Хирургические болезни 2 страница

2. Спаечная тонкокишечная непроходимость

3. Показано оперативное лечение.

037. Больная 30 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье. Боли проходят самостоятельно через 5-20 минут и не сопровождаются температурой- и диспептическими явлениями. В момент осмотра болей нет, живот мягкий безболезненный. Врач направил больную на рентгенологическое исследова­ние желчного пузыря с контрастом (см рентгенограмму). Задание:

1. Какой метод исследование применен, опишите рентгенограмму

2. Поставьте диагноз

3. Рекомендуйте лечение

Правильные ответы:

. 1. Произведено контрастирование желчного пузыря с пероральной да­чей контраста. Видны множественные просветления в заполненном контрас­том желчном пузыре. Контуры его и размеры обычные

2. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики

3. Рекомендована плановая лапароскопическая холецистэктомия.

038. Больная 58 лет доставлена на третьи сутки от начала болей в правом подреберье, подъема темпераптуры до 38 градусов. Раньше неод­нократно бывали приступы таких болей, продолжавшиеся по 5-7 суток. Об­щее состояние удовлетворительное. Живот напряженный и болезненный в правом подреберье, где пальпируется болезненный инфильтрат до 10см в диаметре. Симптомов раздражения брюшины нет. Сделано УЗИ печени и желчного пузыря (см эхограмму).

Задание:

1. Опишите эхограмму

2. Поставьте диагноз.,

3. Наметьте лечение / Правильные ответы: '

1. Желчный пузырь с утолщенной стенкой, неоднородным содерщимым и камнем в шейке

2. Острый флегмонозный калькулезный холецистит, эмпиема желчного пузыря '•

3. Показано наложение микрохолецистостомы под УЗИ.

Задача ИЗО

Больная 25 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на периодически возникающие боли в верхней половине живота. Боли возника­ют чаще после еды жирной и жареной пищи, не сопровождаются рвотой, температурой, желтухой. Через 20-30 минут боли проходят самостоятельно или после приема но-шпы. Врач направил больную на ультразвуковое исс­ледование брюшной полости (см эхограмму). Задание:

1. Опишите эхограмму •

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечебную тактику

Правильные ответы:

1. На эхограмме виден желчный пузырь с камнем

2. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики

3. Показано плановое оперативное вмешательство - лапароскопичес-кая холецистэктомия.

040. Доставлена больная 60 лет с резко выраженной желтухой, на­чавшейся после приступа сильных болей в правом подреберье. Страдает желчнокаменной болезнью в течение трех лет. Приступы болей бывают 3-4 раза в год после нарушения диеты. Желтухи и температуры во время прис­тупов раньше не было. Склеры и кожные покровы желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Произведена пункция желчного пузыря под УЗИ с отсасыванием желчни и введением контрастного вещест­ва. Сделана рентгенограмма (см рентгенограмму). Задание:

1. Опишите рентгенограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. Резко расширены внутри- и внепеченочные желчные ходы. В дис-тальном конце холедоха обрыв контраста по типу вогнутого мениска, сбро­са контраста в 12-ти перстную кишку нет, в дне желчного пузыря мно­жественные просветления на фоне контраста •

2. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, обтурация камнем дис-тального конца холедоха, механическая желтуха

3. Произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию с извлечением камня. После прохождения желтухи в плановом порядке сделать холецис-тэктомию.

041. Во время операции холецистэктомии у больной 58 лет произве­дена интраоперационная холангиография через культю пузырного протока (см рентгенограмму)

Задание:

1. Опишите рентгенограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте дальнейший план операции • Правильные ответы:

1. Общий печеночный и желчный протоки расширены, сброса контраста в 12-ти перстную кишку нет, в дистальном конце холедоха подозрение на камень

2. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз

3. Произвести холедохотомию и ревизию с помощью холедохоскопа дистального конца холедоха с извлечением камня или проталкиванием его в 12-ти перстную кишку. Операцию закончить оставлением дренажа Кера в холедохе.

