Загальні положення

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Харківський національний медичний університет

ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА.

Змістовний модуль № 2

Методичні вказівки

до самостійної роботи студентів 5 курсу

Медичних факультетів

Рекомендовано

вченою радою ХНМУ

Протокол № 4 від 19.04.2012.

Харків

ХНМУ

Пошкодження хребта. Змістовний модуль № 2: метод. вказ. до самостійної роботиі студентів 5-го курсу медичних факультетів. / упор. Г.Г. Голка, В.О. Литовченко, О.В. Рябов та ін. – Харків: ХНМУ, 2012. – 24 с.

Упорядники Голка Г.Г.

Литовченко В.О.

Рябов О.В.

Березка М.І.

Фадєєв О.Г.

Власенко В.Г.

Загальні положення

Пошкодження хребта виникають під впливом сил значної величини і належать до найбільш тяжких травм опорно-рухового апарату. Травма хребта в загальній структурі переломів кісток скелета у дорослих складає від 2, 2% до 20, 6%. Близько 63-74% переломів хребта – це переломи без ушкоджень спинного мозку. За статистичними даними, переломи хребта з ушкодженням спинного мозку в 44-45% спостерігаються при переломах хребців у шийному відділі, у 30-32% – при переломах у грудному відділі, у 21-23% – при переломах у поперековому відділі. Епідеміологічні дані вказують, що травма хребта частіше зустрічається у молодих чоловіків, а незадовільні результати лікування складають значний відсоток. Близько 43 % постраждалих з хребетно - спинальною травмою мають множинні та поєднані ушкодження, що ускладнює діагностику та вибір адекватної тактики лікування. Саме правильна діагностика, обсяг допомоги на всіх рівнях та етапах медичної евакуації пацієнтів з пошкодженнями хребта е гарантією задовільних анатомо-функціональних результатів.

Методичні вказівки призначені для студентів 5 курсу, але можуть бути використані і лікарями-інтернами, що проходять спеціалізіцію з травматології та ортопедії. В них висвітлено теоретичні та практичні аспекти діагностики і лікування постраждалих з пошкодженнями хребта.

Мета – засвоєння клініко-рентгенологічної діагностики пошкоджень хребта, прийомів першої лікарської допомоги, кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги.

Завдання:

1. Знати анатомо-фізіологічні особливості хребта.

2. Засвоїти класифікацію переломів хребта.

3. Вміти проводити опитування і обстеження хворих з пошкодженнями хребта.

4. Вміти визначати клінічні симптоми, які характерні для типової картини того чи іншого перелому хребта.

5. Вміти виділяти провідні клінічні симптоми і встановлювати найбільш ймовірний діагноз у хворого з тим чи іншим переломом.

6. Засвоїти рентгенологічну діагностику при обстежені хворих з травмою хребта.

7. Вміти встановлювати діагноз хворому та проводити диференціальну діагностику передбачуваного пошкодження.

8. Вміти на підставі попереднього клінічного діагнозу визначати тактику лікування хворого з переломом хребта (консервативного або оперативного) й визначати принципи консервативного або оперативного лікування даної травми.

9. Вміти при консервативному або оперативному лікуванні хворого визначати принципи його ведення та реабілітації, знати фактори ризику виникнення ускладнень і проводити їхню профілактику, а при розвитку – їхнє лікування.

10. Вміти виконувати діагностичні й лікувальні лікарські медичні маніпуляції, необхідні за даних ушкоджень.

11. За наявності або при виникненні невідкладного стану вміти його діагностувати, визначати тактику надання й надавати невідкладну медичну допомогу.

Причини та механізми пошкоджень хребта. На початкових етапах діагностики пошкоджень хребта першорядне значення має з'ясування обставин травми. Причинами пошкоджень хребта і спинного мозку найчастіше є падіння з висоти (кататравма), дорожньо-транспортні події, пірнання з ударом головою об дно водоймища, падіння вантажу на різні відділи хребта, спортивна травма тощо.

