Шовный материал.

Лечение РАН

Учебное пособие

Ижевск

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

ББК 54.5

Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии
С.В. Сысоев; д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Б.Б. Капустин; к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии А.М. Романов.

Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессор М.А. Нартайлаков; заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии, эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», д.м.н., профессор А.М. Машкин.

В учебном пособии рассмотрены вопросы хирургического лечения ран и ранений мягких тканей и полостей. Предложены классификации раневого процесса, первичная хирургическая обработка ран в условиях мирного и военного времени. Обсуждены вопросы профилактики хирургической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультета.

Лечение ран: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин,
А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

ББК 54.5

Общая характеристика и основные принципы
хирургической обработки ран

Рана – повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожных и слизистых покровов. Под ранением понимают процесс повреждения тканей, всю сложную и многогранную совокупность тех патологических изменений, которые неизбежно возникают как в области самого раневого канала, так и во всём организме вследствие открытого повреждения.

Реакция организма на ранение: боль; кровопотеря (кровотечение); шок; резорбтивная лихорадка; раневая инфекция; раневое истощение.

Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении: первичное, вторичное, госпитальное.

Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют: сгустки крови, мертвые ткани, ассоциация бактерий, плохая аэрация, плохой отток; гипоксия тканей; поражение БОВ; лучевая болезнь; кровопотеря, шок; истощение; гиповитаминоз.

По степени инфицированности принято выделять асептические, свежеинфицированные (загрязненные) и гнойные раны.

Инфицированные (бактериально загрязненные) раны – раны, нанесенные вне операционной в течение 48-72 часов с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом или с кожных покровов пострадавшего. Высока вероятность инфицирования огнестрельных ран и ран с загрязнением землей, а также ран со значительным размножением тканей. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает «критического уровня», т.е. 10⁵-10⁶ микробных клеток, а точнее колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г ткани, 1 мл экссудата или в 1 см³ раневой поверхности. В такой ткани имеются клинические признаки воспаления, нередко наблюдается и системная воспалительная реакция организма. При этом раневой процесс может развиваться двумя путями: либо воспаление купируется и рана заживает первичным натяжением, либо в зоне травматического дефекта происходит микробная кумуляция, обсемененность достигает и часто превышает «критический уровень». Такая рана называется вторичной гнойной. О первичной гнойной ране говорят в тех случая, когда она образуется после хирургической обработки гнойного очага при острых гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцесс, флегмона).

Гнойные раны отличаются от свежеинфицированных наличием в них инфекционного процесса со всеми классическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функций поврежденной зоны).

Основным методом лечения ран является их хирургическая обработка. Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждение раневой инфекции, которое может возникнуть и развиться. Практически хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязнённых участков повреждённых тканей, остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровяных сгустков и инородных тел.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первое по счёту оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны.

Первичная хирургическая обработка в зависимости от срока операции подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю. Под ранней ПХО понимают операцию, произведённую до видимого развития инфекционного раневого процесса, т.е. в течение первых суток (24 часа) с момента травмы. Хирургическую обработку, произведённую на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) называют отсроченной ПХО раны. В случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при наличии развивающейся раневой инфекции (чаще после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней ПХОР.

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т.е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией (инфильтрация, отек, нагноение, флегмона).

Классификация ран

По обстоятельствам нанесения:

– хирургические (операционные);

– боевые;

– случайные (травматические).

От вида ранящего орудия и механизма ранения:

– резаные;

– колотые;

– рваные;

– рубленые;

– ушибленные;

– размозжённые;

– огнестрельные;

– смешанного характера (колото – резаные, ушибленно – рваные и т.п.)

По характеру раневого канала:

– сквозные;

– касательные;

– слепые.

По отношению к полостям тела:

– проникающие;

– непроникающие;

– с повреждением внутренних органов;

– без повреждения внутренних органов.

В зависимости от повреждения анатомического субстрата:

– мягких тканей;

– с повреждением кости;

– с повреждением крупных сосудов и нервов;

– с повреждением сухожилий;

– внутренних органов.

По числу ранений у одного пострадавшего:

– одиночные;

– множественные;

– сочетанные (повреждение нескольких органов анатомической области).

По анатомической локализации:

– ранения шеи;

– ранения грудной клетки;

– ранения брюшной полости;

– ранения бедра и др.

Таблица 1.

Классификация ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию («инфицированная рана») и менее подверженные инфицированию («неинфицированная рана»)

Общие принципы первичной хирургической обработки ран в условиях мирного времени

Условия: операционная, хирургическое отделение или хирургический кабинет поликлиники, приспособленные подразделения (перевязочная, ФАП и т.д.).

Обезболивание:

анестезия – местная, проводниковая, внутривенная, футлярная, спинно-мозговая, перидуральная, комбинированная.

