Паратифы а,в,с

Паратифы — острые инфекционные заболе­вания, вызываемые соответственно сальмонелла­ми паратифа А, В и С, клинически сходные с брюшным тифом, но по ряду клинико-эпидемических особенностей выделенные в самостоя­тельные нозологические формы сальмонеллеза.

Первые сведения о паратифозных заболеваниях были получены французскими врачами Ашаром и Бансодом в 1896 году, которые выделили из мочи и гноя больных с клиникой " брюшного тифа" палочки, близкие по своим свойствам к бактерии Эберта-Гаффки, но имеющие некоторые отличия. Эти микробы были названы ими паратифозными. В 1902 году Брион и Кайзер установили, что эти микробы состоят их двух родственных видов — паратифозных бактерий А и В. Во время первой мировой войны в Турции, а затем в 1920 году в нашей стране была выделена саль­монелла паратифа С.

Этиология. Возбудители паратифов относят­ся к роду сальмонелла, семейству кишечных бак­терий. По своим морфологическим и культуральным свойствам не отличаются от палочки брюш­ного тифа и других групп сальмонелл. Это под­вижные микробы, имеющие от 8 до 20 жгутиков, факультативные анаэробы, грамотрицательные, хорошо растут на обычных питательных средах. Отличаются друг от друга по составу О- и Н-антигенов. У сальмонеллы паратифа В может присутствовать М-антиген, относящийся к группе поверхностных К-антигенов, а также и Vi-антиген, отличный от брюшнотифозного Vi-антигена, Согласно схеме Кауфмана—Уайта, возбудитель паратифа А является единственным представите­лем группы А (О-антигены — I, II, XII), сальмо­нелла паратифа В относится к многочисленной группе В (О-антигены — I, IV, V, XII), сальмо­нелла паратифа С — к группе Ci (О-антигены — VI, VII).

Паратифозные бактерии содержат эндоток­син, соответствующий полноценному соматиче­скому антигену. Кроме того, они вырабатывают ферментативнотоксические вещества (гиалуронидазу, гемотоксин, фибринолизин, гемолизин, каталазу и др.), которые имеют большое значение в их патогенности для человека.

Возбудители паратифов хорошо сохраняются во внешней среде, особенно при низких темпера­турах. В сыром молоке они сохраняют жизнеспо­собность до 11 суток, в речной воде — 11-30 су­ток, в питьевой воде — до 45 суток. В масле, сы­ре, мясе, хлебе возбудители выживают в течение 1-3 месяцев, в почве — 45-60 дней. Они более устойчивы к воздействию левомицетина, чем брюшнотифозные бактерии.

Эпидемиология. Источником инфекции при паратифах является человек — больной или бак­терионоситель. Больной паратифом, в отличие от больного брюшным тифом, начинает выделять во внешнюю среду возбудителя с калом и мочой уже с первых дней заболевания. Так же, как и при брюшном тифе, формируется длительное (или даже хроническое) бактерионосительство. Такие лица становятся постоянными источниками ин­фекции и представляют высокую эпидемиологи­ческую опасность для окружающих, особенно, если они работают на пищеблоках в детских уч­реждениях, обслуживают источники водоснабже­ния.

Передача инфекции при паратифах осуществ­ляется исключительно фекально-оральным путем, а факторами передачи инфекции являются вода, пищевые продукты, предметы обихода, заражен­ные больными или бактериовыделителями, а так­же мухи.

Водные вспышки паратифа В встречаются редко, в то время как при паратифе А они состав­ляют почти 2/3 всех заболеваний. Пищевые вспышки и пищевой путь распространения, осо­бенно паратифа В, связаны, главным образом, с употреблением инфицированного молока и мо­лочных продуктов, а также продуктов, не подвер­гающихся термической обработке: салаты, студ­ни, мороженое, кремы, ягоды, овощи. При ску­ченности детей, при нарушении санитарно-гигиенического режима ведущее значение может приобретать контактно-бытовой путь инфициро­вания. Этот путь инфицирования чаще всего на­блюдается у детей раннего возраста, а основными источниками инфекции в этих случаях являются бактериовыделители.

