiн мукоїдне набухання використовується тiльки у вiтчизнянiй лiтературi. За кордоном бiльш поширений термiн мiксоматозний (хромотропний) набряк.

Мукоїдне набухання – це початкова стадiя дезорганiзацiї сполучної тканини, яка характеризується розщепленням бiлково-вуглеводних сполук основної речовини й нерiвномiрним нагромадженням та перерозподiлом кислих глiкозамiноглiканiв (передовсiм гiалуронової кислоти). Глiкозамiноглiкани мають гiдрофiльнi властивостi i їх нагромадження призводить до пiдвищення тканинної й судинної проникностi, що супроводжується набряком тканини з просочуванням її бiлками (головним чином глобулiнами) та глiкопротеїдами плазми кровi.

Мукоїдне набухання спостерiгається при iнфекцiйних (колiентеротоксемiя поросят, бешиха свиней, мiксоматоз кролiв та iн.) та алергiчних захворюваннях, гiповiтамiнозах (С, Е i К), хворобах ендокринної системи та iн.Мукоїдне набухання найчастiше виявляють у стiнцi артерiй, клапанах серця, ендокардi й епiкардi. Зовнiшнiй вигляд тканини збережений i характернi змiни можна встановити лише за допомогою гiстохiмiчних реакцiй. Мiкроскопiчно основна речовина вiдрiзняється базофiлiєю, дає позитивну реакцiю Стiдмена на кислi глiкозамiноглiкани, толуїдиновий синiй зафарбовує її в червоний колiр (феномен метахромазiї – властивiсть деяких речовин змiнювати колiр барвника). Колагеновi волокна зберiгають пучкову будову, але набрякають, втрачають стiйкість щодо колагенази, а при фарбуваннi пiкрофуксином набувають жовтого кольору, а не червоного. Електронно-мiкроскопiчно можна спостерiгати розширення промiжкiв мiж колагеновими волокнами, появу бiльш пухкої структури протофiбрил. Змiни мiжклiтинної речовини при мукоїдному набуханнi можуть супроводжуватися клiтинною реакцiєю у виглядi лiмфоцитарних, гiстiоцитарних i плазмоцитарних iнфiльтратiв.Мукоїдне набухання може закiнчитися повним вiдновленням тканини, або перейти у фiбриноїдне набухання.

Фiбриноїдне набухання – це глибока й неповоротня дезорганiзацiя основної речовини i волокон сполучної тканини строми органiв та судин, що супроводжується значним пiдвищенням судинної проникностi й утворенням фiбриноїду. Фiбриноїд – це складна й неоднорiдна речовина, обов'язковим компонентом якої є фiбрин.

Серед причин, що зумовлюють загальне (системне) фiбриноїдне набухання, найбiльше значення мають iнфекцiйно-алергiчнi, алергiчнi й автоiмуннi чинники, а також ангiоневротичнi розлади. Як мiсцевий процес фiбриноїдне набухання спостерiгють у вогнищах хронiчного запалення.

В основi механiзму розвитку фiбриноїдного набухання й утворення фiбриноїду лежать рiзноманiтнi процеси, що пов'язанi з пiдвищенням проникностi судин, деструкцiєю колагенових волокон, хiмiчними змiнами складу основної речовини сполучної тканини. У зв'язку з цим, до складу фiбриноїду входять бiлки й полiсахариди як плазми кровi, так i основної речовини й колагенових волокон, що розпадаються.

При рiзних захворюваннях можуть утворюватися рiзноманiтнi за складом i будовою фiбриноїди. Це залежить вiд переважання того або iншого морфогенетичного чинника фiбриноїдних змiн, що у свою чергу обумовлено етiологiєю й патогенезом самого захворювання (напр., " фiбриноїд iмунних комплексiв").

Зовнiшнiй вигляд тканини й органа, де спостерiгається фiбриноїдне набухання, мало змiнюється. При мiкроскопiї колагеновi волокна гомогеннi, iнтенсивно сприймають кислi барвники (еозинофiльнi), набувають жовтого кольору при фарбуваннi пiкрофуксином, PAS-позитивнi, пiронiнофiльнi й аргiрофiльнi. При деполiмеризацiї глiкозамiноглiканiв основної речовини метахромазiя тканини слабо виражена або вiдсутня. При завершеннi процесу фiбриноїдним некрозом настає повна деструкцiя сполучної тканини з перетворенням її в дрiбно-зернисту або аморфну масу.

Фiбриноїдне набухання призводить до порушення, а нерiдко й до припинення функцiї органа. Процес звичайно закiнчується некрозом з наступним замiщенням вогнища деструкцiї сполучною тканиною (склероз) або переходом його в гiалiноз.

Гiалiноз (гр. hyalos – прозорий, скловидний) – процес утворення в мiжклiтинному середовищi однорiдних, напiвпрозорих щiльних мас (гiалiну), що нагадують гiалiновий хрящ. В основi розвитку процесу лежать деструкцiя волокнистих структур i пiдвищення судинно-тканинної проникностi з наступним просяканням тканини бiлками плазми кровi й утворенням бiлка – гiалiну.

Гiалiн – це фiбрилярний бiлок, до складу якого входять глiкозамiноглiкани й бiлки сполучної тканини, бiлки плазми кровi, фiбрин, компоненти iмунних комплексiв, а також лiпiди. Вiн стiйкий щодо кислот, лугiв, ферментiв, добре зафарбовується кислими фарбами (еозином, кислим фуксином), PAS-позитивний, пiкрофуксином фарбується в жовтий або червоний колiр.

Причинами гiалiнозу можуть бути рiзнi патогеннi чинники, якi супроводжуються дисциркуляторними (ангiоневротичними), iмунопатологiчними процесами й порушенням метаболiзму тканин. Вiн може розвиватися як наслiдок плазморагiї (вихiд плазми iз кровоносного русла), мукоїдного та фiбриноїдного набухання, запалення, склерозу. У фiзiологiчних умовах гiалiноз виникає в процесi нормального старiння та iнволюцiї (напр., гiалiноз судин матки пiсля родiв, жовтого тiла яєчника, молочної залози та iн.).

Розрiзняють гiалiноз судин та гiалiноз власне сполучної тканини. Кожен з них може мати загальний (системний) або мiсцевий характер.

При системному гiалiнозi судин уражуються переважно дрiбнi артерiї й артерiоли. Процес найбiльше виражений в нирках, головному мозку, сiтчатцi ока, пiдшлунковiй залозi, шкiрi.

На початку процесу виникає пошкодження ендотелiю, аргірофiльних мембран i гладких м'язових волокон стiнки, що супроводжується пiдвищенням проникностi судин i просяканням її бiлками плазми кровi, якi адсорбуються на волокнах i трансформуються в гiалiн. Мiкроскопiчно гiалiн виявляють у субендотелiальному просторi й, в мiру нагромадження його, руйнується еластична пластинка, потоншується середня оболонка й, кiнець кiнцем, артерiоли перетворюються в потовщенi щiльнi склоподiбнi трубочки з рiзко звуженим або облiтерованим просвiтом (Рис. 1.2.2.4.).

Враховуючи особливостi патогенезу гiалiнозу судин видiляють три види судинних гiалiнiв: простий, що утворюється внаслiдок просочування незмiнених або малозмiнених компонентiв плазми кровi; лiпогiалiн – вмiщує лiпiди й β -лiпопротеїди, складний гiалiн – складається з iмунних комплексiв, фiбрину та зруйнованих структур судинної стiнки.

Гiалiноз власне сполучної тканини розвивається, звичайно, як наслiдок фiбриноїдного набухання, що супроводжується деструкцiєю колагену й просякненням тканини бiлками плазми й полiсахаридами. У цих випадках волокниста сполучна тканина поступово перетворюється в однорiдну, рожевого кольору, щiльну масу. У залозистих органах гiалiноз сполучної тканини супроводжується потовщенням базальних мембран залоз, здавлюванням й атрофiєю залозистих структур.

Системний гiалiноз судин i сполучної тканини спостерiгають при iнфекцiйних хворобах i токсикозах, при порушеннi обмiну речовин у високопродуктивних корiв. Гiалiноз судин часто виявляють при цукровому дiабетi (дiабетична мiкроангiопатiя), хронiчних гломерулонефритах.

