![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Тюмень 1999. К практическому занятию для студентов V курса педиатрического факультета ТГМА
ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К практическому занятию для студентов V курса педиатрического факультета ТГМА
ТЕМА: Лекарственная болезнь.
Тюмень 1999
Значение изучения темы определяется широкой распространенностью поражения органов и систем при лекарственной терапии.
Цель: Студент должен уметь: 1. Предположить возможность лекарственной болезни. 2. Установить характер отрицательной медикаментозной реакции (токсическая, аллергическая, генетическая). 3. Выявить " виновный медикамент. 4. Установить возможные причины лекарственной болезни. 5. Провести адекватную терапию.
Место проведения занятия: 1. Учебная комната. 2. Терапевтические отделения 2ГКБ.
Оснащение занятия: 1. Таблицы: · предсказуемые и непредсказуемые действия лекарственных веществ. · типы иммунных реакций 2. Подобранные к каждому занятию больные с различными формами лекарственной болезни.
Содержание занятия: I. Определение и классификация. Лекарственная болезнь – это любые проявления неблагоприятного действия медикаментозных средств, использованных для лечения больного, чаще это реакции аллергического характера.
II. Виды патологических реакций от медикаментов: 1) От усиленного, но ожидаемого фармакодинамического эффекта медикамента (предсказуемые, дозозависимые) – в 70-80% случаев (таблица №1). 2) Непредсказуемые непрямые (дополнительные) реакции медикаментов (таблица №2). 3) Индивидуальное повышение чувствительности к медикаментам, не связанное с его ожидаемым (прямым) фармакологическим действием (идиосинкразия) – 20-30% случаев: а) в связи с генетическим дефектом некоторых ферментов (таб.№3) б) медикаментозные реакции аллергического типа за счет повреждения тканей и стимуляции синтеза антител или сенсибилизации лимфоцитов по следующим возможным механизмам: - антитела образуются к медикаменту (гаптену), фиксированному на клетке, с раздражением клеток (например, гемолитическая анемия от пенициллина); - адсорбция комплексов антитело-медикамент на случайных клетках с их раздражением (например, тромбоцитопения); - повреждение тканей с изменением их антигенных свойств и образованием аутоантител (например, развитие СКВ от гидралазина и новокаинамида); - отложение циркулирующих комплексов медикамент-антитело на поверхности эндотелия с последующей активацией комплемента и хемотаксического фактора (сывороточная болезнь от пенициллина и др.); - стимуляция продукции Ig E и освобождение медиаторов (гистамина, брадикинина, серотонина и др.) с развитием реакций атопического типа Типы иммунных реакций от медикаментов (таб. №4).
Таблица №1. Предсказуемые (дозозависимые, прямые) реакции медикаментов.
Таблица №2. Непредсказуемые (непрямые, дополнительные) реакции медикаментов.
Таблица №3. Генетический дефицит некоторых ферментов
Таблица №4. Типы иммунных реакций от медикаментов
III. Этапы диагноза. 1. Предположение о возможности лекарственной болезни: при всяком появлении новых симптомов или ухудшении состояния больного в процессе лечения медикаментозными препаратами. 2. Установление характера и конкретных проявлений отрицательных реакций от медикаментов: а) токсические: причины – полифармация, недоучет возможных противопоказаний и сопутствующих заболеваний, применение неадекватных доз, нерациональное или опасное сочетания медикаментов, длительный срок лечения, неадекватный контроль, необеспечивающий выявление ранних симптомов побочного действия медикаментов; б) аллергические с характерными для аллергии симптомами: крапивницы, кожного зуда, отека Квинке, бронхиальной астмы, гипотензии, панцитопении, поражения внутренних органов и характерными лабораторными признаками аллергии (эозинофилия, повышение уровня иммуноглобулинов, увеличение сывороточных антител). При аллергических реакциях следует установить: тип иммунной реакции, степень тяжести (легкая – местная реакция, крапивница, отек Квинке, ринит, кожный зуд; средняя тяжесть – бронхиальная астма, сывороточная болезнь; тяжелая – анафилактический шок, острые цитопении, отек гортани с асфиксией). в) генетические дефекты ферментов: при развитии острой гемолитической анемии, желтухе с непрямым билирубином, порфирии. В пользу этого вида медикаментозной реакции говорит выявление патологии у определенной этнической группы и выявление нарушения активности ферментов. 3. Выявление " виновного" медикамента: а) Выяснение переносимости препарата в прошлом; б) Уточнение временной связи между назначением препарата и появлением новых симптомов; в) Исчезновение или уменьшение побочной реакции при отмене медикамента или уменьшении его дозы и вновь появление симптомов побочной реакции при повторном назначении медикаментов (при аллергических реакциях довольно опасно); г) При одновременном приеме большого количества препаратов используют эффект последовательной отмены медикаментов, начиная с наиболее подозреваемого. Следует помнить, что токсического типа реакции зависят от назначенной дозы, скорости элиминации или разрушения препарата. Следует обратить внимание студентов, что примерно 90% реакций дают такие препараты как ацетилсалициловая кислота, сердечные гликозиды, антикоагулянты, диуретики, антибиотики, стероиды, гипогликемизирующие препараты, витамины, особенно группы В, сульфаниламиды. Схема диагноза лекарственной болезни:
Предупреждение и лечение лекарственной болезни.
Принципы формулирования диагноза лекарственной болезни следующие. Основой диагноза является обобщающий термин " лекарственная болезнь" с указанием фазы: рецидив, ремиссия, фаза обратного развития и степени тяжести. За обобщающим термином, как, например при ишемической болезни сердца, должно следовать перечисление основных медикаментозных реакций, определяющих клиническое своеобразие каждого случая с обязательным указанием плохо переносимого препарата. Примеры развернутой формулировки диагнозов: 1. Лекарственная болезнь легкого течения: катаральный коньюктивит и ринит. Сенсибилизация к тиосульфату натрия. 2. Лекарственная болезнь в фазе длительной ремиссии: состояние после анафилактического шока. Сенсибилизация к бензилпенициллину натриевой соли. 3. Лекарственная болезнь тяжелая форма в фазе обратного развития: эксфолиативный дерматит, язвенно-некротический стоматит, катаральный коньюктивит. Сенсибилизация к аминазину. 4. Лекарственная болезнь средней степени тяжести: генерализованная крапивница, ангионевротический отек левой половины лица. Сенсибилизация к левомицетину. 5. Лекарственная болезнь тяжелой степени: анафилактический шок тяжелой формы вследствие аллергии к ампициллину. Состояние клинической смерти в течение 50 минут. Декортикация.
Литература: 1. Лекарственная болезнь. Под редакцией проф. Г. Маждракова и проф. П.Попхристова. София., 1973. 2. Е.Л.Северова. Лекарственная непереносимость. М., 1977. 3. В.И.Пыцкий и др. Аллергические заболевания. М., 1991.
|