Предраковые заболевания, рак кожи лица,нижней губы

А Л. Машкиллейсон (1970) составил доста­точно полную следующую классификацию предраковых изменений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. I. Облигатные предраковые заболевания: 1) болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра; 2) бородавчатый и узелко-вый предрак красной каймы; 3) абразивный преканцерозный хейлит Мангонотги; 4) ограни­ченный предраковый гиперкератоз красной каймы. II. Факультативные предраковые забо­левания с большей потенциальной злокачествен­ностью: 1) лейкоплакия эрозивная и всррукоз-ная; 2) папиллома и папилломатоз неба;
3) кожный рог (на границе красной каймы);
4) кератоакантома. III. Факультативные предра­ковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия плоская;
2) хронические язвы слизистой оболочки рта;
3) эрозивные и гипсркератические формы крас­ной волчанки и красного плоского лишая крас­ной каймы губ; 4) хронические трещины губ;
5) пострентгеновский хейлит и стоматит,
6) метеорологический и актинический хейлит.

предраковое состояние представляет собой па­тологический процесс, развивающийся в организме под влиянием различного рода болезнетворных начал, воз­действующих на органы и ткани через рецепторные и рефлекторные механизмы Только при определенных условиях, при постоянном и длительном воздействии вредных агентов эти изменения приобретают стойкий характер и сопровождаются нарушением биохимических процессов, строения тканей и клеток, изменением типа их обмена, характерного для роста раковых опухолей Отсюда ясно, насколько необходимо с помощью лечеб­ных мероприятий разрушить рефлекторную дугу устано­вившихся патологических соотношений в организме Этого можно достигнуть только при устранении вред­ных факторов среды и при восстановлении нормальной функции клеток коры головного мозга Следует также учитывать, что предраковое состояние само по себе яв­ляется источником импульсов, поддерживающих корти­кальную недостаточность Следовательно, возникает не­обходимость и местного лечебного воздействия на пред­раковый процесс.

Рак губы: Предраковое заболевание длится месяцами и годами, потому переход в рак может быть не замечен Иногда — после травмы с образовани­ем дефекта, на фоне длительного заживления — рак развивается быстро О наступлении малиг-низации свидетельствует потеря эластичности тканей, приобретающих твердую консистенцию, появление валикообразного венчика по перифе­рии
Сформированная раковая опухоль губы пред­ставляет собой круглое, болезненное утолщение, плотное на ощупь, с нерезкими, теряющимися границами Иногда опухоль развивается в виде цветной капусты, имеющей мокнущую поверх­ность.

Кроме папиллярных форм, наблюдается и яз­венная, при которой преобладают деструктивные (разрушительные) явления над пролифератив-ными. Язва имеет неправильную, кратерообраз-ную форму, изъеденные и вывороченные края, бывает окружена деревянистым инфильтратом Язвенная форма рака губы протекает более зло­качественно, чем папиллярная
В клиническом течении рака губы принято различать четыре стадии
I стадия — ограниченная опухоль или язва диаметром 1-1 5 см в толще слизистой оболочки и подслизистой основы промежуточной части, без метастазов,
II стадия — опухоль, занимающая не более половины губы В регионарных лимфоузлах оп­ределяется 1-2 подвижных метастаза;
III стадия — опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием в толщу ее или рас­пространением на угол рта, щеки, подбородок (рис 119, 120) В поднижнечелюстных, подбо­родочных областях имеются выраженные, огра­ниченно подвижные одиночные или множест­венные метастазы. Опухоли меньших размеров могут быть с ограниченно подвижными регио-нарными метастазами,
IV стадия — распадающаяся опухоль, зани­мающая большую часть губы с прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет верхней или нижней челюсти. Неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в регионар­ных лимфоузлах. Опухоль любого размера с одиночными неподвижными или отдаленными метастазами.