Прикладами мiсцевого гiалiнозу може бути гiалiноз рубцiв, капсули, тромба, фiброзних спайок серозних оболонок (синехії), судинної стiнки при iнволюцiйному склерозi, строми пухлин та iн. В основi такого гiалiнозу лежать мiсцевi порушення обмiнних процесiв у сполучнiй тканинi.

Зовнiшнiй вигляд органа при гiалiнозi може не змiнюватися й процес встановлюється лише при мiкроскопiчному дослiдженнi. У випадках коли гiалiноз рiзко виражений, тканина стає щiльною, блiдою, напiвпрозорою, а орган зморщується й деформується (напр., артерiолосклеротичний нефроцироз). У гiалiнiзовану тканину часто випадають солi кальцiю.

Функцiональне значення гiалiнозу залежить вiд глибини процесу i його розповсюдження. Мiсцевий гiалiноз сполучної тканини звичайно не приводить до суттєвих функцiональних змiн. Системний гiалiноз, особливо судин, супроводжується порушенням функцiї органа, що пов'язане з розривом, звуженням або облiтерацiєю судин. Інколи гiалiновi маси можуть розм'якшуватися й розсмоктуватися, або пiддаватися ослизненню, але у більшості випадків розчинення гiалiнових мас не спостерiгається.

Амiлоїдоз (лат. amylum – крохмаль) – це стромально-судинний диспротеїноз, що характеризується глибоким порушенням бiлкового обмiну з патологiчним синтезом i вiдкладенням у сполучнiй тканинi та судинах складного фiбрилярного бiлка – амiлоїду.

Амiлоїд – це глiкопротеїд, основним компонентом якого є фiбрилярні бiлки (F–компонент), що продукуються амiлоїдобластами – трансформованими бiлоксинтезуючими мезенхiмними клiтинами (головним чином плазматичними, ретикулярними клiтинами й фiбробластами). Фiбрилярнi бiлки утворюють складнi сполуки з бiлками й полiсахаридами плазми кровi, якi є другою обов'язковою складовою амiлоїду. Це так званий плазмовий компонент (Р–компонент). Новоутворенi сполуки з'єднуються з хондроїтинсульфатами тканини і до цього комплексу ще приєднуються " гематогеннi добавки", серед яких важливе значення мають фiбрин та iмуннi комплекси.

Таким чином, морфогенез амiлоїдозу складний багатостадiйний процес: стадiя трансформацiї мезенхiмних клитин в амiлоїдобласти; стадiя синтезу амiлоїдобластами фiбрилярного бiлка; стадiя агрегацiї фiбрил з утворенням каркасу амiлоїду; стадiя з'єднання фiбрил з хондроїтинсульфатами тканин й компонентами плазми крові.

Патогенез амiлоїдозу складний й остаточно ще не з'ясований. Вiдомi рiзнi теорiї його виникнення, але на сьогоднiшнiй день залишаються актуальними iмунологiчна теорiя, теорiя клiтинного локального синтезу та мутацiйна теорiя амiлоїдозу. Але й цi теорiї не вирiшують всi питання патогенезу амiлоїдозу, а пояснюють тiльки окремi його сторони.

Амiлоїд стiйкий до дiї кислот, лугiв, ферментiв i дає деякi спецiальнi реакцiї. Для макроскопiчної дiагностики амiлоїдозу використовують реакцiю з йодом i сiрчаною кислотою. Якщо на поверхню розрiзу органа нанести люголiвський розчин, то амiлоїд зафарбовується в червоно-бурий колiр при жовтому кольорi решти тканин. Коли потiм подiяти на тканину 10% розчином сiрчаної кислоти, то червоно-бурий колiр амiлоїду переходить у синьо-фiолетовий або брудно-зелений. При мiкроскопiчному дослiдженi амiлоїд добре зафарбовується конго червоним у буровато-червоний колiр, а решта тканин – блiдо-жовто-рожевий. Амiлоїд має властивiсть змiнювати колiр барвника (реакцiя метахромазiї). Наприклад, метилвiолет i генцiанвiолет зафарбовують амiлоїд у рожево-червоний колiр, а тканини – в лiловий; при реакцiї з йодгрюном амiлоїд набуває червоного кольору, решта тканини – зеленого. У поляризацiйному мiкроскопi амiлоїднi маси проявляють анiзотропiю. Хiмiчний склад амiлоїду може бути рiзний, тому в окремих випадках зазначенi реакцiї з барвниками випадають або вони вiдсутнi (ахроматичний амiлоїд) i в цьому випадку його важко вiдрiзнити вiд гiалiну.

Залежно вiд розповсюдження процесу розрізняють загальний (системний) й мiсцевий амiлоїдоз.

Розрiзняють рiзнi форми загального амiлоїдозу але у тварин спостерiгається переважно вторинний загальний (системний) амiлоїдоз, що розвивається на фонi якогось iншого захворювання i є його ускладненням. Причинами такого амiлоїдозу можуть бути рiзнi запально-некротичнi й гнiйнi процеси, iнтоксикацiї й хронiчнi iнфекцiї, особливо туберкульоз, актиномiкоз, злоякiснi пухлини та iн. Загальний амiлоїдоз часто спостерiгається у коней – продуцентiв iмунних сироваток, інколи у високопродуктивних корiв, птахiв, хутряних звiрiв. Експериментально загальний амiлоїдоз можна отримати в тварин шляхом введення їм у тканини скiпiдару або мiкроорганiзмiв, що спричиняють утворення гнiйникiв.

При загальнiй формi амiлоїдозу вiдкладення амiлоїдних мас спостерiгається переважно в селезiнцi, печiнцi, нирках, надниркових залозах, рiдко в iнших органах. При цьому, амiлоїд вiдкладається в певних мiсцях: у стiнках кровоносних та лiмфатичних капiлярiв, iнтимi або адвентицiї судин, у стромi органiв (за ходом ретикулярних або колагенових волокон), у власнiй оболонцi залозистих структур. Нагромадження амiлоїду в тканинi супроводжується атрофiєю i загибеллю паренхiматозних елементiв органа.

Зовнiшнiй вигляд органа при амiлоїдозi залежить вiд ступеня вираження процесу. На початкових стадiях орган зовнi не змiнений, а вiдкладання амiлоїдних мас можна встановити тiльки мiкроскопiчно. При значних ураженнях орган збiльшується в об'ємi, стає щiльнiшим, малокровним, на розрiзi набуває воскоподібного або сального вигляду.

Макроскопiчнi й гiстологiчнi змiни при амiлоїдозi окремих органiв мають певнi характернi особливостi.

У селезiнцi амiлоїдоз зустрiчається у двох формах - фолiкулярнiй та дифузнiй. При фолiкулярнiй формi вiдкладання амiлоїду спостерiгається в ретикулярнiй тканинi лiмфатичних вузликів. У мiру нагромадження амiлоїду в фолiкулах, вони збiльшуються в розмiрах i набувають вигляду сiрих напiвпрозорих зерняток, якi чiтко виступають на розрiзi органа й зовнi нагадують зерна саго (сагова селезiнка). При дифузнiй формi амiлоїд вiдкладається по всiй ретикулярнiй стромi бiлої й червоної пульпи, а також i пiд ендотелiєм синусiв. У зв'язку з цим селезiнка збiльшена, щiльної (у коней тiстоподiбної) консистенцiї; поверхня розрiзу стає однорiдною, блiдішою, нiж звичайно, i має сальний блиск (сальна селезiнка).

У печiнцi амiлоїд вiдкладається мiж зiрчастими ретикулоендотелiоцитами синусоїдiв i печiнковими балками (рис. 1.2.2.5.), у стiнках судин i за ходом ретикулярних волокон строми. Пiд впливом всезростаючих скупчень амiлоїду гепатоцити атрофуються й виникають суцiльнi однорiднi поля амiлоїдних мас, серед яких розмiщенi здавленi синусоїдні капіляри. При цьому печiнка збiльшується в розмiрi (у коней може досягати 30 кг), має блiдо-коричневий колiр, ущiльнену консистенцiю (у коней легко рветься). У паренхiмi органа й пiд капсулою спостерiгаються рiзнi за розмiрами крововиливи; нерiдко амiлоїдоз печiнки закiнчується розривом органа й смертельною кровотечею в черевну порожнину.