наркоз – масочный, эндотрахеальный, внутривенный, комбинированный.

Последовательность действий при обнаружении раны:

1. Установить тяжесть общего состояния и устранить витальные нарушения.

2. При наличии шока определить степень тяжести, провести противошоковые мероприятия.

3. Временно остановить наружное кровотечение (наложение жгута, тампонада, давящая повязка).

4. Устранить клапанный пневмоторакс (при его наличии).

5. При выполнении этих условий приступают к ПХО ран. Исключение составляют ситуации, когда достижение гемостаза при внутреннем кровотечении, тампонада сердца, наличие напряжённого гемо- и (или) пневмоторакса и пневмомедиастинума требуют форсированного доступа к очагу повреждения на протяжении раневого канала.

Основные этапы первичной хирургической обработки ран

1. Туалет окружности раны: удалить источники загрязнения, промыть мылом и дезинфицирующими средствами, сбрить волосы.

2. Подготовка операционного поля (обработка йодом и спиртом окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом).

3. Обезболивание (местное, проводниковое или общее).

4. Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих инородных тел, временная остановка наружного кровотечения путем наложения зажима на видимый кровоточащий сосуд).

5. Рассечение раны до дна, вскрытие карманов.

6. Иссечение нежизнеспособных инфицированных тканей (клиническими признаками нежизнеспособности тканей при первичной хирургической обработке будут: мертвые ткани серого цвета, которые не кровоточат и не сокращаются при иссечении), удаление свободных инородных тел. При значительном загрязнении раны - удаление костных отломков, связанных с окружающими тканями и даже удаление концов кости. При обширной отслойке кожного и подкожного лоскута обрабатывается клетчатка, иссекается до дермы. Иссечению подлежат загрязненные землей, мазутом, технической пылью или стружкой подкожная клетчатка, мышцы и другие ткани.

7. Гемостаз. Окончательная остановка кровотечения путем прошивания или перевязки сосудов, диатермокоагуляции, лазерной коагуляции.

8. Восстановление анатомической целостности органов (остеосинтез, сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов, зашивание раны, если нет противопоказаний).

9. Установка дренажей.

10. Фиксация отломков устройствами внешней фиксации.

Большинство пострадавших с политравмой требуют двухэтапного лечения открытых переломов: на первом этапе ПХО с первичной иммобилизацией, устраняют лишь большие смещения, а на втором этапе, сразу после заживления ран, производят остеосинтез.

Каждый этап ПХО сопровождается обильным промыванием раны растворами антисептиков.

Используемые антисептики: перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия, фурациллин 1: 5000, АХД 2000, миналон, дета, лизоформин и др.

Дренирование: Благоприятное течение раневого процесса зависит от создания условий адекватного дренирования раны. Для этого в послеоперационном периоде используют полоски из перчаточной резины, полихлорвиниловые и другие трубки из инертных по отношению к окружающим тканям материалов (полиэтилена, фторопласта, силикона), которые могут быть однопросветными и двухпросветными. Реже применяют дренажи из марли, которые надо заменять каждые 4-6 ч, так как они быстро превращаются в пропитанную гноем «пробку». Дренажи препятствуют смыканию краев раны и рассчитаны на самопроизвольный отток отделяемого из раневой полости. Для этого контраппертура для проведения дренажа должна быть расположена ниже полости гнойника. Такое дренирование называется пассивным и не всегда обеспечивает очищение раны.

Пассивное дренирование раны трубками имеет существенные ограничения, поскольку оно не позволяет обеспечить хороший отток гноя из всех участков раны, особенно когда рана обширна и имеет карманы. Густой гной и обрывки девитализированных тканей плохо выделяются по дренажам, и через 6-18 ч фибрин и густые массы гноя закрывают просвет. По ходу дре­нажей образуются воспалительные барьеры.

Способ Карреля-Дакена относится к открытому способу длительного промывания ран: после хирургической обработки рана подвергается постоянному орошению через трубки с боковыми отверстиями, которые укладывают в полость раны на ее дно после хирургической обработки. Поверх трубок рану рыхло тампонируют марлей.

Более эффективным следует считать активное дренирование, при котором происходит принудительное выведение раневого экссудата из гнойной полости. Для этого после хирургической обработки очага инфекции в ране устанавливают трубчатый дренаж. На рану накладывают швы, а концы трубки выводят наружу через контрапертуру. К одному концу трубки присоединяют систему с раствором антисептика, а к другому - банку сборник. Дренирующее действие такой системы обеспечивается и проточным промыванием раны жидкостью или принудительной аспирацией содержимого из раневой полости под воздействием вакуума. Система может состоять из одной или двух трубок. Непременным физическим условием принудительного выведения экссудата является герметичность системы.