042. Больной 49 лет жалуется на периодически появляющуюся желтуш-ность кожных покровов и чувство дискомфорта в эпигастральной области.. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный, печень' и желчный пузырь не пальпируются. При УЗИ изменений в печени и желчном пузыре не обнаруже­но. При гастродуоденоскопии в желудке изменений нет, выраженные явле­ния дуоденита. С трудом удалось завести дренаж в большой дуоденальный сосок и ввести контраст (см рентгенограмму). Задание:

1. Опишите рентгенограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. Контрастирован желчный проток, расширенный в своей средней части, неизмененный желчный пузырь и расширенный на всем.протяжении • проток поджелудочной железы

2.' Стеноз большого дуоденального соска

3. Показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

043. Больной 28 лет, злоупотребляющий алкоголем, обратился с • сильными опоясывающими болями в эпигастральной области, многократной рвотой, возникшими 20 часов тому назад после погрешностей в еде. Ана­логичные боли возникали и раньше после употребления алкоголя. Состоя­ние 'тяжелое, лицо гиперимировано, тахикардия, живот напряженный и бо­лезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины в верхней половине живота. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости газа под диафрагмой, уровней в кишечнике не обнаружено. Сделано УЗИ верхнего этажа брюшной полости (см эхограмму). ' Задание:

1. Опишите эхограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. Ткань поджелудочной железы неоднородна, в сальниковой сумке. определяется жидкость ¹ ' •

2. Острый панкреонекроз

3. Комплексное лечение первой фазы. острого панкреатита в условиях реанимационного отделения.

044. Больной 35 лет неоднократно переносил рецидивы острого панк­реатита после злоупотребления алкоголем. За последние 6 месяцев появи­лись симптомы сахарного диабета (жажда, кожный зуд, слабость), повы­сился сахар крови до 10 ммоль/л натощак, похудел на 10 кг, стул неус­тойчивый, в кале непереваренная пища. При пальпации живота патологии не отмечается. Призведена компьютерная томография (см томограмму). Задание:

1. Опишите томограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение., • Правильные ответы:

1. В паренхиме поджелудочной железы на всем протяжении отмечается выраженный кальциноз

2. Хронический панкреатит с внутренне- и внешнесекреторной недос­таточностью поджелудочной железы

3. Консервативная заместительная терапия: инсулин или таблетиро-ванные сахаропонижающие препараты, панзинорм,.миксаза.

045. Больная 65 лет отмечает постепенно наростающую желтуху в те-

чение трёх месяцев, ноющие боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, слабость. Приступов сильных болей никогда не было. Пальпатор-но' живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастрии. При гастродуо-деноскопии изменений в желудке и 12-ти перстной кишке не обнаружено, желчь из большого дуоденального сосочка не. выделяется.. Сделано УЗИ эпигастральной области (см эхограмму). Задание;.

1. Опишите эхограмму,

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. В проекции головки поджелудочной железы видно эхонегативное образование с неровными контурами

2. Рак головки поджелудочной железы с распадом и сдавлением обще­го желчного протока.

3. Показано оперативное лечение: панкреатодуоденальная резекция (при операбельности) или наложение холецисто-еюноанастомоза.

046. Военнослужащий 40 лет проходит диспансеризацию. Жалоб ника­ких не предъявляет. Произведено ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря (см эхограмму).

Задание:

1. Опишите эхограмму

2. Поставьте диагноз..

3. Наметьте тактику ведения'

Правильные ответы:

1. В желчном пузыре определяется полип с ровными контурами

2. Полип желчного пузыря

3. Находиться под наблюдением врачей: если через 6 месяцев при повторном УЗИ обнаружится увеличение полипа, показана холецистэктомия.