Дифференциальная диагностика имеет осо­бенности в зависимости от стадии ракового процесса" а) в начальных стадиях нужно диффе­ренцировать рак губы от первичного сифилити­ческого склероза и герпетического поражения гу­бы. При первичном сифилитическом склерозе увеличенные лимфатические узлы многочис­ленны, однако они хорошо подвижны, в то время как при раке — неподвижны ввиду нали­чия ранних спаек с подлежащими тканями. При herpes вначале видны единичные пузырьки, ко­торые впоследствии вскрываются; они всегда окружены мягким, болезненным воспалитель­ным ободком; лимфатические узлы при этом мягкие, подвижные и болезненные. Эти сим­птомы отсутствуют при раковом поражении;
б) в поздних стадиях рак губы нужно дифферен­цировать от распавшейся гуммы и туберкулез­ной язвы. Признаки их описаны выше.

Первый этап лечения направлен на ликвидацию первичного очага на губе, вто­рой — на борьбу с регионарными лимфатиче­скими метастазами.
Наиболее эффективным методом борьбы с первичными опухолевыми очагами в настоящее время является лучевое лечение — рентгено-или радиевая терапия. При небольших опухо­лях, от 0.5 до 1 см в диаметре, расположенных не ближе 1.5 см от угла рта, одинаково эффек­тивным является и хирургическое лечение — широкое квадратное или в виде прямоугольника (но не клиновидное) иссечение с последующим пластическим закрытием дефекта местными тканями. По мнению некоторых авторов (Е. Ф. Дроздова, 1961, и др), в I и II стадии ра­ка нижней губы возможно применение с одина­ковым успехом как хирургического, так и луче­вого лечения, однако после применения хи­рургического лечения необходимо прибегать к рентгенотерапии с целью профилактики реци­дивов рака губы.

Второй этап лечения, направленный на борь­бу с регионарными метастазами, осуществляется хирургическим методом.

Третий этап- при гистологически доказан­ных метастазах непосредственно после заживле­ния раны желательно проведение добавочно од­ного курса послеоперационной рентгенотера­пии.

Рак лица:

Клиническое течение рака кожи лица зави­сит от ряда факторов, гистологического строе­ния опухоли и характера предшествовавшего лечения (прижигания, мазевые повязки, нера­дикальное иссечение). Если применялся нера­циональный способ лечения, раковый процесс развивается быстрее, чем в тех случаях, когда такое лечение не применялось.

^ Различают три формы рака кожи лица: по­верхностную, инфильтрирующую (глубоко про­никающую) и папиллярную.
При поверхностной, форме (чаще базально-клеточный рак, или канкроид) больные жалуют­ся на незначительное ощущение зуда в пора­женном участке. Развитие происходит медлен­но, появляется несколько плотных, гладких или шероховатых узлов желтого цвета или серовато-белых бляшек. Они незначительно возвышаются над окружающей кожей. Со временем появляет­ся мокнутие, эрозии (в центре), кровоточивость и образуется корка.
Инфильтрирующая форма рака кожи лица от­личается тем, что чаще представляет собой плоскоклеточное поражение, начавшееся из рассеянных в глубине кожи дистопированных эпителиальных зачатков, из волосяных мешоч­ков или кожных желез. Этим определяется глу­бокое и инфильтративное поражение кожи. Вначале оно имеет вид гладких, плотных узел­ков, покрытых неизмененным эпидермисом, впоследствии превращающихся в кратерообраз-ную язву. Часть их дает метастаз в регионарные лимфатические узлы и имеет склонность про­растать в подкожную клетчатку. Эту форму рака некоторые авторы называют злокачественной яз­вой (ulcus rodens).
^ Папиллярная форма клинически выглядит как быстро растущая папиллома (вырост над ко­жей), дающая ранние метастазы и вызывающая кахексию. Прорастает она вглубь и вширь в ви­де экзофитного поражения бугристо-сосоч-кового характера. В соответствии со степенью распространения делится на четыре стадии:
I стадия — поверхностная опухоль диаметром до 2 см, локализуется в пределах собственно кожи без инфильтрации в соседние ткани;
II стадия — опухоль диаметром больше 2 см, с прорастанием в подкожную клетчатку;
III стадия — опухоль инфильтрирует более глубокие слои мягких тканей, но не поражает еще хрящ носа или челюсть;
IV стадия — опухоль инфильтрирует подле­жащий хрящ и кость. Метастазы появляются в III-IV стадии, чаще при плоскоклеточной форме рака

Дифференцировать рак кожи лица необходи­мо от волчанки, актиномикоза, беспигментной меланомы, фибромы, келоидного рубца. При помощи биопсии разрешается вопрос о точном диагнозе.

