Содержат соматический термостабильный О-антиген (в его входит Vi- антиген) и термолабильный жгутиковый Н-антиген.

Занятие №4. Тема№ 47: Брюшной тиф. Паратифы А, В, С.

Брюшной тиф – типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражения, характеризующийся преимущественным поражением лимфоидного аппарата тонкого кишечника, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, бактериемией, розеолезной сыпью, гепатоспленомегалией, нередко – волнообразным течением и длительным бактериовыделением.

У 5-10% больных наблюдается негладкое течение, у 4% формируется длительное бактериовыделение., что определяет прогноз БТ у детей и сохраняющуюся актуальность патологии.

Этиология. Брюшнотифозная палочка или сальмонелла тифи, относится к семейству энтеробактерий, грамотрицательная, спор и капсул не образует, подвижна (имеет 8-14 перитрихиально расположенных жгутиков), хорошо растет на обычных питательных средах, особенно с добавлением желчи, факультативный анаэроб.

Содержат соматический термостабильный О-антиген (в его входит Vi- антиген) и термолабильный жгутиковый Н-антиген.

Эпидемиология. Источником инфекции яв­ляется больной или бактериовыделитель, от кото­рых возбудитель попадает во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Наибольшую опасность представляют больные в разгар заболевания (на 2-3-й неделе болезни), так как именно в этот пе­риод начинается массовое выделение возбудителя с испражнениями, в эпидемиологическом отно­шении - больные легкими и стертыми формами брюшного тифа, поскольку они нередко сохраняют подвиж­ный образ жизни и рассеивают возбудителя во внешнюю среду. Осо­бенно велика роль бактериовыделителей детей дошкольного и школьного возраста, так как они легче инфицируют окружающие предметы и сре­ду. После перенесенного брюшного тифа бакте­рионосительство формируется у 2-10% детей.

Передача возбудителя осуществляется кон­тактным, водным, пищевым путем, а также муха­ми. Основное значение для детей раннего возрас­та имеет контактно-бытовой путь передачи инфекции. Заражение при этом может происхо­дить как при прямом контакте с больным, так и посредством общения с инфицированными пред­метами обихода, игрушками, бельем, посудой и др. В этих случаях регистрируются обычно еди­ничные случаи заболеваний, однако возможны и контактно-бытовые вспышки или семейные очаги инфекции. Они характеризуются медленным на­чалом с постепенным ростом числа заболеваний и медленным угасанием по типу так называемого " эпидемического хвоста". Факторами передачи инфекций у детей раннего возраста, как и в стар­ших возрастных группах детей, могут быть вода и пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты.

Водный путь инфицирования при брюшном тифе сохраняет значение, главным образом, в сельской местности. Заражение детей может про­изойти при купании в загрязненных водоемах, при употреблении недоброкачественной питьевой воды, особенно, если имеются нарушения в сис­теме водоснабжения и канализации (попадание сточных вод в реки, закрытые водоемы, колодцы и др.). Водные вспышки протекают относительно легче пищевых, заболевание имеет продолжи­тельный инкубационный период, кривая заболе­ваемости имеет крутой подъем и быстрый спад после принятия соответствующих мер на водопроводе, канализации и т.п. В последние годы роль водного фактора передачи брюшного тифа (особенно в городах) резко уменьшилась.

Пищевые вспышки брюшного тифа возникают главным образом при употреблении инфициро­ванного молока и молочных продуктов, в пи­щевых продуктах сальмонелла тифа способна размножаться и накапливаться в больших количе­ствах (особенно в молоке в жаркое время года или при хранении вне холодильника). При молочных вспышках имеет место более короткий инкубаци­онный период, заболевания протекают тяжелее, чем при водном пути инфицирования и со значи­тельной летальностью. Иногда вспышки брюшного тифа возникают при употреблении в пищу кондитерских изделий, мороженого, сала­тов, паштетов, морских моллюсков. Овощи, хлеб, фрукты редко являются факторами передачи брюшного тифа у детей.

Заболеваемость брюшным тифом, как в на­шей стране, так и в странах Европы, прогрессивно снижается. Дети болеют брюшным тифом значи­тельно реже, чем взрослые, и составляют в по­следние годы 16-27, 5% от общей заболеваемости брюшным тифом. Удельный вес брюшного тифа среди кишечных инфекций установленной этиоло­гии составляет 0, 05-0, 12%.

Харак­терна выраженная летне-осенняя сезонность (до 40-60% всех заболеваний в год).

Дети раннего возраста болеют брюшным тифом исключительно редко (большая изоляция, более строгий гигиенический режим, характер питания и др.). Основная заболеваемость в последние годы в Российской Федерации падает на детей в возрасте 7-14 лет (63-71, 9%).

Контагиозный индекс при брюшном тифе составляет 0, 4. Минимальная инфицирующая доза возбудителя составляет 10⁵ микробных тел (т.е. аналогична сальмонеллезам).

Патогенез. Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Через рот, минуя желудок и 12-перстную кишку, возбудитель достигает нижнего отдела тонкой кишки, где и происходит его первичная колонизация кишечни­ка. Внедряясь в лимфоидные образования кишеч­ника — солитарные фолликулы и пейеровы бляш­ки, а затем в мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы, палочки брюшного тифа размножаются, что соответствует инкубационно­му периоду заболевания. В конце инкубационного периода возбудитель из регионарных лимфатиче­ских узлов в большом количестве прорывается в кровеносную систему — возникает бактериемия и эндотоксинемия, что является началом клиниче­ских проявлений заболевания: появление лихо­радки и инфекционно-токсического синдрома. При бактериемии происходит гематогенный занос возбудителя в разные органы, в первую очередь в печень, селезенку, костный мозг, где возникают вторичные очаги воспаления с образованием ха­рактерных брюшнотифозных гранулем. Из ткане­вых очагов возбудитель повторно проникает в ток крови, усиливая и поддерживая бактериемию, а при гибели — эндотоксинемию. В печени и желч­ном пузыре микробы находят благоприятные условия существования и размножения, а выделя­ясь с желчью в кишечник, повторно внедряются в уже ранее сенсибилизированные лимфатические образования и вызывают в них гиперергическое воспаление с характерными фазами морфологиче­ских изменений и нарушением функции желудоч­но-кишечного тракта (метеоризм, запоры, диарейный синдром, нарушение полостного и мем­бранного пищеварения, всасывания и т.д.).