047. Больная 70 лет перенесла срочную холецистэктомию по поводу гангренозного холецистита. Первые 5 дней послеоперационный период про­текал обычно, дренаж из подпеченочного пространства удален на 3-й день, больная начала ходить. С 6-го дня отмечен постепенный подаем темпера­туры до 39 градусов с ознобами, ноющие боли в правом подреберье. Произ­ведено УЗИ области печени (см эхограмму). Задание:

1. Опишите эхограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечебную тактику

.Правильные ответы:

1. На 'эхограмме, оделенной в боковой позиции, видно полостное об­разование под правой долей печени с неоднородным содержимым

2. Подпеченочный абсцесс

. 3. Произвести пункцию абсцесса под УЗИ с оставлением дренажа в полости и последующим ее промыванием антибиотиками.'

048. Больная 63 лет два года тому назад перенесла резекцию сигмо-видной кишки по поводу рака. Последние 3 месяца появились ноющие боли в правом подреберье, слабость, повышение температуры вечером до 38 градусов. Состояние удовлетворительное, умеренная бледность, живот мягкий, пальпируется печень с бугристой поверхностью;. Сделано УЗИ пе­чени (см эхограмму).

Задание:

1. Опишите эхограмму

2. Поставьте диагноз

3.' Наметьте тактику ведения больной

Правильные ответы:

1. В ткани печени множественные эхопозитивные образования разных размеров

2. Множественные метастазы в печени

3. Больной назначить консервативное'симптоматическое лечение.

049.. Больной 40 лет, злоупотребляющий.алкоголем, жалуется на ту­пые ноющие' боли в правом подреберье. Неделю назад заметил иктеричность склер. Поступил с диагнозом желчнокаменная болезнь. Живот мягкий, пе­чень выступает на 5-6 см, умеренно болезненна, поверхность ее неров­ная, желчный пузырь не пальпируется. Произведено УЗИ печени и желчного пузыря (см эхограмму).

Задание:

1. Опишите эхограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. В печени множественные мелкие очаги склероза

2. Тотальный цирроз печени

3. Консервативное лечение у гепатолога, диета.

050. Больной 54 лет поступил с жалобами на ноющие боли в эпигаст­рии, слабость, похудание, отсутствие аппетита.Болен в течение 4-х ме­сяцев. При гастроскопии обнаружена язва в теле желудка диаметром до 3-х см с воспалительным валом вокруг. Биопсия не бралась. Проходит курс противоязвенной терапии. При пальпации в правом подреберье опре­деляется увеличенная бугристая печень. Произведена компьютерная томог­рафия (см томограмму).

Задание:

1. Опишите томограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. В печени видны множественные очаги распада с неровными конту­рами

2. Малигнизированная язва желудка с множественными метастазами в печень

3. Симптоматическое лечение.

051. Больной 40 лет заметил у себя выбухание в правом подреберье и чувство тяжести. Считает себя больным 3 месяца, ранее ничем кроме гриппа не болел. При пальпации в правом подреберье определяется безбо­лезненное округлое малоподвижное образование до 10 см в диаметре, ухо­дящее под реберную дугу. Поверхность образования гладкая.Сделана компьютерная томограмма (см томограмму). Задание:

1. Опишите томограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. В правой доле печени определяется округлое жидкостное образо­вание с четкими границами и однородной структурой

2. Киста правой доли печени

3. Рекомендована пункция кисты под УЗИ с цитологическим исследо­ванием пунктата.

052. Больной 35 лет в течение последних 3-х лет стал отмечать но¹ ющие боли и тяжесть в правом подреберье. Сильных приступов болей не

было, аппетит не нарушен, желтухи не было. Состояние удовлетворитель­ное, печень выступает из-под реберного края на 5 см, безболезненная. Сделано УЗИ области печени (см эхограмму). Задание: •

1. Опишите эхо грамму

2. Поставьте диагноз. I

3.•Наметьте лечение ' Правильные ответы:

1. В проекции печени два больших округлых эхонегативных образова­ния с усилением -сигнала за ними, что свидетельствует о наличии жидкос­ти в образованиях

2. Две кисты печени

3. Кисты достаточно большие. Чтобы не было прорыва их в брюшную полость при малейшей травме, рекомендована пункция под УЗИ с отсасыва­нием содержимого. '

053. Военнослужащий 35 лет проходит диспансеризаций. Иногда отме­чает тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При пальпации живота в правом'подреберье нечетко пальпируется округлое об­разование. Сделана компьютерная томограмма (см томограмму). Задание:

1. Опишите томограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. В правой доле печени округлое с четкими контурами жидкостное образование

2. Киста печени ' \

3. Показана пункция кисты под УЗИ с цитологическим исследованием пунктата.