Розрізняють прямий і непрямий механізми травми. При прямому механізмі зусилля додається на хребет (удар тупим предметом або здавлення в напрямі ззаду наперед), що призводить до удару, а також до ізольованого пошкодження задніх структур хребта. При непрямому механізмі травми пошкодження виникають в наслідок насильницького згинання (рис. 1а) або розгинання шийного, грудного і поперекового відділів (різке і раптове одномоментне форсоване згинання тулуба або нахил голови, а також так званий рух хлиста, коли при ударі машини ззаду голова різко відхиляється назад з різким форсованим розгинанням шиї і подальшим різким згинанням її, рис. 1б, ротації – обертанні (під час занять спортом у борців при неправильному або невмілому проведенні прийомів з обертанням голови, рис.1в, компресії (травмуюча сила при цьому механізмі діє строго по вертикальній осі хребта за умови, коли у момент дії сили шийний або поперековий фізіологічний лордоз згладжений – виникають компресійно-уламкові або вибухові переломи хребців, рис. 1г, від зрушення (виникають при дії сили строго у фронтальній або сагітальній площині і частіше в ригідних відділах хребта, коли нижня частина хребта має міцну основу) і від розтягування. Ведучим при розтягуванні є інерційний рух верхньої половини тулуба відносно фіксованої нижньої половини. Частіше за все це відбувається при фіксації тулуба ременем безпеки під час їзди в автомобілі. При русі верхньої половини тулуба за інерцією відбувається розтягування поперекового відділу хребта, настає розрив міжхребцевого диска, передньої і задньої поздовжніх зв'язок, всіх структур заднього зв'язково-сумочного апарату і, іноді, спинного мозку. Кожен з цих механізмів травми може діяти як ізольовано, так і в різних комбінаціях, що призводить до певної форми пошкодження хребетного стовпа.

а	б	в	г
Рис. 1. Травма внаслідок насильницького згинання (а), розгинання (б), ротації (в), компресії (г)

За характером порушення цілісності анатомічних утворень хребта розрізняють наступні види пошкоджень:

1. Пошкодження зв'язочного апарату (ізольовані або множинні розриви капсулярно-зв'язочного апарату);

2. Переломи тіл хребців (компресійні, горизонтальні, вертикальні, відривні, уламкові, вибухові). При компресійних переломах виявляють 3 ступеня компресії (I – зниження висоти тіла хребця або його переднього відділу менш половини висоти суміжного хребця, II – зниження висоти тіла хребця або його переднього відділу у половину висоти суміжного хребця, III – зниження висоти тіла хребця або його переднього відділу більше половини висоти суміжного хребця);

3. Пошкодження міжхребцевих дисків з розривом фіброзного кільця і зміщенням пульпозного ядра;

4. Переломи заднього півкільця хребця (дужок, суглобових, поперечних або остистих відростків);

5. Підвивихи, вивихи та переломо-вивихи хребців, що супроводжуються зсувом по осі, в сагітальній або фронтальній площині з деформацією хребетного каналу;

6. Травматичний спондилолістез.

Пошкодження хребта і спинного мозку ділять на закриті та відкриті(невогнепальні та вогнепальні). Відкриті пошкодження супроводжуються порушенням цілісності шкіри в проекції хребта на рівні місця пошкодження.

Пошкодження верхнього шийного відділу хребта (в сегменті С1-С2) підрозділяються на вивихи в атланто-потиличному зчленуванні, перелом атланту, що «лопається» (перелом Джефферсона), підвивихи і вивихи атланту (вивихи Кінбека) в комбінації з переломом зубовидного відростка С2 хребця та травматичний спондилолістез С2 хребця.

При пошкодженнях грудного і поперекового відділів хребта, а також шийного відділу з рівня С3-С7 використовується універсальна класифікація, запропонована Magerl у 1994 році, що заснована на патоморфологічних критеріях. Згідно неї, найбільш поширені типи переломів характеризуються головними механізмами дії сил на хребетний стовп – стисканням (А), розтягуванням (В) і ротаційно – осьовим крученням (С) (рис. 2).

Пошкодження типу А виникають внаслідок компресії, при цьому ушкоджуються передні відділи хребця і виникають компресійні або вибухові переломи їх тіл.

Тип А	Тип В	Тип С
Рис. 2. Типи переломів хребта

 

Пошкодження при даному типі, як правило, є стабільними, зв'язочний апарат непошкоджений або спостерігаються ізольовані пошкодження структур заднього опорного комплексу (надостистої та міжостистої зв'язок, остистого, суглобових або поперечних відростків, дужок тіл хребців). Піддаються руйнуванню тільки елементи передньої колони хребетного стовпа. Задня стінка хребця залишається інтактною. Неврологічні порушення виникають рідко.

Пошкодження типу В виникають внаслідок дії компресії та сили розтягування, при цьому ушкоджуються передній і задній стовпи хребта. Виникають згинально-розгинальні переломи, «вибухові переломи» з розривом заднього зв'язкового апарату (капсули дуговідросткових суглобів, жовтої, між- і надостистої зв'язки, іноді із залученням м'язів розгиначів спини та фасції). Пошкодження передньої і середньої колони характеризується розривом міжхребетного диску. Розрив задніх капсулярно-зв'язкових структур характеризується виникненням підвивихів, вивихів суглобових відростків, можливий їх перелом. Також пошкодження зв'язкового апарату можуть поєднуватися з компресійними переломами тіл хребців різних видів – уламковими та вибуховими. Пошкодження цього типу відносяться до нестабільних і нерідко супроводжуються розвитком неврологічної симптоматики.