У нирках вiдкладання амiлоїду спостерiгається в капiлярних петлях i мезангiумi клубочкiв (рис.1.2.2.6.), у судинах i ретикулярнiй стромi кiркової й мозкової речовин, у базальнiй мембранi канальцiв. Нирки збiльшенi в розмiрах, ущiльненi, блiдо-коричневого кольору, набувають " сального" вигляду. Ураженi судиннi клубочки приймають вигляд сiро-червоних крапок, що чiтко виступають на поверхнi розрiзу органа. У мiру поглиблення процесу клубочки замiщуються амiлоїдом і атрофуються, а в епiтелiї канальцiв розвивається зерниста й гiалiно-краплинна дистрофiя. При цьому розростається сполучна тканина й виникає амiлоїдне зморщування органа.

При амiлоїдозi iнших органiв амiлоїд звичайно нагромаджується в iнтимi судин, у ретикулярнiй стромi та в базальнiй мембранi залоз.

Прогноз загального амiлоїдозу несприятливий, хоча можливе розсмоктування амiлоїдних мас гiгантськими клiтинами. Функцiональне значення амiлоїдозу визначається глибиною його розвитку. Значне нагромадження амiлоїду супроводжується недостатнiстю органа внаслiдок атрофiї паренхiми й склерозу.

 

4 .Білірубін – найважливіший жовчний пігмент, це вихідний продукт катаболі­зму порфіринового кільця молекули гемог­лобіну, він не містить ані заліза, ані білка.

Білірубін має вигляд червоно-жовтих кри­сталів. Для його виявлення використовують реакцію Гмеліна, при якій під впливом кон­центрованої азотної кислоти білірубін дає спочатку зелене, а після цього синє або пур­пурне забарвлення.

Білірубін формується в гістіоцитарно-макрофагальній системі. При руйнуванні гемог­лобіну і відщепленні від нього гему утво­рюється білівердін, який після цього віднов­люється у білірубін.

Білірубін транспортується кров'ю до печі­нки у незв'язаній формі (непрямий, або незв'язаний білірубін) та у комплексі з альбуміном (прямий, або зв'язаний білірубін).

Непрямий (незв'язаний) білірубін розчи­няється в ліпідах. У печінці білірубін зв'язується з глюкуроновою кис­лотою, утворюючи водорозчинний прямий (зв'язаний) білірубін, який екскретується клітинами печінки у жовчні капіляри, а після цього по­падає в кишку (холебілірубін). В кишечнику зав-

дяки бактеріальній активності він пере­творюється в уробіліноген, який після цього виводиться безпосередньо екскретується з калом (як стеркобілін); може всмоктуватись з кишки у кров по ворітній вені попадати до печінки і повторно виводитись ув жовч (ентерогепатична циркуляція). У нормі в невеликій кількості білірубін екскретується з сечею у вигляді уробіліну.

Порушення обміну білірубіну пов'язане з розладом його утворення і виділення, що призводить до збільшення його кількості в крові та накопичення у тканинах і жовтого забарвлення шкіри, склер, слизових, серозних оболонок і внутрішніх органів, тобто з’являється патологічний стан - жовтяниця.

Ступінь жовтяниці дуже коливається від зовні ледве помітної (жовтяничний відтінок шкіри і склер) до різко вираженої, коли шкіра набуває інтенсивного шафрано-жовтого або темно-оливкового забарвлення. Ступінь жовтяниці не завжди пропорційний концен­трації білірубіну в крові.

За механізмом розвитку жовтяниці розрі­зняють три її види:

- надпечінкову (гемолітичну);

- печінкову (паренхіматозну);

- підпечінкову (механічну).

Надпечінкова (гемолітична жовтяниця) характеризується підвищеним утворенням білірубіну у зв'язку із збільшеним розпа­дом (гемолізом) еритроцитів.

Збільшене руйнування еритроцитів пере­вищує спроможність печінки зв'язувати білі­рубін і призводить до нагромадження незв'язаного (непрямого) білірубіну в крові. Це гемобілірубін.

Причини надпечінкової (гемолітичної) жовтяниці такі ж, як і для загального гемосидерозу.

При гемолітичній жовтяниці відбуваєть­ся збільшення печінки та селезінки. Білірубін посилено виділяється кишкою, але не нирками, оскільки незв'язаний (не­прямий) білірубін знаходиться у крові в ком­плексі з альбуміном, ліпідорозчинний, тому він не фільтрується клубочками нирок і не екскретується з сечею (ахолурічна жовтяни­ця). Він немає токсичного впливу на нирки та інші паренхіматозні органи.

Разом з тим, у новонароджених може інколи розвиватися білірубінова енцефалопатія, при якій незв'язаний білірубін накопичуєть­ся у базальних ядрах мозку. Ця відносно рідкісна патологія виникає тільки при збіль­шенні концентрації незв'язаного білірубіну, який є ліпідорозчинним і може перетнути гематоенцефалічний бар'єр. Найчастіша при­чина білірубінової енцефалопатії важ­кий неонатальний гемоліз, перш за все в ре­зультаті Rh або АВО-несумісної крові матері та плоду. Внутрішньоклітинне накопичення білірубіну в мозкових клітинах викликає ураження нейронів та некроз, що може ста­ти причиною смерті в гострій стадії. Діти, які перенесуть гостру стадію, мають прояви не­врологічного ураження.

Печінкова паренх­іматозна жовтяниця виникає при пошкод­женні гепатоцитів (дистрофія та некроз), в результаті чого порушується захоплення, зв'язування і екскреція білірубіну, що при­зводить до збільшення вмісту в крові і зв'язаного, і незв'язаного білірубіну. Така жовтяниця спостерігається при гострому та хронічному вірусних гепатитах, цирозі печінки й аутоінтоксикаціях. Особливу групу складають спадкові пігментні гепатози (ферментопатичні печінкові жовтяниці), що виникають при порушенні однієї з фаз внутрішньопечінкового обміну білірубіну.

Підпечінкова (механічна) жовтяниця розвивається при затримці відтоку жовчі через жовчні протоки. Зв'язаний білірубін про­никає в кров, викликаючи жовтяницю. Дея­ка кількість зв'язаного білірубіну екскретується з сечею. Білірубін не попадає в кишку, при цьому зменшується кількість уробіліногену в калі та сечі. Причинами механічної жов­тяниці є жовчнокам'яна хвороба, при різних формах раку жовчних шляхів, головки підшлункової залози тощо.

Накопичування білірубіну в клітинах печін­ки при обтураційній жовтяниці призводить до токсичного пошкодження — дистрофії, і, при важкому ураженні, некрозу. Після цьо­го в ділянках некрозу розвивається фіброз, який може призвести до біліарного цирозу і хронічної печінкової недостатності. З аутоінтоксикацією пов'язані ураження нирок, роз­виток печінково-ниркової недостатності.

 

 

5.Некроз (від грец. Ν ε κ ρ oς – мертвий) – це патологічний процес, відтворений у місцевій загибелі тканини в живому організмі в результаті будь-якого екзо-або ендогенного її пошкодження. Некроз проявляється в набуханні, денатурації і коагуляції цитоплазматичних білків, руйнуванні клітинних органел і, нарешті, всієї клітини. Найбільш частими причинами некротичного пошкодження тканини є: припинення кровопостачання (що може призводити до інфаркту, гангрени) і дія патогенними продуктами бактерій або вірусів (токсини, білки, що викликають реакції гіперчутливості, та ін.) Цей вид загибелі клітин генетично не контролюється.

Причини некрозу. Чинники, що викликають некроз:

  • фізичні (вогнепальне поранення, радіація, електрика, низькі і високі температури – відмороження та опік);
  • токсичні (кислоти, луги, солі важких металів, ферменти, лікарські препарати, етиловий спирт та ін);
  • біологічні (бактерії, віруси, найпростіші);
  • алергічні (ендо-і екзоантигени, наприклад, фібриноїдний некроз при інфекційно-алергічних і аутоімунних захворюваннях, феномен Артюса);
  • судинний (інфаркт – судинний некроз);
  • трофоневротичний (пролежні, незагоєні виразки).