054. Больная 74 лет поступила с выраженной желтухой, которая пос­тепенно наростала в течение 3-х месяцев. Сильных болей в животе не бы­ло, ноющие боли в правом подреберье появились 2 недели тому назад. Об­щее состояние тяжелое, выраженная желтуха. Живот мягкий, безболезнен­ный. Произведена гастродуоденоскопия: желчи в 12-типерстной кишке нет, канюлировать большой дуоденальный сосок не удалось. Выполнено контрас-тирование желчных путей другим путем (см рентгенограмму). Вопросы:

1. Какой метод контрастирования применен? Что обнаружено?

2. Какой диагноз?

3. Какое лечение?

Правильные ответы:

1. Произведена чрезкожная чреспеченочная холангиография с остав­лением тонкого дренажа во внутрипеченочных желчных ходах. Они резко. расширены, контраст дальше ворот печени не пошел

2. Рак в области ворот печени метастатический или внепеченочных желчных протоков

3. Случай неоперабельный, возможно удастся разрешить желтуху через оставленный дренаж. Собранную желчь Пить или вводить через зонд в же­лудок. Симптоматическое лечение.

055. Больной, злоупотребляющий алкоголем, жалуется на тупые боли в правом подреберье. Последние дни появилась иктеричность склер, уве­личился объем живота. При УЗИ отмечается увеличение печени и селезен­ки, скопление жидкости в брюшной полости. Для уточнения диагноза про­ведено специальное исследование (см рентгенограмму). Задание:

1. Характер исследования и обнаруженная патология

2. Диагноз больного

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. Представлена спленопортограмма с введением контрастного ве­щества в паренхиму селезенки. Контрастированы резко расширенные селе­зеночная и воротная вены, обедненный сосудистый рисунок печени

2. Цирроз печени, портальная гипертензия (печеночный блок)

3. Для профилактики осложнений цирроза печени показана плановая операция наложения анастомозов между венами портальной системы и ниж­ней полой веной.

056. Больная 50 лет обратилась с жалобой на кровянистые выделения из соска правой молочной железы. Выделения появились 6 лет тому назад, когда у больной началась менопауза. Иногда ощущает распирающие боли в молочной железе, что связывает с отсутствием выделений в это время. При осмотре изменений в железе нет, при пальпации никаких образований не определяется, но при надавливании на центральную часть железы из соска начинает выделяться сукровичное отделяемой. При цитологическом анализе мазка из отделяемого атипичных клеток не обнаружено. Произве­дена контрастная маммография через расширенный молочный проток (см рентгенограмму).

Задание:

1. Опишите рентгенограмму. 2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. Контрастом заполнена полость в подареолярной области с фестон­чатыми неровными краями

2. Киста молочной железы с папилломатозными кровоточащими разрас-таниями на стенках

3. Показано удаление кисты со срочной биопсией, т.к. эта форма кистозной мастопатии подвержена злокачественному перерождению.

057. Девушка 18 лет случайно обнаружила у себя в левой молочной железе округлое подвижное безболезненное образование до 1 см в диамет­ре. Когда оно появилось, указать не может. Менструальный цикл не изме­нен. Во время менструаций образование размеров не меняет. Замужем не была. В поликлинике сделана обзорная маммография (см маммограмму). Задание:

1. Опишите маммограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. В наружном отделе молочной железы видно образование округлой формы с четкими ровными контурами, ободком просветления вокруг и от­сутствием изменений в окружающей ткани. Размер его 1, 1 см

2. Фиброаденома молочной железы

3. Показано оперативное лечение - вылущивание опухоли.