Массовая гибель брюшнотифозных бактерий в организме и накопление эндотоксина приводят к развитию общетоксического синдрома. Эндоток­син воздействует, в первую очередь, на сердечно­сосудистую и нервную системы. Токсическое воздействие на ЦНС характеризуется развитием характерного " тифозного статуса", а на сердечно­сосудистую систему — выраженными гемодинамическими нарушениями в различных органах и тканях. Воздействие эндотоксина на вегетативные ганглии кишечника обуславливает сосудистые и трофические изменения в его лимфатических об­разованиях, нарушение двигательной иннервации кишечника и угнетение выработки ферментов пи­щеварительного тракта, развитие метеоризма и запоров или диарейного синдрома. Гемодинамические изменения в сердечной мышце, наряду с развитием дистрофических и воспалительных из­менений, могут принимать характер миокардита.

Бактериемия и гемодинамические нарушения в органах брюшной полости способствуют разви­тию гепатолиенального синдрома. В результате взаимодействия брюшнотифозных бактерий, за­несенных гематогенно в лимфатические щели кожного покрова, с образовавшимися специфиче­скими антителами (8-10-й день болезни) появляется характерная для брюшного тифа розеолезная сыпь. Продолжительное и неравномерное поступ­ление микробов и эндотоксина из первичного (кишечник) и вторичных очагов воспаления в кровь обуславливает длительный и волнообраз­ный характер лихорадки. Токсическое воздейст­вие на костный мозг эндотоксина, возникновение милиарных очагов воспаления и некроза проявля­ется лейкопенией, нейтропенией, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом или ядерным сдви­гом влево в периферической крови.

В развитии диареиного синдрома (энтерита), возникающего с первых дней болезни у детей раннего возраста, определенное значение имеет местный воспалительный процесс в кишечнике, гемодинамические нарушения, токсическое пора­жение солнечного и чревных нервов, что ведет к развитию циркуляторного коллапса, нарушению моторики кишечника, процессов пищеварения и всасывания не только пищевых ингредиентов, но и воды, электролитов. Большое значение в разви­тии диареиного синдрома у детей при брюшном тифе придается в последние годы циклическим нуклеотидам и простагландинам, которые регули­руют функцию кишечника, выполняя роль медиа­тора большинства гормонов и принимают актив­ное участие в процессах всасывания воды и элек­тролитов в кишечнике.

В ответ на циркуляцию возбудителя брюшно­го тифа и его токсинов в крови вырабатываются специфические антитела: агглютинины, преципитины, комплементсвязывающие и др., которые, наряду с фиксацией микробов ретикулоэндотелиальными клетками, осуществляют элимнацию брюшнотифозных бактерий и обеспечивают вы­здоровление. При заболеваниях, когда наблюда­ется внутриклеточное паразитирование возбуди­теля (в том числе и при брюшном тифе), важная роль принадлежит клеточному иммунитету, т.е. повышению функциональной активности Т-лимфоцитов и макрофагов. Однако у ряда боль­ных формирование гуморального и клеточного иммунитета при брюшном тифе происходит менее интенсивно, либо генетически детерминирована его дефектность, и полной элиминации возбуди­теля не происходит. В этих случаях брюшноти­фозные бактерии длительно сохраняются в желч­ном пузыре, почках, лимфатических узлах, кост­ном мозге — развивается хроническое носительство. При определенных условиях, способствую­щих резкому снижению факторов компенсации и специфической защиты, может возникнуть повторная генерализация инфекции из локализован­ных очагов, что и приводит к возникновению рецидивов брюшного тифа.

Но повторные забо­левания встречаются крайне редко; после перене­сенного брюшного тифа у большинства больных формируется стойкий иммунитет.

Патоморфология. Наибольшие изменения обнаруживаются в лимфоидных образованиях тонкого кишечника. Для брюшного тифа харак­терно развитие стадийности морфологических изменений. Первая стадия характеризу­ется образованием гранулем, состоящих из пролиферирующих ретикулярных клеток и гистиоци­тов. Это стадия мозговидного набухания и cooтвествует 1-й неделе болезни. Вторая стадия (2-я неделя болезни) характеризуется некрозом грану­лем солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. У детей раннего возраста эта и последующие стадии могут отсутствовать, и болезнь заканчива­ется как бы на стадии мозговидного набухания или образованием лишь поверхностного некроза. У детей старшего возраста обычно возникает более глубокий и распространенный некроз пейе­ровых бляшек и солитарных фолликул.

Третья стадия (3-я неделя болезни) — от­торжение участков некроза с образованием язв, доходящих до мышечного слоя (четвертая ста­дия). Они располагаются подлиннику кишки (преимущественно в подвздошной кишке) и по­вторяют форму пейеровых бляшек. В этом перио­де могут возникать наиболее тяжелые осложнения брюшного тифа — перфорация с развитием пери­тонита и кишечное кровотечение (3-4-я неделя болезни).

При благоприятном течении болезни, в конце 4-й — начале 5-й недели наступает стадия за­живления язв (пятая стадия). При этом эпителизация происходит без образования рубцов и сте­ноза. Следует отметить, что приведенные стадии морфологических изменений в кишечнике весьма условны как по характеру, так и по срокам воз­никновения.

При гистологическом исследовании в пора­женных органах обнаруживается характерная крупноклеточная пролиферация ретикулоэндотелиальных элементов с образованием тифозных гранулем, состоящих из крупных, так называемых тифозных, клеток со светлыми ядрами. Грануле­мы формируются, главным образом, в групповых лимфатических фолликулах тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, а также в пе­чени, селезенке, реже — костном мозге, легких, почках, миокарде, коже. В тяжелых случаях, наряду со специфическими изменениями, в органах находят явления белковой дистрофии, очаговые некрозы, кровенаполнение и кровоизлияния. Ино­гда обнаруживаются морфологические изменения, свойственные брюшнотифозному энцефалиту, миокардиту, пневмонии, очаговому нефриту.

Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней, в редких слу­чаях — до 50 дней (в среднем 10-14 дней). В кли­ническом течении болезни условно можно выде­лять несколько периодов: период нарастания кли­нических симптомов (5-7 дней), период разгара (7-14 дней), угасания (14-21 день) и период реконвалесценции (после 21-28 дня болезни).

Начало заболевания может быть острым, ко­гда температура тела достигает максимальных значений не позднее 3-го дня болезни, и посте­пенным (после 3-го дня). У детей брюшной тиф чаще начинается остро (Примаченко Н.В., 1981; Крюкова З.В., и др., 1983). Динамика развития клинических проявлений существенно зависит от возраста детей. У детей старшего возраста клини­ка брюшного тифа практически не отличается от таковой у взрослых, в то время как у детей ранне­го возраста течение брюшного тифа имеет неко­торые особенности.

В типичных случаях у детей старшего воз­раста (7-14 лет) брюшной тиф может иметь как острое, так и постепенное начало с повышения температуры тела, которая достигает максималь­ных цифр (до 38-40°С) в течение 3-5 дней и имеет характерные для этого заболевания утренние ре­миссии. Снижение температуры тела происходит литически, чаще всего по типу укороченного ли­зиса. Общая продолжительность лихорадочного периода (при лечении антибиотиками) не превы­шает 2-3 недель (в среднем 14 дней).

С первых дней болезни характерны общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бес­сонница, анорексия.

Затем развивается специфи­ческая тифозная интоксикация - тифозный ста­тус (оглушенность, сонливость, заторможенность, нередко - галлюцинации и бред, а в тяжелых случаях - и потеря сознания). В этом периоде со­стояние больного наиболее тяжелое — макси­мально выражены симптомы интоксикации, кож­ный покров бледен, суховат, горяч на ощупь, лицо одутловатое. Изменения со стороны сердечно­сосудистой системы характеризуются приглуше­нием или глухостью сердечных тонов, снижением артериального давления и брадикардией. В ред­ких случаях могут развиться явления миокардита.

В разгар заболевания характерен внешний вид больного: безучастный взгляд, бледность и одутловатость лица, сухие губы, иногда отмечает­ся герпес на губах.

На высоте заболевания (8-10 день болезни) на коже появляются характерные для брюшного тифа высыпания — розеолезная сыпь. Сыпь име­ет вид отдельных круглых пятнышек розового цвета, диаметром около 3 мм, располагается на бледном фоне и появляется на коже живота, реже — на коже груди и плечах. В последние годы сыпь при брюшном тифе у детей (как и у взрос­лых) обычно скудная, обнаруживаются лишь еди­ничные элементы (5-20), реже сыпь бывает обильной, или отмечаются подсыпания розеол в течение нескольких дней. Розеолы сохраняются на коже, не вызывая жалоб больного обычно 3-5 дней, а иногда — до 7-14 и более. Характерным признаком для брюшного тифа считается жел­тушное окрашивание кожи ладоней и стоп (сим­птом Филипповича) вследствие развития эндоген­ной каротинемии, а также гиперестезия кожи живота и внутренней поверхности бедер.

На высоте заболевания язык сухой, в центре обложен густым грязно-серым (или коричневым) налетом, кончик языка и его края остаются чис­тыми от налета, имеют красный цвет, нередко язык имеет по краям отпечатки зубов из-за его отечности. У большинства больных живот уме­ренно вздут газами, болезненный в правой под­вздошной области, там же часто определяется ур­чание и укорочение перкуторного звука за счет ги­перплазии лимфатических узлов брыжейки (симп­том Падалки). В ряде случаев (до 20%) у детей старшего возраста уже на первой неделе заболе­вания может иметь место диарейный синдром, протекающий по типу энтерита (испражнения принимают вид " горохового супа"). Частота стула не превышает 8-10 раз в сутки, и испражнения не содержат патологических примесей. Тошнота, рвота, боли в подложечной области не характерны для брюшного тифа и встречаются редко. На вы­соте заболевания, начиная с 4-5 дня болезни, уве­личиваются размеры печени и селезенки: —

При брюшном тифе характерны изменения периферической крови. В первые 2-3 дня болезни количество лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным. На высоте заболевания развивается лейкопения и нейтропения со сдвигом формулы крови влево до юных и даже миелоцитов. Характерна также анэозинофилия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, что связано с поражением костного мозга. Лейкопения выражена тем боль­ше, чем тяжелее заболевание.

У детей раннего возраста (до 3-5 лет) брюшной тиф в большинстве случаев (до 80%) начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С. С первых часов заболевания ярко выра­жены симптомы интоксикации. Дети становятся раздражительными, вялыми, бледными, отказы­ваются от груди, вскрикивают, плачут. Характер­ны беспокойство, сонливость, адинамия, инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью). В тяжелых случаях с первых дней отмечается по­вторная рвота, судороги, нарушение сознания. Наблюдается сухость слизистых оболочек полости рта, губ. В большинстве случаев уже с первых дней болезни имеет место диарейный синдром (энтерит). Стул становится жидким, обильным, непереваренным, с примесью прозрачной слизи и зелени, с частотой до 10-15 и более раз в сутки. Реже бывает запор и парез кишечника. Вследст­вие выраженных желудочно-кишечных рас­стройств (рвота и жидкий стул) легко развивается обезвоживание организма с характерными клини­ческими проявлениями токсикоза с эксикозом, что утяжеляет состояние больного.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста (особенно 1-го года жиз­ни) наблюдается тахикардия, падение АД, при­глушение тонов сердца. В отличие от детей стар­шего возраста, гепатоспленомегалия более выра­жена. Розеолезная сыпь отмечается редко и более скудная. У большинства больных имеет место нейтропения с ядерным сдвигом лейкоцитов, гипоэозинофилия и повышение СОЭ. Лейкопения встречается редко, чаще — лейкоцитоз.