Наибольшее число заболеваний паратифами регистрируется в летне-осенний период, что свя­зано с активацией водного и пищевого путей пе­редачи. В отличие от брюшного тифа, паратифы встречаются чаще всего в виде небольших груп­повых заболеваний, связанных единым источни­ком. В последние годы наблюдается, главным образом, спорадическая заболеваемость. Болеют чаще дети, особенно раннего возраста. Наи­большее распространение в нашей стране имеет паратиф В, который встречается, в основном, у детей в возрасте до 2-х лет, в то время как пара­тиф А чаще встречается у детей старших возрас­тных групп (как и брюшной тиф).

Животные как источник заболевания при па­ратифах не имеют существенного значения, кроме того, достаточно убедительных данных заражения от них человека не установлено (Постовит В.А., 1988).

После перенесенных паратифов формирует­ся стойкий иммунитет, повторные заболевания редки. Сальмонеллы паратифов А, В и С облада­ют выраженной инвазивностью и способностью к внутриклеточному паразитированию в эпителиоцитах кишечника и макрофагах, поэтому основное значение в формировании иммунитета имеют клеточные факторы, в частности Т-лимфоциты и макрофаги.

Патогенез и патоморфология. Патогенез па­ратифов и брюшного тифа во многом имеет сход­ные черты. Основные отличия заключаются в характере морфологических изменений в кишеч­нике. Минимальная инфицирующая доза возбуди­телей при паратифах в десятки раз выше, чем при брюшном тифе.

По характеру развития патологического про­цесса различают три формы паратифов: тифоподобную, гастроэнтеритическую (энтероколитическую) и септическую. Тифоподобная форма по механизму развития и по характеру морфологиче­ских изменений не отличается от классического брюшного тифа.

При желудочно-кишечной фор­ме патологический процесс развивается по типу гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. В кишечнике у этих больных обнаруживается кар­тина катарально-геморрагического или язвенно-некротического энтероколита. Септическая фор­ма развивается у ослабленных детей, преимуще­ственно у детей раннего возраста. Эта форма ха­рактеризуется отсутствием или слабо выражен­ными изменениями в кишечнике и множествен­ными гнойными очагами во внутренних органах с частым развитием септического эндокардита.

При паратифах, в отличие от брюшного тифа, чаще поражается толстый кишечник, и в меньшей степени выражены деструктивные изменения в лимфатическом аппарате кишечника. Изменения в других органах (печени, селезенке, костном мозге и др.) соответствуют брюшнотифозным, но менее выражены. При паратифе А чаще отмечает­ся тифоподобная форма, а при паратифе В — энтероколитическая, и наибольшее количество язв находится в толстой кишке и, чем ближе к тонко­му кишечнику, тем патологический процесс менее выражен.

Клинические проявления. В общих чертах клинические проявления паратифов сходны с клиническими проявлениями брюшного тифа, но имеются некоторые особенности, зависящие от вида возбудителя (А, В, С) и условий инфициро­вания.

Паратифы чаще всего (до 80%) начинаются остро, с повышения температуры тела до высоких цифр (39-40°С), появления головной боли, озноба, герпетических высыпаний на губах и экзантемы. " Тифозный статус", как правило, не развивается. У ряда больных с первых дней болезни появляют­ся боли в животе, метеоризм, урчание в илеоцекальной области, тошнота, рвота и явления энте­рита или энтероколита. Часто у детей имеют ме­сто катаральные явления (кашель, насморк, конъюнктивит). Гепатолиенальный синдром, осо­бенно при тифоподобных и септических формах выражен отчетливо. Длительность лихорадочного периода не превышает 2-3 недель. Высыпания на коже отличаются полиморфизмом и появляются уже на 1-й неделе болезни.

Паратиф А чаще встречается у детей старшего возраста и обычно протекает в тифоподобной форме. Инкубационный период продолжается 5-20 дней (в среднем 7-10 дней). Заболевание на­чинается остро, с подъема температуры тела, го­ловной боли, адинамии, нередко — озноба и бо­лей в животе. У большинства детей с первых дней болезни имеет место диарейный синдром, вздутие живота, урчание и болезненность по ходу кишеч­ника. У части больных имеют место катаральные явления (легкий кашель, небольшой насморк), ги­перемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнк­тивит, герпетические высыпания на губах, крыль­ях носа. Симптомы интоксикации умеренно вы­ражены, характерна потливость. " Тифозный ста­тус" развивается редко. В тяжелых случаях уже с первых дней болезни могут возникать бред, рез­кое беспоспокойство, галлюцинации. Заболевание в целом протекает легче, чем брюшной тиф. Дли­тельность лихорадочного периода, в зависимости от тяжести заболевания, колеблется от 3 до 30 дней. При тяжелых формах паратифа А возмож­ны осложнения в виде кишечного кровотечения и перфорации кишечника и даже некроза печени. Возможны как ранние, так и поздние рецидивы заболевания. В гемограмме типичные для брюш­ного тифа изменения встречаются редко, чаще всего имеет место лейкоцитоз с нейтрофильным, палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ.