058. Кормящая мать 22 лет заметила появление около ареолы малобо-лезненнного образования до 5 см в диаметре, кожа над ним не изменена, температуры нет. Образование медленно увеличивается. Продолжает кор­мить грудью ребенка. Произведена обзорная маммография (см маммограм­му).

Задание:

1. Опишите маммограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. В ареолярной области определяется одиночное округлой формы об­разование с четкими контурами до 5 см в диаметре. По периферии образо­вания ободок уплотнения - капсула. Кожа в области ареолы и соска; не изменена

2. Галактоцеле •

3. Рекомендована пункция с отсасыванием содержимого. Если после 2-3 пункций и окончания кормления образование.вновь появляется, пока­зано оперативное удаление его.

059. Больная 55 лет обратила внимание на втяжение соска правой молочной железы и нечетко пальпируемое образование в центральной части железы. Указанные явления появились 2 месяца тому назад. Менструации прекратились 5 лет тому назад. Сосок справа несколько втянут. Образо­вание плотное без четких границ до 2 см в диаметре сливается с тканью железы. Подмышечные железы не пальпируются. Сделана безконтрастная маммография (см маммограмму).

Задание:

1. Опишите маммограмму '

&.. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение ^ Правильные ответы:

1. В центральном отделе железы тень опухоли неправильной формы с' неровными очертаниями и тяжами в окружающую ткань. В центре опухоли микрокальцинаты

2. Инфильтративный рак молочной железы

3. Показана радикальная мастэктомия.

060.-Больная 35 лет обратилась по поводу распирающих болей в ле­вой молочной железе, обостряющихся в предменструальный период. Выделе-.ний из соска нет. При осмотре в предменструальном периоде железа уве­личена по сравнению с правой железой, болезненна, определяются мно­жественные эластичные образования размером от 0, 5 до 2 см. При осмотре на 7-й день после окончания менструаций железа безболезненна, несколь­ко уплотнена, но узловых образований в ней не определяется. Сделана обзорная маммография (см маммограмму).

Задание:.

1. Опишите маммограмму

2. Поставьте диагноз

3. Наметьте лечение

Правильные ответы:

1. Выраженный фиброз стромы, участки железистой гиперплазии, мно­жественные просветления округлой и овальной формы

2. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия

3. Рекомендован прием 10% раствора хлористого кальция в предменс­труальном периоде для уменьшения распирающих болей, связанных с растя­жением капсулы кист. Прием в течение 3-4 месяцев микродоз йода, как рассасывающую терапию (0, 25% раствор йодистого калия по 1 чайной ложке 2 раза в день).

061. Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемичес-кой болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести, умеренная одышка в покое, число сердечных сокращений 102 в мин, дефицит пульса - 16 в мин. АД - 190/100 мм.рт.ст. Обе ниж­ние конечности бледные, " мраморного рисунка", холодные на ощупь. Ак­тивные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутстуют. пассивные - сохранены. Снижена глубокая чувствительность на голе­нях и стопах. Больному призведена люмбальная аортография.

Какой диагноз Вы поставите на основании клинических признаков и данных аортографий? Какова лечебная тактика? Правильные ответы;

Наличие у больного ИБС и мерцательной аритмии, острое начало за­болевания, появление клинических признаков ишемии тканей обеих нижних конечностей, а также данные аортографий (симптом " ампутации" абдоми­нального отдела аорты, отсутствие контрастирования бифуркации аорты м подвздошных артерии) позволяют поставить диагноз: тромбэмболия бифур­кации аорты, ишемия П-Б. Больному показана срочная операция - эмболэк-томия, которую лучше выполнить ретроградным путем доступом через бед­ренные артерии.