Брюшной тиф у детей раннего возраста часто протекает с поражением органов дыхания (брон­хит, пневмония), главным образом за счет на­слоения вторичной бактериальной инфекции. У детей первых месяцев жизни заболевание имеет острое, бурное начало с гипертермического син­дрома, могут появиться менингеальные симптомы и симптомы энцефалита, но без существенных изменений со стороны ликвора. Реже брюшной тиф у детей первых месяцев жизни и новорожден­ных может протекать по типу сепсиса. Кишечные кровотечения и перфорация кишечника у детей раннего возраста практически не встречаются. Редко возникает и миокардит.

Классификация. Заболевание классифици­руют по типу, тяжести и течению. К типичным относят случаи заболевания, протекающие, в ос­новном, с характерными клиническими симптомами (лихорадка, тифозный статус, сыпь, гепа­тоспленомегалия и др.). При этом отдельные кли­нические проявления заболевания могут и выпа­дать, однако общая картина болезни остается типичной. В группу атипичного брюшного тифа принято относить стертые и субклинические фор­мы, а также формы, протекающие с преимущест­венным поражением отдельных органов — пневмотиф, менинготиф, нефротиф и др. Эти формы встречаются у детей крайне редко, диагностика их особенно затруднена. По тяжести клинических проявлений различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы брюшного тифа.

При легкой форме симптомы интоксикации выражены слабо, температура тела не превышает 38°С. Характерны повышенная утомляемость, быстро проходящая головная боль, снижение ап­петита. Сыпь на коже скудная, в виде единичных слабо заметных розеол, или отсутствует. Размеры печени и селезенки не увеличены или увеличены незначительно. Течение болезни обычно гладкое, лихорадочный период непродолжительный (до 7-10 дней). Рецидивы и обострения редки.

При среднетяжелой форме все симптомы, свойственные брюшному тифу, отчетливо выра­жены. Характерна высокая лихорадка (до 39-40°С) в течение 2-4 недель. Имеются симптомы интоксикации: мучительная головная боль, бес­сонница, заторможенность, анорексия, имеет ме­сто гепатолиенальный синдром, типичные изме­нения языка, выраженный метеоризм или диарей­ный синдром. Розеолезная сыпь присутствует чаще. Возможны рецидивы и обострения.

Тяжелые формы брюшного тифа отличает отчетливый " тифозный статус", менингоэнцефалитический синдром, геморрагические прояв­ления (петехии, экхимозы, полостные кровотече­ния и др.). При тяжелых формах наблюдаются изменения сердечно-сосудистой системы (мио­кардит, падение АД, коллапс и др.), органов ды­хания (бронхит, пневмония), почек (протеинурия, альбуминурия и др.), надпочечников. Течение болезни продолжительное, часто развиваются специфические осложнения и рецидивы.

Стертая форма характеризуется отсутствием симптомов интоксикации. Заболевание обычно проявляется субфебрилитетом, иногда — легкими диспептическими проявлениями. Диагностика этой формы возможна только на основании эпидданных, результатов лабораторного обследования, а также появления таких типичных для брюшного тифа осложнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника.

Субклиническая форма не имеет клинических проявлений заболевания. Диагноз ставится на основании обнаружения брюшнотифозных бакте­рий в биоматериале (кал, моча, желчь и др.), на­растания титров специфических антител в крови больного. Выявляется обычно в очагах инфекции. За последние годы отмечается прогрессивное снижение удельного веса тяжелых форм брюшно­го тифа (до 10-15%) и увеличение легких и стер­тых форм заболеваний.

Течение. Течение брюшного тифа у детей бывает острым, гладким, с обострениями, реци­дивами, осложнениями и формированием хрони­ческого брюшнотифозного носительства.

При остром течении стадия полного разви­тия болезни продолжается 7-14 дней, а затем все симптомы начинают постепенно ослабевать: про­ясняется сознание, восстанавливается сон, улуч­шается аппетит, нормализуется температура тела, исчезают диспепсические расстройства. После нормализации температуры начинается период реконвалесценции — постепенно очищается от налета язык, сокращаются размеры печени и селе­зенки, нормализуется периферическая кровь. Полное восстановление физического состояния ребенка после перенесенного брюшного тифа наступает на 4-6 неделе от начала заболевания. В отдельных случаях возможно и более продолжи­тельное состояние постинфекционной астении (повышенная утомляемость, снижение аппетита, потливость и другие изменения вегетативной нервной системы).

При негладком течении (у 5-10% больных) имеют место рецидивы или обострения. Обост­рения брюшного тифа наступают на спаде болез­ни, но еще до полной нормализации температуры тела, и характеризуются нарастанием лихорадки и интоксикации, появлением свежих розеол на ко­же, увеличением печени и селезенки и других проявлений заболевания. Обострения чаще всего бывают одиночными, иногда носят волнообраз­ный характер и связаны с активацией инфекцион­ного процесса в условиях еще не сформировавше­гося специфического иммунитета.

Рецидивы возникают после нормализации температуры тела на 2-3 неделе болезни, а иногда и в более поздние сроки.

Клиническими предвест­никами рецидива являются длительный субфеб­рилитет, тахикардия или, наоборот, брадикардия, медленное сокращение размеров печени и селе­зенки, стойкий метеоризм, обложенность языка, олигурия. Клинически рецидив проявляется такими же симптомами, как и первоначальная фаза болезни. Чаще отмечается один рецидив, но могут быть и повторные. Как правило, рецидивы проте­кают легче и короче, чем первичное заболевание. Чем тяжелее форма болезни, тем чаще бывают ре­цидивы. Лечение антибиотиками, особенно позд­но начатое, коротким курсом, не способствует уменьшению частоты обострений и рецидивов. Это объясняется быстрым, но недостаточно пол­ным, освобождением организма от возбудителя и недостаточной выработкой специфического им­мунитета (главным образом, клеточного). Причиной развития рецидивов может быть образование L-форм брюшнотифозных бактерий под влиянием антибиотиков и других лечебных препаратов. С образованием L-форм брюшнотифозных бактерий наступает ремиссия, состояние больного улучша­ется, что нередко является основанием для отме­ны антибиотиков, но создаются условия для ре­версии микроба в исходные вирулентные формы, вызывающие рецидив или обострение заболева­ния. Существует точка зрения, что рецидивы воз­никают вследствие длительного сохранения брюшнотифозных бактерий в костном мозге, и при ослаблении защитных сил организма они проникают в ток крови, размножаются и дают новую волну заболевания.