Лечение следует проводить с учетом гисто­логического строения рака, клинического тече­ния и стадии заболевания, локализации первич­ного очага и метастазов.
При отсутствии метастазов обычно приме­няют только лучевую терапию, обеспечивающую хороший функционально-косметический эф­фект.

37. БИОлогич ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОЙ КЛЕТКИ (?????)

Наиболее эффективным методом борьбы с первичными опухолевыми очагами в настоящее время является лучевое лечение — рентгено-или радиевая терапия. При небольших опухо­лях, от 0.5 до 1 см в диаметре, расположенных не ближе 1.5 см от угла рта, одинаково эффек­тивным является и хирургическое лечение — широкое квадратное или в виде прямоугольника (но не клиновидное) иссечение с последующим пластическим закрытием дефекта местными тканями. По мнению некоторых авторов (Е. Ф. Дроздова, 1961, и др), в I и II стадии ра­ка нижней губы возможно применение с одина­ковым успехом как хирургического, так и луче­вого лечения, однако после применения хи­рургического лечения необходимо прибегать к рентгенотерапии с целью профилактики реци­дивов рака губы.
В связи с широким применением рентгено-и радийлечения отмечено наличие рентгене- и радийустойчивых форм рака губы (по Л. Д. Василенко и А. И. Ракову, они достигают 15%), которые также требуют хирургического вмешательства. Хирургическое лечение наиболее рационально и при рецидивах опухоли после лучевого лечения. Разработанный Р В. Михайловой (1970) ме­тод внутритканевой гамматерапии рака нижней губы с помощью нейлоновых полых нитей с гранулами радиоактивного кобальта особенно рекомендуется автором при локализации рака в области углов рта, при язвенно-инфиль-тративных формах этого новообразования, а также в случаях его рецидивов. По данным Р. В. Михайловой, этот метод позволяет достиг­нуть регрессии первичного опухолевого очага гу­бы в 100% случаев. При наблюдении за больны­ми в течение до 5 лет стойкое излечение выяв­лено у 86.1% общего числа излеченных. Л. И. Трушкевич и соавт. (1976) с успехом ис­пользовали метод аппликационной кршхирургш с помощью прибора, разработанного и выпол­ненного в Институте физики АН Украины. Как справедливо указывают В. И Воробьев (1978), В И. Милько с соавт. (1980) и др., ши­роко используют при лечении рака губы в I и II стадии способы лучевой терапии; особенно эф­фективна — близкодистанционная рентгентера-пия, внутритканевая гамма-терапия, электроно-терапия Применяется и хирургический компо­нент лечения, однако лучевая терапия обеспе­чивает более высокий процент излечения пер­вичного очага, а также лучший функциональ­ный и косметический результаты. Л. И. Трушкевич и соавт. (1976), В. В. Шен-таль и соавт. (1976), Т. Д. Табодинская, В. В. Шенталь (1977), применяя криодеструк-цию рака губы, подчеркивают то обстоятельст­во, что лечение первичного очага в 1-11 стадии можно проводить амбулаторно; метод прост, не требует анестезии, а потому особенно показан у пожилых больных, отягощенных сопутствую­щими заболеваниями.

38.ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПРИНЦИПЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ (см. классификкацию выше)

Сочетание химиотерапии, хирургического и лучевого лечения опухолей является особенно перспективным у детей, так как низкодиффс-ренцированные опухоли, наиболее часто встре­чающиеся в детском возрасте, очень чувстви­тельны к действию химиопрепаратов и ионизи­рующему излучению.