В качестве промывной жидкости могут быть использованы различные антисептики, стерильный изотонический раствор хлорида натрия или вода. Для орошения используют также протеолетические ферменты, и тогда эта процедура называется «проточным ферментативным некролизом». Этот метод позволяет не только механически очистить гнойную полость, но и осуществить протеолиз мертвых тканей. Протеазы сами по себе блокируют и разрушают бактериальные структуры, которые определяют устойчивость микроорганизмов к медикаментозным средствам. Противомикробное действие антибиотиков и энзимов синергируется.

Нормальное функционирование любой дренажной системы обеспечивается ее герметичностью и сохранением проходимости трубок, для чего требуется их постоянное промывание, иначе они закрываются сгустками крови и гнойно-некротическим детритом.

Существуют различные устройства для аспирации раневого содержимого:

а) обычная резиновая груша, которую присоединяют к дренажу в сжатом состоянии, и по мере ее расправления в системе «рана-груша» обеспечивается определенное разрежение;

б) груша пластмассовая, соединенная со специальным дренажом, укладываемым в полость гнойника;

в) пластмассовая «гармошка» с набором переходников и трубок разного диаметра в стерильной упаковке;

г) аквариумный компрессор;

д) аппарат Л. Л. Лавриновича и др.

Вакуумная аспирация позволяет удалять из раны содержимое (кровь, продукты распада тканей и бактериальные токсины), сблизить края раны, уменьшить ее размеры и ускорить заживление. Наиболее эффективным способом лечения гнойной раны является метод постоянного «проточного» промывания с вакуум-аспирацией. В качестве промывающей жидкости целесообразно использовать раствор диоксидина, хлоргексидина или фурагина. На дно раны укладывают две перфорированные трубки разного диаметра: через трубку меньшего диаметра подают раствор, а для отведения промывной жидкости используют трубку с более широким просветом. Можно применять и одну перфорированную трубку, проложенную по дну раны.

Для эффективного дренирования гнойников различной локализации Н. Н. Каншин и соавт. предложили двухпросветную трубку. Через ее малый канал вводят промывную жидкость, а через большой удаляют содержимое из раневой полости. Для дренирования крупных полостей целесообразно использование нескольких трубок с промыванием и аспирацией каждой из них. Если полость имеет карманы, которые трудно дренировать, применяют вариант метода, заключающийся в сочетании промывания дренажной трубки с фракционным промыванием самой полости. Для этого в контур вводится специальное програмное устройство, регулирующее процессы промывания и аспирации. Такие циклы чередуются неоднократно в течение суток.

Иммобилизация: транспортная и лечебная.

Антибактериальная терапия: местная, пероральная, парентеральная (внутримышечное, внутривенное, внутривенное ретроградное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов).

Швы раны

Первичный шов накладывается при выполнении строжайших условий, несоблюдение которых приводит к тяжелым раневым осложнениям. Первичный хирургический шов накладывают после первичной хирургической обработки.

Первичный шов показан при ранениях лица (уши, веки, губы), волосистой части головы, грудной железы, ранениях мошонки и полового члена, ранениях суставов (капсула), проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, проникающих ранениях черепа.

В остальных случаях должны быть строго выдержаны следующие условия наложения первичного шва:

– отсутствие видимого загрязнения раны, особенно землей, до момента хирургической обработки, отсутствие воспалительных изменений в тканях;

– достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел;

– целостность магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов;

– возможность сближения краев раны без натяжения;

– удовлетворительное общее состояние раненого, отсутствие значительного обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний; удовлетворительное состояние кожных покровов вокруг раны;

– возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов.

НЕДОПУСТИМО наложение первичного шва: раны стопы, промежности, ягодичных областей; раны, загрязненные землей; раны с большой отслойкой кожи; укушенные раны; раны в сочетании с отравлением БОВ.

Дренажи после первичного шва (если он наложен):

– после ранней ПХО типа резиновых выпускников на 18-24 часа;

– после ОПХО трубчатые: активные или пассивные;

– после поздней ПХО преимущественно двухпросветные вакуум – аспирационные или аспирационно – промывные.

Провизорные швы – накладываются при первичной обработке, затягиваются через 2-4 дня.

Первичный отсроченный хирургический шов применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций.

Вторичный шов применяют после появления грануляций с 8 суток:

а) ранний вторичный шов, накладываемый на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани (в течение второй недели после хирургической обработки);

б) поздний вторичный шов, применяемый на гранулирующей ране, в которой уже развивалась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция эта производится только на 3-4-й неделях после ранения и позже.

Для первичного или раневого закрытия образовавшихся после хирургической обработки обширных раневых поверхностей и замещения дефектов мягких тканей и костей применяются различные виды пластических операций, использующие:

-свободный расщепленный кожный лоскут;

-местные ткани;

-метод дозированного растяжения тканей;

-несвободные кровоснабжаемые раневые комплексы;

-комбинированное применение различных методов.