Бактерионосительство. Большая часть детей освобождается от возбудителя спустя 2-3 недели после установления нормальной температуры тела. Однако у части детей (около 4%) возбуди­тель брюшного тифа продолжает обнаруживаться в течение нескольких месяцев, и даже лет в ис­пражнениях, желчи и т.д. Причинами длительного (или даже хронического, пожизненного) носи­тельства могут быть: поздно начатое и неполно­ценное лечение, наличие сопутствующих заболе­ваний гепатобилиарной системы, генетически детерминированная недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммунитета с явлениями вторичного иммунодефицита и, возможно, изме­нение антигенной структуры палочки брюшного тифа в результате антибиотикотерапии и приме­нения других лечебных препаратов.

Ряд авторов брюшнотифозное носительство рассматривают как хронический инфекционный процесс. При этом палочки брюшного тифа десят­ки лет паразитируют в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, особенно костного мозга. При определенных условиях бактерии выходят в кровь и начинают выделяться из организма.

При морфологическом исследовании у детей с длительным носительством брюшнотифозныхбактерий обнаруживается картина хронического инфекционного процесса: в костном мозге имеют­ся выраженные расстройства кровообращения с полями кровоизлияний и плазматического пропи­тывания стромы, в миелограмме — активация элементов ретикулоэндотелия. Клинически носительство палочек брюшного тифа может никак не проявляться, однако нередко при этом наблюдает­ся гипокинетическая дискинезия биллиарной сис­темы, холестаз и холангиохолецистит.

Осложнения. Наиболее типичными осложне­ниями для брюшного тифа являются кишечное кровотечение и перфорация кишечника.

Кишечное кровотечение возникает в резуль­тате образования язв стенки дистального отдела тонкой кишки с повреждением расположенных здесь кровеносных сосудов. Обычно кишечное кровотечение развивается на 3-й неделе болезни у детей старшего возраста и очень редко у детей раннего возраста. При обильном кровотечении появляется общая слабость, бледность кожного покрова, головокружение, нередко — падение температуры тела до нормы и ниже. Пульс учаща­ется, становится слабого наполнения и напряже­ния, артериальное давление падает, тоны сердца становятся глухими, появляется систолический шум на верхушке сердца. В периферической кро­ви характерно падение гемоглобина и уменьшение числа тромбоцитов. Через несколько часов, ино­гда через сутки, кал становится дегтеобразным. Массивное кровотечение из кишечника у детей в последние годы встречается редко, чаще оно бы­вает незначительным, но может продолжаться в течение нескольких суток, состояние детей при этом ухудшается постепенно, что существенно затрудняет своевременную диагностику данного осложнения при брюшном тифе.

Перфорация кишечника может возникнуть на 2-4 неделе болезни, когда появляется некроз пейеровых бляшек и образуются глубокие язвы. Обычно перфорируют язвы, расположенные в подвздошной кишке, редко — в червеобразном отростке и толстой кишке. Перфорация ведет к развитию диффузного или ограниченного (местного) перитонита. Клинически перфорация сопровождается появлением резких болей в живо­те, повторной рвоты и ухудшением общего со­стояния больного. При этом появляются симпто­мы характерные для " острого живота". В гемо­грамме лейкопения сменяется лейкоцитозом. При тяжелом общем состоянии и выраженной брюш­нотифозной интоксикации, в связи с глубоким торможением коры головного мозга, боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки могут быть не выражены или даже отсутствовать. Труд­но диагностировать перитонит также в случаях, когда перфоративное отверстие располагается на задней поверхности кишки, ближе к почке или прямой кишке, или же место перфорации прикры­то сальником или петлей кишки с развитием оча­гового перитонита. Однако на ранних стадиях развития перфоративного перитонита всегда уда­ется обнаружить три ведущих диагностических признака — острые боли в животе, напряжение мышц живота и изменение типа дыхания.

Более редким осложнением брюшного тифа у детей является развитие инфекционно-токсического шока, п ротекающего по типу сосудистого коллапса, с характерными для него клиническими симптомами. Редким осложнением у детей явля­ется и развитие инфекционно-аллергического миокардита, тромбофлебита, менингоэнцефалита, инфекционного психоза, специфической брюшно­тифозной пневмонии, пиелита, остеомиелита. Осложнения у детей при брюшном тифе чаще всего возникают за счет присоединения вторичной бактериальной флоры с развитием пневмонии, отита, стоматита и др.

Субклиническая форма клинически манифестных проявлений не имеет, обычно выявляется в очагах при проведении дополнительных обследований.

К атипичным формам брюшного тифа относятся:

¾ безлихорадочный вариант течения;

¾ пневмотиф;

¾ нефротиф;

¾ менинготиф;

¾ энцефалотиф;

¾ колотиф;

¾ тифозный гастроэнетрит;

¾ холанготиф.

Возможно развитие «брюшнотифозного сеспсиса», протекающего без кишечных проявлений.

Среди атипичных наиболее тяжело протекает гиперпиретическая и геморрагическая.

При последней наряду с экзантемой появляются обильные гемеоррагические элементы на коже и слизистых оболочках.

Диагностика возможна на основании клинических проявлений, серологического и бактериологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

Брюшной тиф диагностируется на основании длительной лихорадки, головной боли, нарастающей интоксикации с развитием " тифоз­ного статуса", характерных изменений языка, появления метеоризма, розеолезной сыпи, гепатоспленомегалии и характерных изменений со стороны периферической крови.

Брюшной тиф необходимо отличать от:

¾ паратифа А и В;

¾ сыпного тифа и болезни Брилла;

¾ инфекционного мононуклеоза

¾ тифоподобной формы сальмонеллеза

¾ аденовирусной инфекции

¾ милиарного туберкулеза и туберкулезного перитонита

¾ иерсиниоза

¾ сепсиса

¾ генерализованной формы туляремии

¾ заболеваний крови (острый лейкоз, лимфоганулематоз)

¾ заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматизм (обострение))

¾ геморрагических лихорадок

¾ бруцеллеза острого

¾ ВИЧ-инфекции

¾ Опухолей.