Ввиду того, что поражение злокачественной опухолью — процесс не локальный, а болезнь всего организма, хирургический и лучевой мето­ды лечения не являются единственными. Разра­ботка методов общего (медикаментозного) воз­действия на организм онкологического боль­ного признана в настоящее время вполне обос­нованной и перспективной, так как у онкологи­ческого больного почти всегда имеются какие-либо сопутствующие заболевания, отягощающие опухолевый процесс Например, по данным В. Т. Лукьяненко (1984), у 82.88% раковых че-люстно-лицевых больных имеются различного рода локальные заболевания (пародонтит, хро­нические периодонтиты, дскубитальные язвы, лейкоплакии и т. п.), а у 69.21% — поражения сердечно-сосудистой системы и органов дыха­ния. У всех больных автор обнаружил умеренно выраженную эритропению, недостаток гемогло­бина, повышенную СОЭ, снижение объема цирку­лирующей крови на 10-20%, дефицит циркули­рующего белка на 22%, повышение содержания IgG (при 1—11 и Ш стадиях опухоли) и снижение всех сывороточных иммуноглобулинов в IV стадии болезни; это свидетельствует об истощении им­мунной системы больного.

До настоящего времени химиотерапию при­меняли почти исключительно при далеко за­шедших стадиях злокачественных опухолей, не подлежащих хирургическому или лучевому ле­чению. Несмотря на эти условия, - неблагопри­ятные для каких бы то ни было методов лече­ния, химиотерапия оказалась способной давать тот или иной эффект, начиная от временной и частичной регрессии опухолей или ремиссии болезни и кончая практическим излечением на 5 и более лет.
В последние годы все больше выясняется значение химиотерапии как помощника хирур­гического лечения запущенных форм рака и расширяющего показания к применению его и улучшающего отдаленные результаты. Первую задачу осуществляет предоперацион­ная химиотерапия. При этом используется одна важная закономерность: метастазы опухолей большей частью чувствительнее к химиотера­пии, чем первичные новообразования. Учиты­вая, что препятствием к хирургическому вмеша­тельству нередко бывают местные и отдаленные метастазы, вполне законна попытка врачей вы­звать их регрессию, чтобы сделать операцию бо­лее перспективной. Накопилось уже немало данных об эффективности химиотерапии у больных, оперировать которых до сих пор счи­тали нецелесообразным. Лекарственное лечение имеет цель сделать оперативное вмешательство более перспективным.
Вторая задача химиотерапии — улучшить от­даленные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей, которые пока остав­ляют желать лучшего. Целесообразность после­операционной химиотерапии основана не толь­ко на том, что метастазы более чувствительны к препаратам, чем первичная опухоль, но и на другой закономерности: эффект химиотерапии обратно пропорционален объему опухолевых тканей. Поэтому, если первичная опухоль и крупные регионарные метастазы удалены, соз­дается возможность вызвать регрессию остав­шихся мелких метастазов с помощью химиоте­рапии и уничтожить рассеянные в организме опухолевые клетки.

40. Травматическая болезнь - это совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период от момента механической травмы до ее исхода. Классификация повреждений челюстно-лицевой области. В ЧЛО- особенность – отягощение черепномозговой травмы, при наличии таковой. Течение травмы ЧЛО и черепно-мозговых травм зависят друг от друга, отягощают. По локализации: А. Мягкие тканис повреждением: языка, слюнных желез, нервов, сосудов. Б. Кости Нижняя челюсть, Верхняя челюсть Кости носа Скуловые кости По характеру ранения Сквозные: проникающие в полость рта, в придаточные пазухи, не проникающие.Слепые, Касательные По механизму повреждения А. Огнестрельные: пулевые, Оскольчатые, Шариковые, Стреловидные, Б. Неогнестрельные: Открытые, Закрытые.Классификация острой травмы зуба: 1. Ушиб зуба. 2. Вывих зуба а) неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в вестибулярном направлении, со смещением коронки в сторону полости рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости; б) вколоченный; в) полный. 3. Трещина зуба. 4. Перелом зуба (поперечный, косой, продольный): 1. Вывих зуба а) коронки в зоне эмали; б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба; в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба; г) зуба в области эмали, дентина и цемента. д) корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях). 5. Сочетанная (комбинированная) травма. 6. Травма зубного зачатка. Патогенез, прогноз зависит от характера травмы и поврежденной области Прогноз, течение и исход ранения благоприятны, если хирургическая обработка проводилась в ранние сроки.. Д-ка: жалобы, болезненность, нар-е жевания глотания, речи, смыкание зубных рядов. Оценка полного состояния. ПХО. При переломе – шины на 3 недели. по механизму повреждения: а) огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами;