Пластика дефекта местными тканями может быть осуществлена мобилизацией и сближением краев раны, ротационным способом, применением встречных треугольных лоскутов и т.д.

Основное содержание операции пластики местными тканями составляет правильная мобилизация краев раны и сближение их без натяжения с помощью различного вида швов.

Все приемы мобилизации краев раны можно объединить в три группы:

- мобилизация краев раны;

- дополнительные продолженные разрезы;

- дополнительные разгружающие разрезы (насечки) и параллельные разрезы.

Шовный материал.

Рассасывающийся – кетгут, викрил, софил, полидиаксон, монокрил.

Нерассасывающийся – капрон, лавсан, дексон, мерсилен, пролен, леска, полисорб, дагрофил, фторест и другие.

Мягкие ткани, за исключением апоневроза, нервов, сухожилий, сосудов, ушиваются рассасывающимся шовным материалом, остальные, включая кожу – нерассасывающимся. Как правило, кожные швы снимают на 5-10 сутки, в зависимости от локализации раны, возраста, индивидуальных особенностей течения раневого процесса. Незашитая рана дренируется.

Течение раневого процесса

Раневой процесс – совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакцией всего организма в ответ на повреждение органов и тканей, заканчивающийся, как правило, их заживлением

Общие реакции организма протекают в две фазы. В первой фазе, которая называется катаболической, длительностью 1-4 дня после травмы, характеризуется усилением всех процессов жизнедеятельности, повышением температуры, снижением массы тела в связи с повышением распада белков, жира и гликогена. Наряду с этим снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка. Эти изменения происходят на фоне выделения в кровь адреналина, кортикотропина и глюкокортикоидов, обладающих индуцирующим эффектом.

Вторая (анаболическая) фаза, начинающаяся с 4-5 суток, характеризуется преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы. Основное значение приобретают соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. Происходит повышение массы тела, нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложненном течении к 4-5-суткам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи. При наличии осложнений в ране длительность и выраженность фаз меняется.

Местное действие травмы выражается, прежде всего, в непосредственном ранении клеточных элементов, сосудов и нервных окончаний в зоне повреждения. В зависимости от характера ранения (разрез, разрыв, размозжение и др.) степень повреждения тканевых элементов может варьироваться в широких пределах, от незначительных при операционной ране, до резко выраженных при обширных разрушениях.

Под термином заживление ран понимают восстановление поврежденных тканей до первоначального их состояния. Это происходит либо за счет регенерации при восстановлении поврежденных тканей, эпителия, соединительной ткани и костей, либо путем заполнения раневого дефекта рубцовой недифференцированной тканью и называется репарацией.

Заживление кожной раны может осуществляться путем сращения ее до краев без видимой промежуточной ткани и носит название – заживление первичным натяжением. Такое заживление наблюдается при линейных ранах, когда края и стенки раны плотно соприкасаются друг с другом. Это наблюдается при резанных и операционных ранах, после первичной хирургической обработки, когда на рану накладывают швы. Заживление в этой ситуации наступает за счет пролиферации соединительнотканных элементов с формированием нежного рубца. Ликвидация зияния раны происходит за счет дегидратации тканей и называется первичной контракцией.

Заживление раны вторичным натяжением происходит через нагноение с последующим развитием грануляционной ткани. Такой вид заживления характерен для ран с наличием инородных тел, гематом и некротических тканей, высокой степенью натяжения или диастазом краев раны, при тканевой интерпозиции, значительной микробной контаминацией раневой поверхности. В ране происходит растворение, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Грануляционная ткань заполняет дефект, обеспечивая соприкосновение и соединение краев раны. Этот процесс называется вторичной контракцией. При заживлении раны вторичным натяжением рубцы имеют неправильную звездчатую форму, плотные, малоподвижные, чаще втянутые, ниже уровня кожи.

Различают заживление под струпом, которое наблюдается при небольших поверхностных повреждениях раны, чаще ссадинах, потертостях, ожогах, когда раневой дефект покрывается коркой из подсохшей крови, лимфы и межтканевой жидкости (струп). Образовавшийся струп выполняет защитную функцию, под ним идет процесс заполнения дефекта нежной грануляционной тканью и регенерации эпидермиса.

При всех видах заживления ран, которое протекает различно клинически и во времени, биологически нет принципиального, качественного отличия. Они различаются лишь количественно. Раневой процесс при любых повреждениях проходит все фазы своего развития. В регенеративных процессах принимают участие одни и те же клеточные элементы. Любой вид заживления раны заканчивается формированием соединительной рубцовой ткани. На процесс заживления раны важное влияние оказывают следующие факторы:

1. клетки соединительной ткани (фибробласты, фиброциты);

2. межуточная субстанция, связанная с водно-электролитным балансом;

3. коллагеновые волокна.