Паратиф В чаше встречается у детей раннего возраста и протекает как желудочно-кишечная форма сальмонеллеза. Инкубационный период колеблется oт 1-2 до 14 дней. Особенностью пара­тифа В является ранняя и выраженная специфиче­ская интоксикация с характерными клиническими проявлениями гастроэнтерита или энтероколита. Начало заболевания острое, с повышения температуры тела до 38-39°С, головной боли, тошноты, рвоты (или срыгиваний) и диарейного синдрома. При тифоподобной форме на первый план высту­пают симптомы интоксикации (вялость, сонли­вость, заторможенность, адинамия, снижение аппетита и др.) и поражения ЦНС (явления менингизма, реже развивается серозный менингит или менингоэнцефалит). У всех детей раннего возраста отмечается выраженная бледность кож­ного покрова на фоне высокой лихорадки. Почти у половины больных на 3-5 день болезни появля­ется розеолезная сыпь, нередко обильная, которая захватывает не только туловище, но даже конеч­ности и лицо. Иногда сыпь принимает петехиальный характер или напоминает коревую. Примерно у половины больных отмечается гепатоспленомегалия. В крови чаще имеет место нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, отно­сительный лимфоцитоз (как при брюшном тифе) и ускоренная СОЭ.

Продолжительность лихорадочного периода составляет 1-4 недели. Характерной температур­ной кривой для паратифа В нет. У детей раннего возраста продолжительность лихорадочного пе­риода чаще всего укорачивается до 1-7 дней, а у детей старшего возраста этот период более про­должителен.

Формы тяжести заболевания различны — от легких, стертых форм до тяжелых, тифоподобных и септических, протекающих с рецидивами и обо­стрениями. Однако у большинства детей паратиф В протекает значительно легче, чем брюшной тиф с меньшей продолжительностью острого периода заболевания. В последние годы преобладают лег­кие и стертые формы заболевания, практически не отличающиеся от сальмонеллеза. У детей раннего возраста отсутствует брадикардия, дикротия пуль­са, лейкопения, сыпь появляется редко. Наиболее частое осложнение — пневмония.

Паратиф С регистрируется в нашей стране довольно редко и может протекать как гастроэнтеритическая, тифоподобная и септическая форма болезни. Тифоподобная форма практически не отличается от брюшного тифа. Желудочно-кишечная форма возникает при пищевом пути инфицирования и имеет короткий инкубационный период (при массивной инвазии — несколько часов). Заболевание начинается с многократной рвоты, болей в животе и диарейного синдрома (жидкий, обильный, с резким запахом, нередко с примесью мутной слизи, зелени стул — вид " болотной тины"). Септическая форма характери­зуется ремиттирующей лихорадкой, тяжелым общим состоянием, кожными высыпаниями, на­личием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Паратифы А, В и С диагностируют на основании клинико-эпидемиологических данных и результа­тов лабораторных исследований. Каких-либо достоверных клинических симптомов, позволяю­щих диагностировать паратифы, нет, поэтому основное значение имеет лабораторное исследо­вание — гемокулътура, копрокультура, уринобиликультура, а также серологические исследова­ния на обнаружение в крови специфических анти­тел. Реакция Видаля у большинства больных — отрицательная или имеет очень низкие титры. Более достоверные результаты дает РНГА.