В залежності від механізму дії патогенного чинника розрізняють:

  • прямий некроз, зумовлений безпосередньою дією чинника (травматичні, токсичні і біологічні некрози);
  • непрямий некроз, який виникає посередньо через судинну та нервово-ендокринну системи (алергічні, судинні і трофоневротичні некрози).
  • Морфологічні ознаки некрозу

Некрозу передує період некробіозу, морфологічним субстратом якого є дистрофічні зміни.

Ранні зміни: в початковому періоді некробіозу клітина морфологічно не змінена. Повинно пройти 1-3 години, перш ніж з'являться зміни, які розпізнаються при електронній мікроскопії або гістохімічно, і, принаймні, 6-8 годин, перш ніж з'являться зміни, які виявляються при світловій мікроскопії; ще пізніше розвиваються макроскопічні зміни. Наприклад, якщо хворий з інфарктом міокарда помирає через декілька хвилин від моменту початку приступу стенокардії (біль при недостатньому припливі крові до міокарда), то на аутопсії не буде виявлено жодного структурного некрозу; якщо ж смерть настає на 2-й день після гострого приступу, то зміни будуть очевидні.

Гістохімічні зміни: приплив іонів кальцію в клітину тісно пов'язаний з необоротним пошкодженням і появою морфологічних ознак некрозу. В нормальній клітині внутрішньоклітинна концентрація кальцію складає приблизно 0.001 від концентрації його в позаклітинній рідині. Цей градієнт підтримується мембраною клітини, що активно транспортує іони кальцію з клітини.

Експериментально доведено, що при пошкодженні клітин в результаті ішемії або під впливом різних токсичних агентів, накопичення кальцію всередині клітин спостерігається тільки тоді, коли зміни незворотні. Кальцій активує ендонуклеази (гідроліз, розщеплення ДНК), фосфоліпази (руйнування мембран) і протеази (деструкція, перетравлення цитоскелета). Підвищення їхньої активності виявляється гістохімічними методами. Активність окисно-відновних ферментів (наприклад, сукцинатдегідрогенази) різко падає або зникає.

Зміни в ядрах: одним з важливих і наочних морфологічних ознак некрозу клітини є зміна структури ядра. Хроматин мертвої клітини конденсується у великі грудочки. Ядро зменшується в об'ємі, стає зморщеним, щільним, інтенсивно базофільним, тобто забарвлюється в темно-синій колір гематоксиліном. Цей процес названий каріопікнозом (зморщуванням). Пікнотичне ядро може після розриватися на численні маленькі базофільні частинки (каріорексис) або піддаватися лізису (розчиненню) в результаті дії лізосомної дезоксирибонуклеази (каріолізис). Тоді воно збільшується в об'ємі, ледь забарвлюється гематоксиліном, поступово втрачаються контури ядра. При швидко розвивається некрозі ядро піддається лізису без пікнотичної стадії.

Цитоплазматичні зміни: приблизно через 6 годин після того, як клітина піддалася некрозу, цитоплазма її стає гомогенною і досить ацидофільною, тобто забарвлюється інтенсивно кислими барвниками, наприклад, в рожевий колір при забарвленні еозином. Це – перша зміна, що виявляється при світловій мікроскопії, виникає в результаті коагуляції цитоплазматичних білків і руйнування (зникнення) рибосом. РНК рибосом придає базофільний відтінок нормальній цитоплазмі. Спеціалізовані органели клітини, наприклад, міофібрили в міокардіальних клітинах, зникають в першу чергу. Набухання мітохондрій і деструкція (руйнування) мембран органел викликають вакуолізацію цитоплазми. Нарешті, перетравлювання клітини ферментами, які вивільнюються з власних лізосом, викликає лізис клітини (аутоліз). Таким чином, в цитоплазмі відбувається коагуляція білків, змінюється в основному їх коліквацією.

Зміни міжклітинної речовини охоплюють як проміжну речовину, так і волокнисті структури. Найчастіше розвиваються зміни, характерні для фібриноїдного некрозу: колагенові, еластичні і ретикулярні волокна перетворюються у щільні, гомогенні рожеві, інколи базофільні маси, які можуть піддаватися фрагментації, розпаду на грудочки або лізису. Рідше може спостерігатися набряк, лізис і ослизнення волокнистих структур, що властиво для колікваційного некрозу.

Клініко-морфологічні форми некрозу

Некроз проявляється різноманітними клінічними та морфологічними змінами. Відмінності залежать від структурно-функціональних особливостей органів і тканин, швидкості і типу некрозу, а також причини його виникнення і умов розвитку. Серед клініко-морфологічних форм некрозу розрізняють коагуляційний (сухий) некроз і колікваційний (вологий) некроз.

А. Коагуляційний (сухий) некроз: при цьому типі некрозу клітини зберігають свої обриси протягом декількох днів. Клітини, позбавлені ядра, виглядають як маса коагульованої, гомогенної, рожевої цитоплазми.

Механізм коагуляційного некрозу недостатньо ясний. Коагуляція цитоплазматичних білків робить їх резистентними до дії лізосомних ферментів і у зв'язку з цим сповільнюється їх розчинення.

Коагуляційний некроз звичайно відбувається в органах, багатих білками і бідних рідинами, наприклад, в нирках, міокарді, наднирниках, селезінці, зазвичай в результаті недостатнього кровообігу і аноксії, дії фізичних, хімічних та інших пошкоджуючих факторів, наприклад, коагуляційний некроз клітин печінки при вірусному ураженні або при дії токсичних агентів бактеріального та небактеріального генезу. Коагуляційний некроз ще називають сухим, оскільки він характеризується тим, що при ньому мертві ділянки сухі, щільні, кришаться, білого або жовтого кольору.

До коагуляційного некрозу відносять:

  • Інфаркт – різновид судинного (ішемічного) некрозу внутрішніх органів (крім мозку). Це найчастіший вид некрозу.
  • Казеозний (сирнистий) некроз розвивається при туберкульозі, сифілісі, лепрі, а також при лімфогранульоматозі. Його ще називають специфічним, оскільки найчастіше зустрічається при специфічних інфекційних гранулемах. У внутрішніх органах виявляється суха, кришаться обмежена ділянка тканини білувато-жовтого кольору. У сифілітичних гранулемах дуже часто такі ділянки не кришаться, а пастоподібні, нагадують аравійський клей. Це змішаний (тобто екстра-та інтрацелюлярний) тип некрозу, при якому водночас гине і паренхіма, і строма (і клітини, і волокна). Мікроскопічно така ділянка тканини безструктурна, гомогенна, пофарбована гематоксиліном і еозином в рожевий колір, добре видно грудочки хроматину ядер (каріорексис).
  • Воскоподібний, або ценкеровський некроз (некроз м'язів, частіше передньої черевної стінки і стегна, при тяжких інфекціях – черевному і висипному тифах, холері);
  • Фібриноїдний некроз – тип некрозу сполучної тканини. Фібриноїдний некроз спостерігається при алергічних та аутоімунних хворобах (наприклад, ревматизмі, ревматоїдному артриті і системному червоному вовчаку). Найбільш сильно пошкоджуються колагенові волокна і гладка мускулатура середньої оболонки кровоносних судин. Фібриноїдних некроз артеріол спостерігається при злоякісній гіпертензії. Цей некроз характеризується втратою нормальної структури колагенових волокон і накопичуванням гомогенного, яскраво-рожевого некротичного матеріалу, який подібний мікроскопічно на фібрин. Потрібно звернути увагу, що поняття «фібриноїдний» відрізняється від поняття «фібринозний», так як останнє означає накопичування фібрину, наприклад, при згортанні крові або при запаленні. Ділянки фібриноїдного некрозу містять різну кількість імуноглобулінів і комплементу, альбумінів колагену і фібрину.