б) комбинированные поражения; в) ожоги; г) отморожения.

2. Повреждения тканей лица лица могут быть изолированным, одиночными, изолированными, множественными: сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие).

Переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, носа, считаются открытыми (все переломы в пределах зубного ряда). Переломы без повреждения мягких тканей принято считать закрытыми. Проникающими называются повреждения, при которых рана соединяется с полостью рта, носа, придаточными пазухами, глоткой, трахеей.

Клиническая картина: резкие боли, полуоткрытый рот, слюнотечение, невнятная речь, расстройства жевания, глотания, изменение формы лица, нарушение прикуса, патологическая подвижность отломков, нарушение функций черепно‑ мозговых нервов, гематома, болезненная припухлость, отек лица.

Нарушение целости костных структур необходимо определять на рентгенограммах в двух проекциях.

Осложнения переломов костей лица.

Непосредственны осложнения – острая дыхательная недостаточность, асфиксия, кровотечение, шок, коллапс, воздушная эмболия, первичное обезображивание лица, нарушение акта жевания и глотания.

Ранние осложнения – на этапах эвакуации пли в лечебном учреждении – ранние кровотечения, гематомы, кровоизлияния, нарастающая дыхательная недостаточность при проходимости дыхательных путей; подкожная эмфизема лица, острые воспалительные осложнения (нагноение гематомы, абсцессы, флегмоны).

Поздние – вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, травматические остеомиелиты, синуситы, рожистое воспаление, газовая и гнилостная инфекция, столбняк, менингит, сепсис, травматические кисты, аневризмы, контрактуры, неправильное сращение костных отломков, анкилоз, ложные суставы, нарушение прикуса, избыточное образование костной мозоли, повреждения нервов, слюнные свищи и кисты, рубцы, вторичное обезображивание, эмоционально‑ психические расстройства

Для выбора рациональной лечебной тактики в соответствии с данными прогноза всех пострадавших распределяют на 3 группы:

I. с прогнозом, благоприятным для специализированного лечения, если время (Т) ожидаемой продолжительности периода нестабильной гемодинамики не превышает + 12 часов.

II. с прогнозом сомнительным для специализированного лечения, когда продолжительность периода нестабильной гемодинамики (Т) ожидается от + 12 до + 24 часов.

III. с прогнозом, неблагоприятным для специализированного лечения, когда длительность шока (Т) ожидается более 24 часов, или предполагается летальный исход

Общемозговые симптомы

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту отмечаются лишь у 75% больных с данным видом черепно-мозговой травмы. Несмотря на наличие повреждения черепа, почти у 25% общемозговой симптоматики не выявляется.

Длительность утраты сознания при относительно легких травмах - от нескольких минут до 1 ч, в более тяжелых случаях — от 1 ч до нескольких суток. У большинства пострадавших с утратой сознания возникает ретроградная амнезия.

Следует отметить, что при ударе лобной областью о плоскую поверхность утрата сознания бывает чаще, чем при ударе ограниченным по форме предметом. Утрата сознания при этом наблюдается тем реже, чем ближе место удара ограниченным предметом располагается к лобным пазухам. Вероятно, это связано с особенностями анатомического строения костей переднего парабазального отдела черепа, наличием полостей, обладающих высокими амортизационными свойствами

42. Виды швов и шовных материалов Шов в виде восьмерки и простой узловой шов

Ушивание начинают с щечной поверхности в 3-4 мм апикальнее от верхушки сосочка, предотвратив разрыв истонченных сосочков. Иглу сначала вводят с внешней стороны щечного лоскута, затем проводят сквозь внешнюю эпителизированную поверхность (шов в виде восьмерки) или через соединительнотканную поверхность лоскута с язычной стороны (простой узловой шов). Затем иглу возвращают на щечную поверхность и завязывают узел.