062. В клинику поступила больная 62 лет с жалобой на резкую боль в левой нижней конечности, которая появилась 12 часов тому назад. Больная страдает ИБС, два года тому 'назад перенесла острый инфаркт ми­окарда. Состояние больной удовлетворительное, пульс 100 ударов в мин., дефицит пульса - 18 в мин. АД - 180/100 мм.рт.ст. Левая нижняя конеч­ность бледная, прохладная на ощупь, активные движения в суставах ноги ограничены, пассивные - сохранены. Пульсация бедренной артерии опреде­ляется только на уровне пупартовой связки, отчетливая, дистальнее не выявляется. Пульсация на подколенной артерии-и на артериях стоп от­сутствует. На правой нижней конечности пульсация определяется на всем протяжении. Произведена аортография. Ваш диагноз и лечебная тактика? Правильные ответы:

У больной клинико-ангиографическая картина тромбэнболии бедренной. ^; артерии в зоне бифуркации (на ангиограмме контрастируются наружная подвздошная, общая бедренная, глубокая бедренная артерии. Тотчас ниже бифуркации бедренной артерии определяется " дефект наполнения" - тромб, дистальнее которого контрастируется поверхностная бедренная артерия), ишемия П-А степени. Больной показана экстренная прямая эмболэктомия из • доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии.

063. В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет нахо­дится седьмые сутки по поводу трансмурального инфаркта миокарда.' Шесть часов назад внезапно появились резкие боли и онемение в правой ноге. Общее состояние больного средней тяжести, число дыханий - 30 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 102 в мин., дефицит - 16 в мин. АД - 100/60 мм.рт.ст. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, холодные на ощупь. Активные движения пальцев стопы и в голеностопном суставе огра­ничены. Пульсация бедренной артерии отчетливая, на подколенной и арте­риях стопы - не определяется. На левой нижней конечности пульсация ар­терий выявляется на всем протяжении. Больному произведена артериогра-фия по Сельдингеру. Ваш диагноз? Какое лечение показано больному? Правильные ответы:

На ангиограмме определяется бедренная артерия с четкими ровными контурами, имеется симптом " ампутации" в нижней трети артерии, дис­тальнее окклюзии артерия не контрастируется. Клинические и ангиографи-ческие признаки указывают на эмболию бедренной артерии в нижней трети ее. Ишемия П-А степени.Больному показана экстренная операция - непря­мая эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии.,

064. Больная 50 лет, год назад перенесшая инфаркт миокарда, пос­тупила в клинику с жалобами на боли в левой руке, похолодание и онеме­ние кисти. Жалобы появились за сутки до госпитализации. Состояние больной удовлетворительное, кожные покровы левой кисти бледные, холод­ные на ощупь. Активные движения пальцев кисти в полном объеме. Больной-

произведена артериография. Какое заболевание развились у больной и ка­кова его причина-? Что позволила установить артериография? Какое лече­ние показано больной?

Правильные. ответы:

У больной эмболия левой плечевой артерии, ишемия 1-Б степени. Причиной данного заболевания явился инфаркт миокарда, приведший к об­разованию внутрисердечного тромба. На•ангиограмме представлена плече­вая артерия, которая " обрывается" в зоне бифуркации. Кроме того, в плечевой артерии выявлен дефект наполнения - тромб, дистальнее которо­го по коллатералям заполняются локтевая и лучевая артерии. Больной по­казана срочная операция - прямая эмболэктомия.

065. У больного 64 лет, страдающего гипертонической болезнью, при.осмотре обнаружено, что в области пупка имеется выпячивание, мягкоэ-• ластической консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость. Пу­почное кольцо расширено. В мезогастрии слева от пупка пальпируется об­разование размерами 18х12 см плотное, неподвижное, пульсирующее. Для уточнения диагноза больному произведена ангиография. Поставьте пра­вильный диагноз с учетом клинических и ангиографических данных. Какова тактика лечения больного?

Правильные ответы:

На артериограмме представлена аорта с аневризматическим расшире­нием в инфраренальном отделе. Аневризматическое расширение распростра­няется на подвздошные артерии. На основании.клинических и ангиографи­ческих данных можно поставить следующий диагноз: мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты, вправимая пупочная грыжа. Больному пока­зана операция: резекция аневризмы с аорто-подвздошным (или бедренным) протезированием аллопротезом, грыжесечение.