Жировий некроз:

Ферментний жировий некроз: жировий некроз найчастіше відбувається при гострому панкреатиті і пошкодженнях підшлункової залози, коли панкреатичні ферменти виходять з проток в навколишні тканини. Панкреатична ліпаза діє на тригліцериди в жирових клітинах, розщеплюючи їх на гліцерин і жирні кислоти, які, взаємодіючи з плазмовими іонами кальцію, утворюють мила кальцію. При цьому в жировій тканині, що оточує підшлункову залозу, з'являються непрозорі, білі (як крейда) бляшки і вузлики (стеатонекроз). При панкреатитах можливе попадання ліпази в кровообіг з наступним широким поширенням, що є причиною жирового некрозу в багатьох ділянках організму. Найчастіше пошкоджуються підшкірна жирова клітковина та кістковий мозок.

Неферментний жировий некроз: неферментний жировий некроз спостерігається в молочній залозі, підшкірній жировій тканині і в черевній порожнині. Більшість пацієнтів мають в анамнезі травми. Неферментний жировий некроз називають також травматичним жировим некрозом, навіть якщо травма не визначена як основна причина. Неферментний жировий некроз викликає запальну відповідь, характеризується наявністю численних макрофагів з пінявою цитоплазмою, нейтрофілів і лімфоцитів. Потім слід фіброзування, при цьому даний процес буває важко відрізнити від пухлини.Гангрена (від грец. gangraina – пожежа): це некроз тканин, сполучених із зовнішнім середовищем і змінюються під його впливом. Термін «гангрена» широко використовується для позначення клініко-морфологічного стану, при якому некроз тканини нерідко ускладнюється вторинною бактеріальною інфекцією різного ступеня вираженості або, перебуваючи в зіткненні з зовнішнім середовищем, зазнає вторинних змін. Розрізняють суху, вологу, газову гангрену і пролежні.

Суха гангрена – це некроз тканин, які стикаються із зовнішнім середовищем, перебігає без участі мікроорганізмів. Суха гангрена найчастіше виникає на кінцівках в результаті ішемічного коагуляційного некрозу тканин. Некротизовані тканини здаються чорними, сухими, вони чітко відокремлені від суміжної життєздатної тканини.

 

 

6.До загальних порушень кровообігу відносять:

— загальне артеріальне повнокров'я;

— загальне венозне повнокров'я;

— загальне недокрів'я — гостре і хронічне;

— згущення крові;

— розрідження крові;

— шок;

— дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові (ДВЗ-синдром).

ЗАГАЛЬНЕ АРТЕРІАЛЬНЕ ПОВНОКРОВ'Я (hyperaemia universalis arteriosa)

Загальне артеріальне повнокров'я, або артеріальна гіперемія — це збільшення числа форменних елементів крові (еритроцитів), інколи поєднується із збільшенням об'єму циркулюючої крові. Процес зустрічається відносно рідко: при підйомі на висоту (в альпіністів), у мешканців гірських місцевостей, в осіб з патологією легень, а також у новонароджених після перев'язки пуповини. Клінічно відзначається почервоніння шкірних покривів та слизових оболонок, підвищення артеріального тиску. В практиці найбільше значення має загальне артеріальне повнокров'я при хворобі Вакеза (істинна поліцитемія) — захворюванні, при якому має місце істинна гіперпродукція еритроцитів.

ЗАГАЛЬНЕ ВЕНОЗНЕ ПОВНОКРОВ'Я (hyperaemia universalis venosa)

Загальне венозне повнокров'я — один з найчастіших типів загальних порушень кровообігу і є клініко-морфологічним проявом серцевої або серцево-легеневої недостатності.

Патофізіологічна і патоморфологічна суть загального венозного повнокров'я полягає в перерозподілі об'єму крові в загальному колі кровообігу з накопичуванням її у венозній частині великого кола кровообігу (порожнистих венах, а інколи і в судинах легенях) і зменшенням в артеріальній частині.

У механізмі розвитку (тобто в патогенезі) загального венозного повнокров'я відіграють роль наступні три основні чинники:

1. Порушення діяльності серця — серцева недостатність, причинами якої можуть бути:

— набуті і природжені вади серця;

— запальні захворювання серця (перикардити, міокардити, ендокардити);

— кардіосклероз різної етіології (атеросклеротичний, постінфарктний);

— інфаркт міокарда тощо.

2. Легеневі захворювання, які супроводжуються зменшенням об'єму судин малого кола кровообігу:

— емфізема легень;

— хронічна неспецифічна пневмонія;

— пневмосклероз різної етіології;

— пневмоконіози (пилові захворювання легень).

3. Пошкодження грудної клітки, плеври та діафрагми, що супроводжується порушенням присосуючої функції грудної клітки:

— плеврити (в тому числі адгезивний);

— пневмоторакс;

— деформації грудної клітки і хребта.

Загальне венозне повнокров'я може бути за клінічним перебігом гострим та хронічним.

Гостре загальне венозне повнокров'я є проявом синдрому гострої серцевої недостатності і гіпоксії (асфіксії). Причиною його можуть бути інфаркт міокарда; гострий міокардит; гострий ексудативний плеврит із зайвим накопичуванням плеврального випоту, який здавлює легені; високе стояння діафрагми (при перитоніті), обмежене дихання; тромбоемболія легеневої артерії; пневмоторакс; всі види асфіксії.

У результаті гіпоксії пошкоджується гістогематичний бар'єр, і різко підвищується проникність капілярів. У тканинах спостерігаються венозний застій, плазматичне просякання (плазморагія), набряк, стази в капілярах і множинні діапедезні кровотечі. В паренхіматозних органах появляються дистрофічні та некротичні зміни. Найхарактерніші морфологічні зміни при гострому загальному венозному повнокров'ї розвиваються в легенях і печінці.

Причиною венозного повнокров'я легень є лівошлуночкова серцева недостатність. Гостре венозне повнокров'я викликає розширення альвеолярних капілярів, що клінічно супроводжується транссудацією рідини в альвеоли (набряк легень). Також можуть виникнути внутрішньоальвеолярні крововиливи. На аутопсії з поверхні розрізу легень стікає у великій кількості рожево-червонувата, дрібно- і крупнопінява рідина.

Правошлуночкова серцева недостатність викликає застій у великому колі кровообігу. При цьому в печінці спостерігаються розширення центральних печінкових вен і застій в синусоїдах у центральній частині печінкової часточки. Ці застійні червоні центральні ділянки чергуються з нормальною більш блідою тканиною в периферійних зонах і створюють своєрідний малюнок, який нагадує мускатний горіх (так звана «мускатна печінка»). У печінці, в зв'язку з особливостями архітектоніки печінкової часточки і її кровообігу, при гострому венозному повнокров'ї появляються центролобулярні крововиливи та некрози.

Хронічне загальне венозне повнокров'я розвивається при синдромі хронічної серцевої (серцево-судинної) або легенево-серцевої недостатності. Причинами його є вади серця, хронічна ішемічна хвороба, хронічний міокардит, кардіоміопатії, емфізема легень, пневмосклероз різного походження (циротичні форми туберкульозу легень, хронічна пневмонія, пневмоконіоз), скривлення хребта (горб або гібус в різних варіантах - сколіоз, кіфоз, лордоз), зрощення або облітерація плевральних порожнин спайками при злипливому плевриті.

Клініко-морфологічні прояви хронічного загального венозного повнокров'я

При зовнішньому огляді хворого, як з гострим, так і з хронічним загальним венозним повнокров'ям, звертає на себе увагу синюшне забарвлення шкіри (ціаноз), оскільки вени шкіри та підшкірної клітковини розширені і переповнені кров'ю. Через напівпрозорий шар епідермісу темно-червоний колір венозної крові має синюшний відтінок. У людини найбільший об'єм крові депонується у підшкірній клітковині і венах нижніх кінцівок. Шкіра, особливо нижніх кінцівок, стає холодною, синюшність або ціаноз добре помітні на обличчі в ділянці носа, вух, губів, а також на руках і ногах: в ділянці нігтьового ложа, кінчиків пальців. Синюшність виступаючих частин тіла називається акроціанозом.