В практичес­кой работе брюшной тиф у детей чаще прихо­дится дифференцировать от тифоподобной формы сальмонеллеза, паратифов, инфекционного мононуклеоза, лимфогранулематоза, иерсиниоза, ма­лярии, а в начальном периоде — от гриппа, энтеровирусной инфекции и ОКИ другой этиологии.

Тифоподобная форма сальмонеллеза мало чем отличается от брюшного тифа, но заболева­ние начинается чаще всего как острый гастроэн­терит, лихорадка носит неправильный характер, " тифозный статус" отсутствует, гепатолиенальный синдром встречается не всегда или слабо выра­жен. Дифференциальный диагноз возможен с учетом результатов лабораторной диагностики.

Паратифы А и В также мало чем отличаются от брюшного тифа. Однако при паратифах лицо больного часто гиперемировано, отмечается конъюнктивит, герпетические высыпания на гу­бах, характерны повторные ознобы и пот. Розеолезная сыпь чаще бывает обильной и появляется в первые 2-3 дня болезни. Лихорадка преимущественно неправильного типа, часты желудочно-кишечные расстройства. Решающее значение имеет лабораторное обследование.

Инфекционный мононуклеоз лишь отдаленно напоминает брюшной тиф, особенно в тех случа­ях, если у больного слабо выражен шейный лим­фаденит, изменения в ротоглотке, незначительно увеличены размеры печени и селезенки, но отме­чается длительная лихорадка и выпадает положи­тельная реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом. В отличие от брюшного тифа, при инфекционном мононуклеозе в периферической крови выявляется лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары и положительная реак­ция Пауля-Буннеля-Давидсона.

Для лимфогранулематоза характерна лихо­радка неправильного типа, с ремиссиями, значи­тельное увеличение лимфатических узлов, потли­вость, лимфопения с эозинофилией при отсутст­вии экзантемы, нарушений со стороны желудоч­но-кишечного тракта и тифозного состояния. Наи­большие диагностические трудности возникают при абдоминальной форме лимфогранулематоза, особенно, если реакция Видаля бывает слабо по­ложительной. В этих случаях решающее значение имеют результаты исследования пунктата лимфа­тического узла и серологического обследования на брюшной тиф.

Иерсиниозы объединяют с брюшным тифом длительная лихорадка, выраженная интоксикация, гепато- и спленомегалия, полиморфная сыпь, желудочно-кишечные расстройства. При диффе­ренциальной диагностике необходимо учитывать полиморфизм клинических проявлений иерсиниоза (поражение суставов, характер и расположение сыпи, шелушение кожи, наличие желтухи, гипе­ремия и припухание ладоней и стоп, наличие поражений желудочно-кишечного тракта — тош­нота, рвота, диарейный синдром и др.).

При первичной малярии в первые 3-5 дней за­болевания (особенно при тропической малярии) лихорадка может носить постоянный характер (инициальная лихорадка), и клиническая диффе­ренциальная диагностика становится возможной лишь с появлением типичных приступов, сопро­вождающихся ознобом, жаром и потом. Поста­новке диагноза малярии помогают эпидцанные и исследование толстой капли крови на присутствие малярийных плазмодиев.

Сыпной тиф отличает от брюшного тифа ост­рое начало заболевания с резкой головной боли, наличие гиперемии лица, инъекции сосудов склер, сухой, сплошь обложенный язык, раннее увеличе­ние селезенки, тахикардия, нервно-психическое возбуждение, а также раннее появление розеолезно-петехиальной, обильной сыпи с характерным расположением (на сгибательной поверхности рук, на груди и животе).

Грипп отличает от брюшного тифа острое на­чало заболевания с резкой головной боли, кратковременность лихорадки, наличие гиперемии лица, болей в глазных яблоках, мышцах, явления ката­ра дыхательных путей, нормальные размеры пе­чени и селезенки.

При энтеровирусной инфекции не бывает вы­раженной интоксикации, отсутствуют характер­ные для брюшного тифа изменения со стороны языка, не всегда увеличиваются размеры печени и селезенки. При энтеровирусной инфекции могут возникнуть явления герпетической ангины, миалгия и другие характерные клинические симптомы.

У ряда больных брюшной тиф может напоми­нать сепсис. Однако при сепсисе лихорадка имеет ремиттирующий характер (или гектический), сопровождается ознобами, потливостью, тахикар­дией. Для сепсиса характерно значительное уве­личение селезенки, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, резко ускоренная соэ.

Важно помнить, что в трудных для диагно­стики случаях решающее значение имеют лабора­торные методы исследования и, в первую очередь, гемокультура, которую необходимо проводить всем больным с лихорадкой неясного генеза.

Лабораторная диагностика основана на об­наружении возбудителя в биоматериале и специ­фических антител в крови больного. Решающее значение имеет обнаружение возбудителя в крови (гемокультура), моче (уринокультура), испражне­ниях (копрокультура), в желчи (биликультура), а также в костном мозге, ликворе, розеолах, гное или экссудате. В практической работе для ранней диагностики брюшного тифа наибольшее значе­ние имеет гемокультура, которую следует прово­дить на протяжении всего лихорадочного периода. Посев крови, взятой из вены, в количестве 5-10 мл производят во флакон с 50-100 мл 10-20% желчного бульдна. Лучшие результаты дает посев крови в трипсинсоевый бульон). Положительные результаты гемокультуры чаще удается получить при посевах крови на 1-й неделе заболевания, когда бактериемия наиболее выражена и интен­сивна. Со 2-й недели болезни брюшнотифозные микробы можно обнаружить в посевах кала, мочи и дуоденального содержимого. Наиболее высокий процент выделения палочек брюшного тифа полу­чается при посевах костного мозга. В целом бак­териологическое подтверждение диагноза брюш­ного тифа удается получить у 80-90%больных.