066.-У больного 58 лет десять часов назад внезапно появились рез­кие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. За­тем боли в животе несколько стихли. Страдает ИБС, ' год назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние тяжелое, бледен, покрыт холодным по­том. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, АД - 100/60 мм. рт.ст. Жи­вот мягкий, болезненный в мезогастрии, больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 15х11 см плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. Гемоглобин крови -72, 0 г/л. Для уточнения диагноза больному.произведена ангиография. Поставьте правильный диагноз с учетом клинических и ангиографических данных. Какова тактика лечения больного? Правильные ответы:

На ангиограмме представлена мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты с аневризматическим расширением подвздошных артерий. Оп­ределяется экстравазат контрастного вещества в верхней части аневриз­мы, что свидетельствует о разрыве аневризмы. Диагноз разрыва аневризмы аорты подтверждается клиническими симптомами. Больному показана экс­тренная операция: резекция аневризмы с аллопротезированием сосудов (аорто-подвздошное или аорто-бедренное).

067. У больного 63 лет, перенесшего несколько месяцев назад ин-. фаркт миокарда, за 4 дня до' поступления в хирургическую клинику появи­лись распирающие боли в левой нижней конечности и одышка. При осмотре состояние больного тяжелое. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный. Пе­чень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Правая нижняя конеч­ность пастозна. Отмечается значительный отек левой ноги'до паховой складки. Кожные покровы ее с цианотическим оттенком. Пальпация зоны сосудистого пучка на бедре болезненна. С целью уточнения диагноза про­изведены: зондирование правых отделов сердца, ретроградная илиокавог-

рафия и ангиопульнонография. Систолическое давление в легочном стволе составило 30 мм рт.ст. Какое заболевание развилось у больного? На что указывают представленные ангиограммы? Показано ли выполнение оператив­ного вмешательства? Обоснуйте объем операции.

Правильные ответы:,

У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный ве­нозный тромбоз. На представленной илиокавограмме определяется цент­ральный дефект наполнения в левой общей и наружной подвздошной венах, что доказывает наличие флотирующего (эмболоопасного) тромба в них. Данных за тромбэмболию легочных артерий нет (отсутствует гипертензия в малом круге кровообращения, легочно-артериальное русло полностью про­ходимо). Учитывая осложненный терапевтический статус больного, с целью профилактики легочной эмболии следует прибегнуть к имплантации ка-ва-фильтра, а не к тромбэктомии.

068. Больная 36 лет переведена в сосудистый центр из отделения оперативной гинекологии в связи с развившимся левосторонним венозным тромбозом на пятые сутки после надвлагалищной ампутации матки по пово­ду миомы. При осмотре состояние удовлетворительное. В процессе обсле­дования выявлено тромботическое состояние системы гемостаза. Ангиогра-фически обнаружен обрыв контрастирования левой общей подвздошной вены. Какой ангиографический метод использован для диагностики заболевания? Укажите топический диагноз. Есть ли угроза развития легочной эмболии? Нужен ли постельный режим? Определите лечебную тактику. Обоснуйте объ­ем консервативной терапии. Возможно ли проведение регионарной тромбо-литической терапии?

Правильные ответы:

У больной развился окклюзивный (неэмболический) тромбоз левой об­щей подвздошной вены. Угрозы развития тромбэмболии легочный артерий нет. В постельном режиме больная не нуждается. Необходима эластическая компрессия левой ноги. Тромботическое состояние системы гемостаза ука-• зывает на активную фазу венозного тромбоза. Поэтому показано проведе­ние противовоспалительной и комплексной антитромботической терапии (антикоагулянты, неспецифические активаторы фибринолиза, антиагреган-ты) с целью -" остановки" процесса тромбообразования. От регионарной тромболитической терапии из-за опасности развития геморрагических ос­ложнений (после недавно произведенного оперативного вмешательства на органах малого таза) необходимо отказаться.