Виражений набряк (oedema) дерми і підшкірної клітковини внаслідок того, що лімфатичні судини також розширені і переповнені лімфою. Набрякла рідина називається транссудатом (транссудація — просякання) і містить невелику кількість електролітів, менше, ніж 2% білка і поодинокі форменні елементи крові та лімфи. В серозних порожнинах знаходять зайве накопичення рідини, що називається порожнинними набряками, або водянкою порожнини. Водянка черевної порожнини носить назву асцит. Водянка плевральних порожнин — гідроторакс, водянка порожнини навколосерцевої сорочки — гідроперикардіум. Набряк підшкірної жирової клітковини всього тіла у поєднанні з водянкою порожнин називається анасаркою.

Серозні, мозкові та слизові оболонки синюшні.

Органи і тканини при венозному повнокров'ї збільшуються в об'ємі, стають синюшними внаслідок підвищеного вмісту відновленого гемоглобіну і щільними - через супутнє порушення лімфообігу і набряку, а пізніше — внаслідок розростання сполучної тканини.

Особливий вигляд при загальному венозному повнокров'ї мають печінка та легені.Печінка при хронічному венозному застої збільшується, щільна, її краї закруглені, поверхня розрізу строката, сіро-жовта з темно-червоним вкраплінням («мускатна печінка»). Чим зумовлений такий малюнок печінки? Заздалегідь згадаємо деякі анатомічні дані про венозну систему печінки. В печінці дві венозні системи. Одна — це портальна вена, яка збирає кров від непарних органів черевної порожнини. Паралельно до цього в печінку надходить артеріальна кров по печінковій артерії. Розгалужуючись, і артерія, і вена разом з жовчною протокою між часточками печінки утворюють відомі «тріади». Всередині часточки гілки вени і артерії зливаються, утворюючи єдину дрібну судину - внутрішньосептальні (внутрішньочасточкові) синусоїди. Кінцеві відділи цих синусоїдів формують у центрі частки центральні вени — це початок відвідної венозної системи печінки. Кров від центральних вен спрямовується до збірних печінкових вен, а після цього — в нижню порожнисту.

При загальному венозному повнокров'ї венозний застій, котрий розвивається в нижній порожнистій вені, поширюється відповідно спочатку на печінкові вени, після цього на збірні і центральні вени і частково — на синусоїди печінкової часточки. Далі розширення не спостерігається, оскільки в капілярних розгалуженнях печінкової артерії, які впадають в синусоїди, тиск завжди вищий, ніж в синусоїдах. Повнокровні центральні відділи часток видно не тільки мікроскопічно, але й макроскопічно. Центральні відділи часточки на розрізі печінки виглядають темно-червоними («мускатна печінка»). На периферії часток клітини печінки знаходяться в стані дистрофії, нерідко жирової, чим пояснюється сіро-жовтий колір печінкової тканини (таку печінку раніше називали «жиро-мускатна печінка»). По мірі наростання венозного повнокров'я в центрі часток з'являються крововиливи, гепатоцити тут піддаються, окрім дистрофії, некрозу та атрофії. Гепатоцити периферії часточок компенсаторно гіпертрофуються. Тривале кисневе голодування при венозній гіперемії призводить до розростання сполучної тканини в органі і формування прогресуючого застійного фіброзу (склерозу, цирозу) печінки. Цей мускатний цироз називають ще серцевим, оскільки він звичайно зустрічається при хронічній серцевій недостатності.

Необхідно відзначити, що у всіх внутріш­ніх органах при венозному застої в результаті кисневого голодування відбувається згрубіння, ущільнення колагенових волокон строми, і розвивається явище, яке прийнято називати застійним ущільненням або ціанотичною індурацією органа. Наприклад, ціанотична індурація селезінки, ціанотична індурація нирок.

В легенях при тривалому венозному застої розвивається так зване буре ущільнення легень. Це результат хронічної недостатньої роботи лівого шлуночка серця. Гіпоксія, яка спостерігається при венозному застої, підвищений тиск всередині судин призводять до порушення проникності капілярів і венул. Еритроцити, поряд з плазмою, виходять в просвіт альвеол і в міжальвеолярні перегородки, тобто спостерігаються множинні діапедезні крововиливи. В альвеолах і міжальвеолярних перегородках еритроцити розпадаються, і їхні уламки захоплюються макрофагами. Ці завантажені гемосидерином клітини — сидеробласти і сидерофаги — надають легеням бурого забарвлення. Їх називають клітинами «серцевих вад». Назва зумовлена тим, що застій в легенях найчастіше спостерігається при мітральній ваді. Крім того, в легенях внаслідок гіпоксії в міжальвеолярних перегородках розростається сполучна тканина.

Таким чином, при хронічному венозному повнокров'ї легень розвиваються два типи змін:

— застійне повнокров'я і гіпертонія в малому колі кровообігу призводять до гіпоксії і підвищення судинної проникності, діапедезних крововиливів, що зумовлює гемосидероз легень;

— розростання сполучної тканини, тобто склероз.

Легені стають великими, бурими, щільними — буре ущільнення (або індурація) легень.

Вихід. Загальне венозне повнокров'я — це процес зворотний за умови, що причину його вчасно усунено. Що означає вчасно? Тобто, коли за допомогою застосування лікувальних заходів (терапевтичних, хірургічних, формування раціонального способу життя) вдається відновити нормальну серцеву діяль­ність до того, як в органах розвинуться необоротні дистрофічні, атрофічні і склеротичні процеси. Стан тканинної гіпоксії, який тривало підтримується при хронічному загальному венозному повнокров'ї, призводить до важких, нерідко необоротних змін органів і тканин. Крім плазморагії, набряку, стазу, крововиливів, дистрофії і некрозу в органах розвиваються атрофічні та склеротичні зміни. Склеротичні зміни, тобто розростання сполучної тканини, пов'язані з тим, що хронічна гіпоксія стимулює синтез колагену фібробластами. Паренхіма органа атрофується і заміщається сполучною тканиною, розвивається застійне ущільнення (індурація) органів і тканин.

Значення. Загальне венозне повнокров'я безумовно має негативне значення, тому що функція органів в умовах тривалого кисневого голодування знижується. Це завжди показник послаблення роботи серця. Хворі помирають від серцевої недостатності.

ЗАГАЛЬНЕ НЕДОКРІВ'Я (anaemia universalis)

В залежності від етіології та патогенезу розрізняють:

— загальне гостре недокрів'я;

— загальне хронічне недокрів'я.

ЗАГАЛЬНЕ ГОСТРЕ НЕДОКРІВ'Я (anaemia universalis acuta)

Цей стан розвивається при швидкій великій втраті крові, тобто зменшенні об'єму циркулюючої крові (ОЦК) в загальному колі кровообігу за короткий проміжок часу.

Причини:

— різні травми з пошкодженням органів, тканин і судин (побутові, виробничі, військові, дорожні катастрофи);

— мимовільний розрив великої, патологічно зміненої судини або серця (розрив аневризми аорти при сифілісі, атеросклерозі);

— розрив патологічно зміненого органа (фаллопієвої труби при позаматковій вагітності, інфекційної селезінки - при малярії, поворотному тифові, масивна крововтрата при туберкульозі легень, виразці шлунка, раку різної локалізації).

Клінічні прояви загального гострого недокрів'я: блідість шкірних покривів і слизових оболонок, запаморочення, нерідко паморочний стан або втрата свідомості, частий слабкий пульс, низький кров'яний тиск. Хворі нерідко гинуть від гострого недокрів'я. Внаслідок чого гинуть хворі? Внаслідок гіповолемічного шоку.

Патоморфологічні прояви загального гострого недокрів'я:

При розтині трупа померлого від гострого загального недокрів'я видно різку блідість шкірних покривів, слизових, серозних оболонок, тканин внутрішніх органів. Серце та великі судини порожні, селезінка маленька, зморщена. Досить характерна ознака цього процесу — крапкові і плямисті крововиливи під ендокардом лівого шлуночка серця (плями Минакова).

Вихід залежить від двох обставин:

— від кількості втраченої крові;

— від темпу крововтрати — як швидко відбулася крововтрата.