Выраженность и частота желудочно-кишеч­ных форм при паратифе В сближает его по кли­ническим проявлениям с сальмонеллезом, вызы­ваемым сероваром " ява", однако лабораторная идентификация этих сальмонелл нередко затруд­нена из-за близости антигенных свойств. Диффе­ренциальная диагностика паратифа В с сальмо­неллезом " ява" стала проводиться лишь в послед­ние годы, поэтому не исключено, что при некото­рых вспышках заболеваний, описанных ранее как паратиф В, в действительности возбудителем инфекции могла быть сальмонелла " ява", источ­ником заражения при которой являются исключи­тельно животные.

Лечение и профилактика паратифов А, В и С такие же, как и при брюшном тифе.

Профилактика. Для предупреждения брюш­ного тифа решающее значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических требований: организа­ция правильного водоснабжения, строительство канализации, строгое соблюдение технологии сбора, изготовления, транспортировки и реализа­ции пищевых продуктов, особенно тех, которые перед употреблением не подвергаются термиче­ской обработке.

Раннее выявление и изоляция заболевших брюшным тифом и бактериовыделителей является решающим в предупреждении распространения инфекции в детских коллективах и семейных оча­гах. Выписка из стационара перенесших брюшной тиф производится после полного клинического выздоровления, но не ранее 14-го дня после уста­новления нормальной температуры тела (при лечении антибиотиками — не ранее 21-го дня) и 2-х кратного отрицательного бактериологического обследования кала и мочи на бактериовыделение, проведенных с интервалом в 5 дней, но не ранее 5 дней после отмены антибиотиков и нормализации температуры тела. У детей старшего возраста и взрослых производится и бактериологическое исследование дуоденального содержимого.

Лица, переболевшие брюшным тифом, под­лежат диспансерному наблюдению и лаборатор­ному обследованию. Бактериологическое обследо­вание проводится не позднее 10-го дня после вы­писки из стационара 5-кратно, с интервалом 1-2дня, В последующие 3 месяца исследование кала и мочи проводится 1 раз в месяц, в дальнейшем (на протяжении 2 лет) — 1 раз в квартал 3-кратно. При отрицательных результатах этих исследований (за исключением декретированных категорий населения) переболевшие брюшным тифом снимаются с учета в СЭС.

В очаге инфекции проводится заключитель­ная и текущая дезинфекция. Контактные по брюшному тифу подлежат медицинскому наблю­дению в течение 21 дня с моменталзоляции боль­ного и бактериологическому обследованию ис­пражнений и мочи 1 раз в 10 дней. В качестве средств экстренной профилактики в очагах брюшного тифа применяют брюшнотифозный бакте­риофаг. Дети дошкольных детских учреждений из семейных очагов не допускаются в эти учрежде­ния до получения отрицательных результатов бактериологического исследования. При выявле­нии носительства брюшнотифозных бактерий у детей старшего возраста они могут посещать дет­ские коллективы, но за ними устанавливается тщательное медицинское наблюдение.

Активная иммунизация проводится по эпидпоказаниям и только у детей старше 7 лет. В последние годы для иммунопрофилактики брюш­ного тифа применяется однократное подкожное введение химической сорбированной брюшноти­фозной моновакцины в дозе 1 мл или брюшноти­фозной вакцины, обогащенной Vi-антигеном. Ревакцинация проводится не ранее, чем через 6 месяцев, и не позднее 1 года. Профилактическая эффективность вакцинации составляет 67% (Сер­гиев В.П., 1982). Выпускаемые ранее вакцины для иммунопрофилактики брюшного тифа (тифопаратифозно-столбнячная, тифопаратифозная и др.) сняты с производства и в настоящее время не применяются.

Паратифы А, В и С диагностируют на основании клинико-эпидемиологических данных и результа­тов лабораторных исследований. Каких-либо достоверных клинических симптомов, позволяю­щих диагностировать паратифы, нет, поэтому основное значение имеет лабораторное исследо­вание — гемокулътура, копрокультура, уринобиликультура, а также серологические исследова­ния на обнаружение в крови специфических анти­тел. Реакция Видаля у большинства больных — отрицательная или имеет очень низкие титры. Более достоверные результаты дает РНГА.

Реконвалесценты выписываются из стационара при условии хорошего самочувствия, стойко нормальной температуры тела, нормализации показателей гемограммы и функциональных проб печени, отрицательных, бактериологических исследований кала и мочи. Учитывая частое развитие рецидивов на 3 неделе заболевания, реконвалесцентов следует выписывать из стационара не ранее 20 дня от начала заболевания.