В случае несостоятельности межпроксимального сопоставления тканей простой узловой шов обеспечивает более значительное сопоставление и контакт десневых сосочков из-за отсутствия шовного материала между верхушками сосочка.

Матрасные швы Обеспечивают большую адаптацию и фиксацию лоскута, особенно в случае захвата надкостницы. Эти швы также создают надежную стабилизацию сосочка. Вертикальные матрасные швы (непериостальные) рекомендуют использовать в техниках направленной костной регенерации, т. к. они позволяют максимально сопоставить ткани, избежать контакта между нитью и имплантированным материалом, подтекания в область имплантата. Швы оставляют на 14-21 день (Mejias. 1983), поэтому необходимо использовать биологически инертные материалы (например, нейлон, ПТФЭ), которые не разволокняются длительное время. Методика наложения вертикальных матрасных швов. После стабилизации лоскута вводят иглу Р-3 на 7-10 мм апикальнее верхушки сосочка. Иглу проводят через надкостницу (если используются швы с захватом надкостницы), выводят на эпителиальной поверхности лоскута на 2-3 мм от верхушки сосочка. Иглу проводят в межзубном пространстве и повторяют манипуляцию с язычной или нёбной стороны. Узел завязывают с щечной стороны.

Методика наложения горизонтальных матрасных швов. Иглу Р-3 вводят на 7-8 мм апикальнее верхушки сосочка с одной стороны от средней линии, выводят на 4-5 мм через эпителиальную поверхность на противоположной стороне от срединной линии. Шов может захватывать или не захватывать надкостницу. Затем иглу проводят сквозь межзубное пространство и повторяют манипуляцию с язычной или нёбной стороны. Такая техника повторяется в сторону языка или нёба. Узел завязывают с щечной стороны. Для большей стабильности положения сосочка можно использовать две параллельные нити, расположив их поверх верхушки сосочка. Такой шов называют двойным перекрестным.

Внутрисосочковый шов

Эта методика рекомендована для использования только с модифицированными лоскутами по Widman и методик по направленной тканевой регенерации при достаточной толщине сосочков.

Игла Р-3 вводится с щечной стороны на 4-5 мм апикальнее верхушки сосочка и проводится сквозь ткани, выходя из верхушки сосочка. Такая же манипуляция повторяется с язычной стороны. Узел завязывают со стороны щеки, позволяя точно сопоставить края лоскута (верхушка к верхушке).

Накидной шовЭтот вид шва используется при ушивании лоскута, который был отсепарован только с одной стороны зуба, захватывая один или два прилегающих десневых сосочка. Такой шов часто применяется при коронарно или латералыю смещенных лоскутах. Методика заключается в использовании одного простого узлового шва, который либо охватывает соседний зуб, либо обвивается вокруг данного зуба и удерживает оба прилегающих сосочка.

Классификация шовного материала

I.По способности к биодеструкции материалы делят на:

А. Рассасывающиеся (абсорбируемые)

Б. Нерассасывающиеся

А. Рассасывающиеся

Кетгут

Шелк

Материалы на основе полиамидов (капрон, капроаг)

Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)

Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, викрил, дексон, максон)

Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)

Б. Нерассасывающиеся

Полиэфиры (лавсан, мерсилен, этибонд)

Полиолефины (суржипро, пролен, полипропилен)

На основе поливинилидена (корален)

На основе фторполимеров (гортэкс, витафон)

II. По структуре нити

А. Мононить (монофиламентная) — максон, PDS, монокрил, биосин.

Б. Полинить (полифиламентная) — дексон, викрил, полисорб

Полинить бывает:

Крученая

Плетеная

Комплексная