В принципі цей процес оборотний, якщо людина втратила не дуже багато крові і не дуже швидко (або якщо достатньо швидко і в необхідному об'ємі заповнена крововтрата шляхом струминного переливання крові і кровозамінників). Вступають в дію компенсаторні механізми: кров з кров'яних депо викидається в периферійні судини. Змінюється тонус судин — судинна стінка скорочується. І завдяки цим двом обставинам організм зберігає АТ крові, сумісний з життям. З перебігом часу починають активно працювати кровотворні органи і поповнюється не тільки об'єм крові, але й клітини крові. Якщо крововтрата розвивається швидко, компенсаторні механізми не встигають включитися, різко знижується АТ і тиск крові на стінки серця, немає подразнення рецепторів і настає рефлекторна зупинка серця.

Значення. Головна небезпека загального гострого недокрів'я полягає в порушенні гемодинаміки. Заходи лікаря повинні бути спрямовані на відновлення об'єму крові.

ЗАГАЛЬНЕ ХРОНІЧНЕ НЕДОКРІВ'Я (anaemia universalis chronica)

Загальне хронічне недокрів'я, або анемія — це зменшення кількості еритроцитів і/або вмісту гемоглобіну в об'ємній одиниці крові. Загальний об'єм циркулюючої крові в організмі не змінюється.

В патогенезі загального хронічного недокрів'я мають значення два чинники:

— порушення функції органів кровотворення;

— посилений гемоліз еритроцитів.

Причини:

— захворювання самих кровотворних органів (гемобластози, анемії);

— хронічні інфекційні захворювання (туберкульоз, сифіліс);

— хронічні паразитарні захворювання (глистяні інвазії);

— екзогенні інтоксикації (отруєння свинцем, миш'яком і його препаратами, бензолом, чадним газом);

— ендогенні інтоксикації (отруєння продуктами азотистого обміну — при хворобах нирок, жовчними кислотами при механічній жовтяниці, ендогенною отрутою при злоякісних пухлинах, тощо);

— голодування (повне або часткове), авітаміноз;

— маленькі крововтрати, але які часто повторюються (при виразці шлунку і дванадцятипалої кишки, туберкульозі легень, маткові і гемороїдальні кровотечі).

Клінічні прояви загального хронічного недокрів'я: блідість, легка втомлюваність, слабість, понижена дієздатність, запаморочення, паморочні стани. В аналізах крові — зниження кількості еритроцитів і зменшення вмісту гемоглобіну.

Патологоанатомічні прояви загального хронічного недокрів'я: блідість шкірних покривів, слизових оболонок, внутрішніх органів. Дистрофічні зміни паренхіматозних органів (особливо часто — жирова дистрофія). При посиленому гемолізі еритроцитів може бути загальний гемосидероз. В результаті гіпоксії можуть виникати діапедезні крововиливи.

Вихід і значення. В принципі процес зворотний. Але якщо причина не усунена і процес прогресує, він може призвести до смерті. Смерть настає внаслідок необоротних порушень обміну речовин, пов'язаних з кисневим голодуванням.

ЗГУЩЕННЯ КРОВІ (anhydraemia, inspisatio sanguinis)

Згущення крові — це збідніння крові рідким складником, тобто зменшення вмісту в периферичній крові води і деяких електролітів. У результаті кров згущується, підвищується її в'язкість, змінюються реологічні властивості крові, кількість клітин на одиницю об'єму відносно збільшується.

Згущення крові розвивається при втраті великої кількості рідини.

Причини:

— стійкі поноси і блювота (холера, важкі форми дизентерії, сальмонельоз);

— поширені опіки другого ступеня, коли маса рідини виходить в опікові пухирі;

— отруєння БОР задушливої дії, коли в газоотруєних розвивається важкий хімічний опік легень і в легеневій тканині скупчується до 10 літрів рідини — токсичний набряк легень;

— ятрогенна патологія — неадекватно проведений форсований діурез при отруєнні для виведення з сечею токсичних продуктів в тих випадках, коли ця терапія проводиться безконтрольно (без урахування співвідношення обсягу введеної і виведеної рідини).

Патологоанатомічні прояви згущення кро­ві: кров густа, в'язка, темна, в судинах утворюються тромби. Особливо істотні зміни спостерігаються в мікроциркуляторному руслі з утворенням дрібних тромбів і сладж-феномену (склеювання еритроцитів у вигляді монетних стовпчиків, приклеювання їх до капіляру).

Вихід і значення. Процес оборотний при усуненні причини і, головне, при грамотному лікуванні склад крові може відновитися - вихід сприятливий. В інших випадках згущення крові супроводжується порушенням обмінних процесів, підвищується тертя крові по стінці судин, збільшується в'язкість, а це ускладнює роботу серця і може призвести до розвитку гострої серцевої недостатності. Згущення крові сприяє розвиткові тромбозу.

РОЗРІДЖЕННЯ КРОВІ (hydraemia)

Розрідження крові, або гідремія — збільшення кількості води в периферійній крові людини. Спостерігається рідко при:

— хворобах нирок, коли порушується осмотичний, онкотичний тиск, білкова рівновага — рідина затримується в крові;

— при швидкому зникненні набряків — гіперволемія;

— при заміщенні ОЦК плазмою і кровозамінниками після крововтрати;

— в деяких випадках реанімації та інтенсивної терапії, якщо лікарі з метою детоксикації і/або відновлення гемодинамічних показників вводять велику кількість рідини внутрішньовенно. Настає гіпергідратація (багато води) і гіперволемія, тобто збільшення ОЦК. Одним з проявів її є розрідження крові.

Значення розрідження крові негативне. Воно може супроводжуватися збільшенням об'єму циркулюючої крові, що ускладнює роботу серця, і може розвинутися серцева недостатність; інколи введена рідина не затримується в крові, і тоді розвивається набряк легень, мозку, що може стати причиною смерті.

ШОК

Шок ­ клінічний стан, пов'язаний із зменшенням ефективного серцевого викиду, порушенням ауторегуляції мікроциркуляторної системи і характеризується генералізованим зменшенням кровопостачання тканин, що призводить до деструктивних змін внутрішніх органів.

На підставі особливостей етіології і патогенезу розрізняють наступні види шоку: гіповолемічний, нейрогенний, септичний, кардіогенний та анафілактичний.

Гіповолемічний шок. В основі цього виду шоку лежить:

— зменшення об'єму крові в результаті кровотечі (як зовнішньої, так і внутрішньої);

— надмірна втрата рідини (дегідратація), наприклад, при діареї, блюванні, опіках, надмірному потовиділенні;

— периферійна вазодилатація.

Генералізоване розширення дрібних судин призводить до надмірного депонування крові в периферійних судинах. В результаті цього відбувається скорочення ефективного об'єму крові, що супроводжується зменшенням серцевого викиду (периферійна циркуляторна недостатність). Периферійна вазодилатація може виникати при дії метаболічних, токсичних або гуморальних чинників.

Нейрогенний шок. Звичайна непритом­ність ­ одна з форм нейрогенного шоку; даний стан самостійно минає, тому що при падінні людини на підлогу в лежачому положенні збільшується венозний поворот до серця і, таким чином, відновлюється серцевий викид. В якості різновиду цього виду шоку можна розглядати травматичний шок, пусковим моментом якого є надмірна аферентна (здебільшого больова) імпульсація. У деяких випадках він може спостерігатися при неадекватній анестезії або пошкодженні спинного мозку і периферичних нервів.

Септичний шок. При септичному шоку циркулюючий бактеріальний ендотоксин (ліпополісахарид) зв'язується з CD14 рецепторами макрофагів, що призводить до масивного викиду цитокінів, особливо TNF (чинник некрозу пухлини), основними проявами дії якого є зміна проникності судин і внутрішньосудинне зсідання крові. При септичному шоку найбільш виражений ДВЗ-синдром, тому що бактеріальні ендотоксини володіють прямою дією на зсідальну систему крові. Внаслідок цього для септичного шоку характерними є некроз передньої частки гіпофізу, некроз і крововиливи в наднирники (синдром Фрідеріксена-Уотерхауза), кортикальні некрози нирок.

