Тромболитические средства. Показания и противопоказания к тромболизису. Схема назначения.

Тромболитические средства вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина и способствуют рассасыванию свежих тромбов. Тромболитические средства можно разделить на две группы:

а) ферменты группы стрептокиназы; б) препараты тканевого активатора плазминогена (ПАП).

Стрептокиназа активирует профибринолизин (плазминоген) и способствует образованию фибринолизина (плазмина) в плазме крови и тромбах. Фибринолизин является протеолитическим ферментом и растворяет фибрин (особенно свежих тромбов), однако эффект непродолжительный (несколько часов). Создан препарат стрептокиназы пролонгированного действия (48—72 ч) — стреп-тодеказа. Вводят препараты внутривенно, при необходимости — внутри-артериально. Побочные эффекты — гипотензия, кровотечения, повышение температуры тела, аллергические реакции.Эффективным тромболитиком является фермент, образующийся в почках — урокиназа. Является прямым активатором плазминогена и, в отличие от стрептокиназы, не обладает антигенными свойствами, поэтому редко вызывает аллергические реакции. Вводят препарат внутривенно.Урокиназу раньше получали из мочи или из культуры эмбриональных клеток почек. В настоящее время препарат производят методом генной инженерии. лтеплаза (тканевой активатор профибринолизина) является принципиально новым типом тромболитиков. В отличие от стреп-токиназы алтеплаза действует на тромб более избирательно и не обладает антигенными свойствами. Поэтому системный фибринолиз и аллергические реакции при использовании алтеплазы возникают редко. Получают препарат методом генной инженерии. Вводят внутривенно, действие продолжается около 4 часов. При своевременном применении (свежий тромб) реканализация тромбированных сосудов наступает в течение 5—20 мин.Противопоказаниями для назначения тромболитиков являются геморрагические диатезы, кровотечения, свежие язвы ЖКТ, артериальная гипертензия, кавернозные формы туберкулеза легких, беременность (первые 3 мес.).

Показание к тромболизису - это инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q и возможность ввести тромболитик в сроки, позволяющие надеяться на улучшение прогноза.

Характерная для инфаркта миокарда боль в груди более 30 мин ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с патологическими зубцами Q:

Доказано, тромболитики улучшают прогноз, если их вводят в первые 6 ч после появления боли в груди. В ряде исследований, однако, показано, что выживаемость увеличивается и при введении тромболитиков в более поздние сроки - до 24 ч от момента окклюзии коронарной артерии. Поэтому в определенных случаях, например при волнообразном болевом синдроме, можно прибегнуть к тромболизису в течение суток после появления первых симптомов.

Итак, показания к тромболизису:

• Подъем сегмента ST более 1 мм (0, 1 мВ) в двух и более смежных отведениях (например, II, III, aVF)
• Депрессия сегмента ST и увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V1-V2 (признаки инфаркта задней стенки левого желудочка)
• Впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса Сроки введения тромболитиков:
• Менее 6 ч после появления боли: максимальная эффективность
• Более 12 ч: эффективность ниже, однако при сохранении боли в груди тромболизис показан