Серологические методы лабораторной диаг­ностики брюшного тифа позволяют обнаружить специфические антитела в крови или антигены в биосубстрате. В практической работе чаще всего применяют реакцию Видаля и РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с использованием эритроцитарных О-, Н- и Vi-антигенов. Реакция Видаля основана на обнаружении специфических О и Н-антител-агглютининов в крови больного с помощью соответствующих антигенов. Положи­тельные результаты чаще всего можно получить, начиная с 8-9 дня болезни. Реакция Видаля может быть положительной у привитых и перенесших брюшной тиф ранее, поэтому решающее значение будет иметь нарастание титра антител в динамике заболевания. Для более точного выявления спе­цифических иммунных сдвигов в крови больного реакцию Видаля следует повторять с О- (IX и XII) и Н-монодиагностикумами для исключения пере­крестных реакций с сальмонеллами других групп. Более специфической и чувствительной явля­ется РНГА с эритроцитарными О- и Vi-антигенами и реакция Vi-гемагглютинации. Эти реак­ции используются для ранней диагностики брюш­ного тифа. В РНГА концентрация 0-антител на­растает в динамике заболевания, тогда как титры Vi-антител существенно не меняются. Реакция Vi-гемагглютинации имеет наибольшее значение при обследовании лиц, подозрительных на брюшно­тифозное носительство.

Серологические реакции на обнаружение спе­цифических антител в крови больного следует ставить в динамике заболевания начиная с 4-5 дня болезни, а затем на 2-3 неделе и позднее. Диагноз брюшного тифа считается серологически под­твержденным при титре антител 1: 200 и выше или при нарастании титра антител в 2-3 раза в динамике заболевания. При оценке серологиче­ских реакций важно учитывать, что нарастание титров специфических О-антител свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе, а наличие только Н- или Vi-антител — о перене­сенном ранее брюшном тифе или бактерионоси­тельстве.

В последние годы для серологической диагно­стики бактерионосительства и вакцинальных ре­акций предложено раздельное определение спе­цифических антител, относящихся к иммуногло­булинам класов М и G в реакции иммуноферментного анализа. Выявление специфических брюшнотифозных иммуноглобулинов класса М указывает на текущий инфекционный процесс, тогда как изолированное обнаружение специфиче­ских антител, относящихся к классу IgG, — о вакцинальной природе антител или перенесенном ранее брюшном тифе.

Для экспресс-диагностики брюшного тифа и бактерионосительства используются серологиче­ские реакции, направленные на обнаружение ан­тигена в фекалиях, моче и других субстратах, — иммунофлюоресцентный метод, реакция нараста­ния титра фага (РНФ), реакция нейтрализации антител (РНА), иммуноферментныЙ метод (ИФА) и иммунорадиометрический анализ (ИРА). Ука­занные методы специфичны, высоко чувствитель­ны и позволяют быстро (в течение нескольких часов) обнаружить присутствие брюшнотифозных бактерий (антигена) в исследуемом материале (кровь, моча, испражнения и др.).

Внутрикожная проба с эбертином как метод ранней диагностики брюшного тифа оказалась непригодной и применяется лишь для ретроспек­тивной диагностики.

Серологические методы диагностики применяют в конце первой недели болезни.

Реакция Видаля ставится с О- и Н-антигенами.Антитела к О-антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень не снижается весь период реконвалесценции.

Антитела к Н-антигену появляются на 8-10 сутки.и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления.

Положительным считается результат в титре 1: 200 при его нарастании в динамике.

Диагностический титр с О- и Н- АГ - 1: 160-320, с Vi-аг – 1: 40 – 1: 80 и выше.

Бактериологические методы диагностики. Гемокультура: В ранние сроки до начала химиотерапии кровь берут не менее 10 мл, а поздние – 15-20 мл. Посев производится у постели больного, на питательную среду в соотношении 1: 10. При невозможности непосредственного посева кровь больного стерильно смешивают с 40%-ным цитратом натрия (9: 1). Предварительный результат – через 2-3 дня, окончательный – через 5-10 суток.

Розеолокультура: при появлении сыпи кожу над элементом обрабатывают 70% спиртом и скарифицируют, затем нанося каплю желточного или простого бульона, отсасывают, переносят во флаконы с 50 мл бульона.

Копрокультура: проводится на 8-10 сутки и в последующие дни; целесобразно давать минеральное слабительное.

Уринокультура: в количестве 20-30 мл производится непосредственно на питательные среды, начиная со 2 недели болезни.

Миелокультура: положительные результаты могут быть получены как при повышенной температуре, так и при нормальной.

Биликультура: посев желчи всех трех порций (А, В, С) в количестве 1-2 мл производят на среды обогащения с 8-10 дня заболевания. Вероятность ее выделения в 15 раз выше, чем копрокультуры.

Лечение. Больные брюшным тифом подле­жат обязательной госпитализации. На протяжении всего лихорадочного периода болезни необходимо соблюдать постельный режим, проводить тща­тельный уход за полостью рта и кожным покро­вом. Диета должна быть полноценной по кало­рийности, качественной и соответствовать возрас­ту ребенка. Следует избегать перегрузки желу­дочно-кишечного тракта грубой клетчаткой, ис­ключить из рациона острые, раздражающие про­дукты питания, а также картофель и цельное мо­локо, которые провоцируют или усиливают син­дром энтерита. Переход на обычную диету можно разрешить на 15-20 день после установления нор­мальной температуры тела. При наличии диарейного синдрома диета строится на тех же принци­пах, что и при других кишечных инфекциях. При наличии токсикоза с эксикозом проводится ораль­ная регидратация, а при тяжелых степенях обез­воживания (2-3 степень) — регидратационная инфузионная терапия в сочетании с дезинтоксикационной и посиндромнои.