Анафілактичний шок. В основі розвитку анафілактичного шоку лежить гіперчутливість реагінового (1) типу, зумовлена фіксацією IgE на базофілах крові і тканинних базофілах. При повторному введенні антигену розвивається реакція антиген/антитіло на поверхні цих клітин, що призводить до масивного викиду в тканини БАР (біологічних активних речовин — гістаміну, брадикініну і лейкотрієнів), які вивільнюються при дегрануляції тканинних базофілів і базофілів крові і викликають розширення прекапілярів і «злив» крові в систему мікрогемоциркуляторного русла. Падіння АТ призводить до включення компенсаторних механізмів — катехоламінів, щоб підсилити скоротливу діяльність серця (збільшити хвилинний об'єм) і викликати спазм артеріол, забезпечивши завдяки цьому відновлення АТ. Однак, при анафілактичному шоку «катехоламінова хвиля», як правило, неефективна, тому що передуючий викид гістаміну викликає блокаду a- і b-рецепторів. Високий викид гістаміну зумовлює також розвиток спазму гладкої мускулатури бронхів (бронхоспазм) і кишки, аж до розвитку картини гострої кишкової непрохідності.

Кардіогенний шок. Кардіогенний шок виникає при вираженому зменшенні серцевого викиду в результаті первинного ураження серця і різкого зниження скоротливої спроможності шлуночків, наприклад, при гострому інфаркті міокарда, гострому міокардиті, певних видах аритмій, гострій перфорації клапанів, швидкому накопичуванні рідини при ексудативному перикардиті. Одним з видів кардіогенного шоку є обструктивний шок, при якому має місце перепона для кровотоку в серці або великих легеневих артеріальних судинах. Це спостерігається при масивній легеневій емболії або великому тромбі лівого передсердя, який закриває отвір мітрального клапана. Виражене порушення наповнення шлуночків, яке спостерігається при здавленні (тампонаді) серця вилитою кров'ю (при розриві серця) або запальною рідиною (ексудативний перикардит), призводить до істотного падіння серцевого викиду.

Клініко-морфологічні зміни при шоку

В основі будь-якого виду шоку лежить єдиний складний багатофазний механізм розвитку. Для раннього періоду шоку характерні відносно специфічні ознаки, зумовлені особливостями етіології і патогенезу. В пізньому періоді шоку відносна специфічність ознак, зумовлених особливостями його етіології і патогенезу, зникає, клініко-морфологічні прояви стають стереотипними. Розрізняють три стадії розвитку шоку:

1. Стадія компенсації: у відповідь на змен­шення серцевого викиду активується сим­патична нервова система, що призводить до збільшення частоти скорочення серця (тахікардія) і викликає констрикцію периферійних судин, завдяки цьому підтримуючи тиск крові в життєво важливих органах (мозку і міокарді). Найраніше клінічне свідчення шоку ­ швидкий з малою амплітудою (ниткоподібний) пульс.

Периферична вазоконстрикція найбільше виражена в найменш життєво важливих умовно тканинах. Шкіра стає холодною, появляється липкий піт, що є ще одним раннім клінічним проявом шоку. Вазоконстрикція в ниркових артеріолах зменшує тиск і швид­кість клубочкового фільтрування, що призводить до зменшення утворення сечі. Олігурія (мала кількість сечі) — це компенсаторний механізм, спрямований на збереження рідини в організмі. Термін преренальна уремія використовується для позначення стану олігурії, яка виникає при дії всіляких позаниркових причин; ураження нирок на даній стадії не відбувається, і стан швидко покращується при збільшенні серцевого викиду.

2. Стадія порушення кровотоку в тканинах: тривала надмірна вазоконстрикція призводить до порушення обмінних процесів в тканинах і зниження їх оксигенації, відбувається перехід на анаеробний гліколіз з накопичуванням в тканинах молочної кислоти і розвитком ацидозу, а також сладж-феномену (підвищення агрегації форменних елементів крові). При цьому виникає перешкода для течії крові в капілярах. При важких порушеннях кровотоку в тканинах виникає некроз клітин, що найчастіше спостерігається в епітелії ниркових канальців.

3. Стадія декомпенсації: по мірі прогресування шоку відбувається декомпенсація. Рефлекторна периферійна вазоконстрикція змінюється вазодилатацією, мабуть, в результаті наростання гіпоксії капілярів і ацидозу. Виникає генералізована вазодилатація і стаз (зупинка кровотоку), що призводить до прогресивного падіння тиску крові (гіпотензії), доки кровопостачання мозку і міокарда не досягнуть критичного рівня. Гіпоксія мозку призводить до гострого порушення його діяльності (втрата свідомості, набряк, дистрофічні зміни і загибель нейронів). Гіпоксія міокарда призводить до подальшого зменшення серцевого викиду і швидкої смерті.

Морфологічні зміни у внутрішніх органах при шоку

На аутопсії спостерігається перерозподіл крові з вираженим накопичуванням її в судинах мікроциркуляторного русла. Серце і великі судини порожні, в решти судин кров знаходиться у рідкому стані. Спостерігається дилатація венул, більш-менш дифузна едема (набряк), множинні геморагії, мікроскопічно — склеювання еритроцитів в капілярах, мікротромби (сладж-феномен, ДВЗ-синдром). З інших пошкоджень необхідно відзначити множинні вогнища некрозу у внутрішніх органах, де вони розташовуються вибірково навколо синусоїдних капілярів, звичайно прохідних для крові. Певні особливості морфологічної картини, яка спостерігається при шоку у внутрішніх органах, дали підставу для застосування терміну «шоковий орган».

При шоковій нирці макроскопічно кіркова речовина збільшена в об'ємі, бліда, набрякла, на відміну від пірамід, які мають буро-червоний відтінок в результаті накопичування гемоглобіногенного пігменту і різкого повнокров'я юкстагломерулярної зони внаслідок шунтування крові. Мікроскопічно виявляється недокрів'я кори, гострий некроз епітелію звивистих канальців з розривами базальних мембран канальців та інтерстиціальний набряк. В просвіті канальців видно білкові циліндри, гемоглобіногенні пігменти, злущені епітеліальні клітини, які розпадаються. Ці пошкодження мають сегментарний і фокальний характер, тобто уражається тільки відрізок канальця (наприклад, дистальний) і не всі нефрони, а окремі їхні групи. Структура клубочків нирок, як правило, збережена, за винятком тих випадків, коли розвиваються симетричні кортикальні некрози. Така гостра тубулярна нефропатія супроводжується розвитком гострої ниркової недостатності. Але при вчасній та інтенсивній терапії можливий сприятливий вихід внаслідок регенерації зруйнованого епітелію.

В шоковій легені (респіраторний дистрес-синдром — РДС) визначаються нерівномірне кровонаповнення, явища ДВЗ-синдрому зі сладжами еритроцитів і мікротромбами, множинні дрібні некрози, альвеолярний та інтерстиціальний набряк, вогнищеві крововиливи, серозний і геморагічний альвеоліт, формування гіаліноподібних (фібринових) мембран; при хронічному процесі завжди виникає вогнищева пневмонія.

У печінці: гепатоцити втрачають глікоген (світлі, оптично порожні, не сприймають забарвлення на жир та глікоген — клітини Кра­євсь­кого), зазнають гідропічної дистрофії, виникає аноксичний некроз в центральній області печінкової часточки (центролобуляр­ні некрози). Макроскопічно на розрізі печін­ка має вигляд жовтої мармурової кришки.

Зміни міокарда при шоку представлені дистрофічними змінами кардіоміоцитів зі зникненням в їх цитоплазмі глікогену і появою ліпідів, контрактурами міофібрил. Можлива поява дрібних осередків некрозу, здебільшого під ендокардом.

У шлунку і кишках виявляється безліч дрібних крововиливів в слизовому шарі у поєднанні з виразками — їх називають «виразки стресу». Ішемічний некроз кишки має важливе значення тому, що він часто посилюється вивільненням бактеріальних ендотоксинів (внаслідок попадання мікроорганіз­мів з кишки в кров, де вони руйнуються імунною системою і системою комплементу), які ще більше погіршують стан.

Незважаючи на своєрідність, описані морфологічні зміни у внутрішніх органах не є абсолютно специфічними для шоку.

Прогноз при шоку залежить від декількох чинників, найважливіший з яких ­ основна причина. Коли причину можна усунути (наприклад, при гіповолемії можна ввести рідину або кров), більшість пацієнтів залишаються живими, навіть якщо вони знаходяться у важкому стані. У видужуючих пацієнтів некротизовані клітини (напр


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.055 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал