Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Тюмень 1999. К практическому занятию для студентов V курса педиатрического факультета ТГМА
|
|
ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К практическому занятию для студентов V курса педиатрического факультета ТГМА
ТЕМА: Лекарственная болезнь.
Тюмень 1999
Значение изучения темы определяется широкой распространенностью поражения органов и систем при лекарственной терапии.
Цель: Студент должен уметь:
1. Предположить возможность лекарственной болезни.
2. Установить характер отрицательной медикаментозной реакции (токсическая, аллергическая, генетическая).
3. Выявить " виновный медикамент.
4. Установить возможные причины лекарственной болезни.
5. Провести адекватную терапию.
Место проведения занятия:
1. Учебная комната.
2. Терапевтические отделения 2ГКБ.
Оснащение занятия:
1. Таблицы:
· предсказуемые и непредсказуемые действия лекарственных веществ.
· типы иммунных реакций
2. Подобранные к каждому занятию больные с различными формами лекарственной болезни.
Содержание занятия:
I. Определение и классификация. Лекарственная болезнь – это любые проявления неблагоприятного действия медикаментозных средств, использованных для лечения больного, чаще это реакции аллергического характера.
II. Виды патологических реакций от медикаментов:
1) От усиленного, но ожидаемого фармакодинамического эффекта медикамента (предсказуемые, дозозависимые) – в 70-80% случаев (таблица №1).
2) Непредсказуемые непрямые (дополнительные) реакции медикаментов (таблица №2).
3) Индивидуальное повышение чувствительности к медикаментам, не связанное с его ожидаемым (прямым) фармакологическим действием (идиосинкразия) – 20-30% случаев:
а) в связи с генетическим дефектом некоторых ферментов (таб.№3)
б) медикаментозные реакции аллергического типа за счет повреждения тканей и стимуляции синтеза антител или сенсибилизации лимфоцитов по следующим возможным механизмам:
- антитела образуются к медикаменту (гаптену), фиксированному на клетке, с раздражением клеток (например, гемолитическая анемия от пенициллина);
- адсорбция комплексов антитело-медикамент на случайных клетках с их раздражением (например, тромбоцитопения);
- повреждение тканей с изменением их антигенных свойств и образованием аутоантител (например, развитие СКВ от гидралазина и новокаинамида);
- отложение циркулирующих комплексов медикамент-антитело на поверхности эндотелия с последующей активацией комплемента и хемотаксического фактора (сывороточная болезнь от пенициллина и др.);
- стимуляция продукции Ig E и освобождение медиаторов (гистамина, брадикинина, серотонина и др.) с развитием реакций атопического типа
Типы иммунных реакций от медикаментов (таб. №4).
Таблица №1. Предсказуемые (дозозависимые, прямые) реакции медикаментов.
| Медикамент | Прочие действия |
| Сердечные гликозиды Салуретики Инсулин Антикоагулянты Гипотензивные Симпатомиметики Цитостатики Стероидные гормоны | Нарушение ритма и проводимости сердца Гипокалиемия, алкалоз Гипогликемия Геморрагии Коллапс, ортостадизм Кардиотоксическое действие Панцитопении Снижение резистентности к инфекции |
Таблица №2. Непредсказуемые (непрямые, дополнительные) реакции медикаментов.