Из средств этиотропной терапии применяют левомицетин или сукцинат левомицетина. Они об­ладают выраженным бактериостатическим дейст­вием на тифопаратифозные бактерии. Левомице­тин назначают внутрь в разовой дозе 0, 01-0, 02 г на кг массы тела для детей раннего возраста и по 0, 15-0, 25 г — детям дошкольного и школьного возраста 4 раза в день. Левомицетин применяют на протяжении всего лихорадочного периода и еще 7-10 дней после установления нормальной температуры тела. В тех случаях, когда больной не может принимать левомицетин через рот (тя­желое состояние, повторная рвота и др.), назна­чают левомицетина сукцинат, растворимый внут­римышечно. Когда состояние больного уже по­зволяет, переходят с внутримышечного на ораль­ное применение левомицетина. При неэффектив­ности левомицетина можно использовать ампи­циллин, бактрим, лидаприм. Ампициллин оказал­ся препаратом выбора, поскольку при его исполь­зовании в лечении брюшного тифа, как правило, не возникает рецидивов болезни. Сообщается об эффективности при брюшном тифе у детей таких антибиотиков, как рифампицин, амоксициллин, уназин, амоксиклав.

Лечение антибиотиками, как правило, не уст­раняет опасности обострений и рецидивов, не предупреждает формирование длительного или хронического носительства брюшнотифозных бактерий. Для эффективности санирующего дей­ствия предпринимаются попытки комбинировать левомицетин с другими препаратами, в частности с нитрофуранами (фурагином, фуразолидоном и др.), которые обладают широким спектром дейст­вия и выраженной антимикробной активностью как в отношении грамотрицательных, так и грамположительных микробов, в том числе и возбуди­телей тифопаратифозных заболеваний.

Наряду с этиотропным лечением назначаются противогрибковые препараты (нистатин, леворин и др.), антигистаминные (димедрол, супрастин, пипольфен и др.), витамины (С, группы В и др.). Для ускорения репарации слизистой оболочки кишечника показано назначение витамина U (метилметионинсульфония хлорид) в течение 2-3 недель. Для повышения неспецифической резистентности организма назначают пентоксил, метацил, иммуноглобулин внутривенно и др.

При тяжелых формах заболевания проводится посиндромная терапия, а с целью дезинтоксика­ции и нормализации обменных процессов, улуч­шения реологических свойств крови — инфузионная терапия (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, альбумина, 10% раствора глю­козы, солевых растворов и др.), симптоматиче­ская (сердечные, жаропонижающие, мочегонные и др.) и патогенетическая терапия. При тяжелых формах и развитии инфекционно-токсического шока назначаются гормональные препараты в больших дозировках (преднизолон по 5-10 мг/кг/сутки и более), растворы кристаллоидов (трисоль, лактасоль и др.), коллоидов (реополиглюкин, реоглюман и др.) и ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал).

При наличии кишечного кровотечения назна­чают строгий постельный режим, ограничивают питье и прекращают прием пищи на 10-12 часов. Затем назначают жидкую пищу с постепенным расширением диеты по мере устранения призна­ков кишечного кровотечения. С гемостатической и заместительной целью переливают донорскую кровь. В этих случаях показано введение 10% раствора глюконата кальция, плазмы, эритромассы, викасола по 5-15 мг в течение первых 2-3 дней, аминокапроновой кислоты и др. В случае перфорации кишечника необходимо срочное хи­рургическое вмешательство.

В связи с тем, что при брюшном тифе у де­тей, независимо от возраста и тяжести заболева­ния, наблюдается депрессия Т-системы иммуни­тета, рекомендуется назначать в комплексной терапии иммуностимулирующие и иммунокорри-гирующие препараты (левамизол, тактивин и др.).

Профилактика. Для предупреждения брюш­ного тифа решающее значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических требований: организа­ция правильного водоснабжения, строительство канализации, строгое соблюдение технологии сбора, изготовления, транспортировки и реализа­ции пищевых продуктов, особенно тех, которые перед употреблением не подвергаются термиче­ской обработке.

Раннее выявление и изоляция заболевших брюшным тифом и бактериовыделителей является решающим в предупреждении распространения инфекции в детских коллективах и семейных оча­гах. Выписка из стационара перенесших брюшной тиф производится после полного клинического выздоровления, но не ранее 14-го дня после уста­новления нормальной температуры тела (при лечении антибиотиками — не ранее 21-го дня) и 2-х кратного отрицательного бактериологического обследования кала и мочи на бактериовыделение, проведенных с интервалом в 5 дней, но не ранее 5 дней после отмены антибиотиков и нормализации температуры тела. У детей старшего возраста и взрослых производится и бактериологическое исследование дуоденального содержимого.

Лица, переболевшие брюшным тифом, под­лежат диспансерному наблюдению и лаборатор­ному обследованию. Бактериологическое обследо­вание проводится не позднее 10-го дня после вы­писки из стационара 5-кратно, с интервалом 1-2дня, В последующие 3 месяца исследование кала и мочи проводится 1 раз в месяц, в дальнейшем (на протяжении 2 лет) — 1 раз в квартал 3-кратно. При отрицательных результатах этих исследований (за исключением декретированных категорий населения) переболевшие брюшным тифом снимаются с учета в СЭС.

В очаге инфекции проводится заключитель­ная и текущая дезинфекция. Контактные по брюшному тифу подлежат медицинскому наблю­дению в течение 21 дня с моменталзоляции боль­ного и бактериологическому обследованию ис­пражнений и мочи 1 раз в 10 дней. В качестве средств экстренной профилактики в очагах брюшного тифа применяют брюшнотифозный бакте­риофаг. Дети дошкольных детских учреждений из семейных очагов не допускаются в эти учрежде­ния до получения отрицательных результатов бактериологического исследования. При выявле­нии носительства брюшнотифозных бактерий у детей старшего возраста они могут посещать дет­ские коллективы, но за ними устанавливается тщательное медицинское наблюдение.

Активная иммунизация проводится по эпидпоказаниям и только у детей старше 7 лет. В последние годы для иммунопрофилактики брюш­ного тифа применяется однократное подкожное введение химической сорбированной брюшноти­фозной моновакцины в дозе 1 мл или брюшноти­фозной вакцины, обогащенной Vi-антигеном. Ревакцинация проводится не ранее, чем через 6 месяцев, и не позднее 1 года. Профилактическая эффективность вакцинации составляет 67% (Сер­гиев В.П., 1982). Выпускаемые ранее вакцины для иммунопрофилактики брюшного тифа (тифопаратифозно-столбнячная, тифопаратифозная и др.) сняты с производства и в настоящее время не применяются.