Пошкодження типу С відносяться до найтяжчих. Вони виникають внаслідок дії компресії, дистракції та ротації і супроводжуються пошкодженням всіх трьох опорних структур хребта, при яких, як правило, спостерігаються неврологічні розлади.

Пошкодження хребта розподіляють на стабільні і нестабільні. Виходячи з поняття стабільності F. Denis у 1983 році запропонована модель хребетного стовпа, згідно якої кістково-зв'язковий апарат хребта умовно ділять на три колони. Передня колона моделі формується з передньої поздовжньої зв'язки, передньої частини фіброзного кільця міжхребцевого диску і передньої частини тіл хребців. Середня колона включає задню поздовжню зв'язку, задні відділи фіброзного кільця і задню частину тіл хребців. Задня колона складається із заднього кісткового комплексу (коріння дуг, дуговідросткові суглоби, остисті та поперечні відростки) і зв'язок (рис. 3).

 

Рис. 3. Трьохколонна модель хребетного стовпа за F. Denis (виділено штриховими лініями)

 

До стабільних відносяться такі пошкодження, коли не спостерігається зміщення структур хребта при звичайних рухах. Спинний мозок при цьому не пошкоджений і безпосередньої загрози його травматизації немає. Типовий приклад такої травми – компресійний клиноподібний перелом тіла хребця, якщо зменшення його висоти не перевищує 1/2.

На відміну від цього, до нестабільних відносять ушкодження, коли є небезпека подальшого зміщення структур хребта із загрозою здавлення нейро-судинних утворень хребетного каналу. Це виникає при руйнуванні мінімум двох опорних колон хребта. Нестабільними вважаються травми з порушенням заднього зв’язкового комплексу (міжостистих, над остистих та жовтих зв’язок), міжхребцевих суглобів, а також порушення у ділянці так званої середньої колони, яка топографічно безпосередньо наближена до спинномозкового каналу Розрізняють два види нестабільності: гостру (що виникає безпосередньо після травми) і хронічну (розвивається з часом і виявляється появою або збільшенням посттравматичної деформації хребта і розвитком або поглибленням неврологічних порушень).

Ознаками нестабільності вважають наявність неврологічної симптоматики, зменшення на рентгенограмах у боковій проекції висоти тіла хребця при компресійному переломі більш, ніж 25% для шийного та 50% для грудного та поперекового відділів, або горизонтальне зміщення більше, ніж 3, 5 мм. Про нестабільність свідчать також посттравматичний кіфоз у шийному відділі більш ніж 30°, а в грудному та поперековому відділах – більш, ніж 20°. Вивих або підвивих також відносять до нестабільних ушкоджень.

Окрім того пошкодження хребта діляться на неускладнені та ускладнені. Ускладнені пошкодження – пошкодження структур хребта у поєднанні з пошкодженням спинного мозку і його корінців. Іноді в результаті дії травми об'єктивні ознаки пошкодження хребта можуть бути відсутніми або не виявлятися, а неврологічні порушення виявляються в різних формах. У даному варіанті пошкодження відноситься до ускладнених і виникає внаслідок закритої травми спинного мозку.

По рівню травми спинного мозку і кінського хвосту пошкодження бувають в шийному, грудному, попереково-крижовому відділах спинного мозку, корінців кінського хвоста.

Пошкодження шийного відділу хребта. Пошкодження верхніх шийних хребців виділяються в окрему анатомічну зону і розділяють на переломи, вивихи і переломовивихи.

Переломи верхніх шийних хребців. Перелом С1 хребця (атланта). Перелом атланта (перелом Джефферсона), виникає в результаті осьового навантаження, при якому кільцеподібний атлант лопається як бублик, і його латеральні маси розходяться в сторони (рис. 4).

 

Рис. 4. Перелом атланта, що «лопається» (перелом Джефферсона)

 

Переломи зубовидного відростку С2 хребця (аксису). Даний вид пошкодження може бути із зсувом зламаного зубу під кутом, по ширині або зсувом зуба разом з атлантом і головою наперед або назад. Перелом зуба аксису відноситься до тяжких і небезпечних пошкоджень. При великих зсувах відростка разом з першим хребцем можливий летальний результат із-за здавлення довгастого мозку (рис.5).

 

Рис. 5. Переломи зубовидного відростка С2 хребця

 

Перелом дуги аксиса (травматичний спондилолістез або " перелом ката"). Даний перелом виникає в результаті різкого аксіального навантаження і перерозгинання. При цьому відбувається перелом ніжки дужки аксису і зсув його тіла разом з вище розміщеним відділом хребта і головою наперед. Зсув тіла може бути мінімальним, а може наступити дислокація на ширину тіла С3 з компресією спинного мозку задньою дугою атланта (рис.6).

	Рис. 6. Травматичний спондилолістез С2 хребця