| Медикамент | Дополнительные действия |
| Противоаритмические | Сердечная недостаточность, коллапс |
| Стероидные гормоны | Сахарный диабет, язвенная болезнь, остеопороз, ожирение, артериальная гипертензия |
| Антибиотики (аминогликозиды) | Неврит слухового нерва, поражение почек, кишечный дисбактериоз |
| Гипотиазид | Гипергликемия, гиперурикемия |
| Резерпин | Паркинсонизм, гиперацидитас, бронхоспазм |
| Ацетилсалициловая кислота и др. НПВС | Эрозия слизистой оболочки желудка |
| Цитостатики | Терато- и мутагенное действие |
Таблица №3. Генетический дефицит некоторых ферментов
| Дефицит ферментов | Медикаменты | Проявления |
| Порфиринового обмена | Барбитураты, транквилизаторы, сульфаниламиды, эстрогены, антигистаминные | Приступы порфирии (поражения кожи, темная моча, кишечная колика) |
| Глюкуронил-трансферазы | Те же | Желтуха с непрямым билирубином |
| Дегидрогеназы глюкозо-6-фосфат | Противомалярийные, жаропонижающие, нитрофураны, хинидин, сульфаниламиды. | Энзимодефицитная гемолитическая анемия |
Таблица №4.
Типы иммунных реакций от медикаментов
| Типы реакций | Клинические проявления | Механизм |
| Анафилактические или атопические | Анафилактический шок, крапивница, ринит, отек Квинке, астма | Реакция антиген-антитело с участием IgE и медиаторов |
| Цитостатические | Острый гемолиз, панцитопения | С участием IgG, IgM, в присутствии комплемента |
| Реакция Артюса | Гломерулонефрит, сывороточная болезнь, агранулоцитоз | Отложение иммунных комплексов в базальных мембранах |
| Замедленного типа | Туберкулез, контактные дерматиты | Аллерген связывается с клеткой и затем реагирует с гуморальными антителами |
III. Этапы диагноза.
1. Предположение о возможности лекарственной болезни: при всяком появлении новых симптомов или ухудшении состояния больного в процессе лечения медикаментозными препаратами.
2. Установление характера и конкретных проявлений отрицательных реакций от медикаментов:
а) токсические: причины – полифармация, недоучет возможных противопоказаний и сопутствующих заболеваний, применение неадекватных доз, нерациональное или опасное сочетания медикаментов, длительный срок лечения, неадекватный контроль, необеспечивающий выявление ранних симптомов побочного действия медикаментов;
б) аллергические с характерными для аллергии симптомами: крапивницы, кожного зуда, отека Квинке, бронхиальной астмы, гипотензии, панцитопении, поражения внутренних органов и характерными лабораторными признаками аллергии (эозинофилия, повышение уровня иммуноглобулинов, увеличение сывороточных антител). При аллергических реакциях следует установить: тип иммунной реакции, степень тяжести (легкая – местная реакция, крапивница, отек Квинке, ринит, кожный зуд; средняя тяжесть – бронхиальная астма, сывороточная болезнь; тяжелая – анафилактический шок, острые цитопении, отек гортани с асфиксией).
в) генетические дефекты ферментов: при развитии острой гемолитической анемии, желтухе с непрямым билирубином, порфирии. В пользу этого вида медикаментозной реакции говорит выявление патологии у определенной этнической группы и выявление нарушения активности ферментов.
3. Выявление " виновного" медикамента:
а) Выяснение переносимости препарата в прошлом;
б) Уточнение временной связи между назначением препарата и появлением новых симптомов;
в) Исчезновение или уменьшение побочной реакции при отмене медикамента или уменьшении его дозы и вновь появление симптомов побочной реакции при повторном назначении медикаментов (при аллергических реакциях довольно опасно);
г) При одновременном приеме большого количества препаратов используют эффект последовательной отмены медикаментов, начиная с наиболее подозреваемого. Следует помнить, что токсического типа реакции зависят от назначенной дозы, скорости элиминации или разрушения препарата.
Следует обратить внимание студентов, что примерно 90% реакций дают такие препараты как ацетилсалициловая кислота, сердечные гликозиды, антикоагулянты, диуретики, антибиотики, стероиды, гипогликемизирующие препараты, витамины, особенно группы В, сульфаниламиды.
Схема диагноза лекарственной болезни:
| Появление новых симптомов в ходе лечения | ||
| ß | ß | ß |
| Токсические | Аллергические | Идиосинкразия (генетические дефекты) |
| ß | ||
| А) Синдромы Б) Типы В) Степень тяжести | ||
| ß | ||
| Идентификация " виновного" медикамента | ||
| ß | ||
| Анамнез Временная связь Отмена или уменьшение дозы препарата Возобновление лечения или увеличение дозы | ||
| ß | ||
| Возможные причины лекарственной болезни |
Предупреждение и лечение лекарственной болезни.
| Предупреждение лекарственной болезни | 1. Выяснение переносимости медикамента в прошлом. 2. Назначать медикаменты только по строгим показаниям с учетом противопоказаний. 3. Знать побочные эффекты всех используемых медикаментов. |
| Лечение фармакологических токсических реакций медикаментов | 1. Отмена медикамента постоянная или временная с уменьшением дозы. 2. При сохранении опасных токсических нарушений, проводим коррекцию этих нарушений медикаментами с антагонистическим действием, например: геморрагический синдром от гепарина – протамин сульфат; гипогликемия при передозировке инсулина – глюкоза, адреналин, глюкокортикостероиды; при нарушениях ритма от сердечных гликозидов – назначают препараты калия, дифенин, унитиол и т.д. |
| Лечение аллергических реакций на медикаменты | I. Отмена медикамента постоянная. II. Лёгкие аллергические реакции. а) антигистаминные средства б) 10% хлорид кальция в/в в) промывание желудка при пероральном приеме медикамента. III. Аллергические реакции средней степени тяжести. 1. Госпитализация обязательна. 2. Промывание желудка при приеме медикамента перорально, сифонные клизмы. 3. Преднизолон 60-80 мг или гидрокортизон 125 мг в/в, капельно на физрастворе. 4. Антигистаминные средства. 5. Тиосульфат натрия 30% по 10 мл, в/в. IV. Тяжелые аллергические реакции. 1. Госпитализация обязательна. 2. Промывание желудка и клизмы при приеме медикамента перорально. 3. Антигистаминные препараты. 4. Преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125 мг в/в при необходимости через 2-3 часа повторное введение глюкокортикоидов. 5. При снижении давления адреналин, норадреналин, мезатон, плазмозаменители. 6. При отеке гортани в достаточных дозах кортикостероиды + лазикс; при нарастании асфиксии – трахеостомия. |
Принципы формулирования диагноза лекарственной болезни следующие. Основой диагноза является обобщающий термин " лекарственная болезнь" с указанием фазы: рецидив, ремиссия, фаза обратного развития и степени тяжести. За обобщающим термином, как, например при ишемической болезни сердца, должно следовать перечисление основных медикаментозных реакций, определяющих клиническое своеобразие каждого случая с обязательным указанием плохо переносимого препарата.
Примеры развернутой формулировки диагнозов:
1. Лекарственная болезнь легкого течения: катаральный коньюктивит и ринит. Сенсибилизация к тиосульфату натрия.
2. Лекарственная болезнь в фазе длительной ремиссии: состояние после анафилактического шока. Сенсибилизация к бензилпенициллину натриевой соли.
3. Лекарственная болезнь тяжелая форма в фазе обратного развития: эксфолиативный дерматит, язвенно-некротический стоматит, катаральный коньюктивит. Сенсибилизация к аминазину.
4. Лекарственная болезнь средней степени тяжести: генерализованная крапивница, ангионевротический отек левой половины лица. Сенсибилизация к левомицетину.
5. Лекарственная болезнь тяжелой степени: анафилактический шок тяжелой формы вследствие аллергии к ампициллину. Состояние клинической смерти в течение 50 минут. Декортикация.
Литература:
1. Лекарственная болезнь. Под редакцией проф. Г. Маждракова и проф. П.Попхристова. София., 1973.
2. Е.Л.Северова. Лекарственная непереносимость. М., 1977.
3. В.И.Пыцкий и др. Аллергические заболевания. М., 1991.
|