Разрез на матке.

1) Классический разрез (на теле матки):

а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру);

б) лонный (от одного трубного угла к другому) - по Фритчу.

2) Разрез в нижнем сегменте:

а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.);

б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler);

в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).

3. Извлечение плода производят после разреза матки и вскрытия плодных оболочек рукой, введенной в полость матки (ладонь); плод извлекают в зависи­мости от вида и позиции. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажи­мами, послед удаляют рукой.

Если нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителями Гегара или пальцем (после чего сменить перчатку).

4. Ушивание матки. Методы:

1) Двухрядный шов:

а) оба ряда отдельными швами (по В.И. Ельцову-Стрелкову) - первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мы­шечно-мышечный с погружением швов первого ряда.

б) первый ряд - непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эн­дометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд - П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.

в) оба ряда - непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с за­хватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.

2) Однорядный шов:

а) однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) - разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1-1, 5 см.

б) однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.

в) непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прока­лыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.

г) непрерывный шов с запирающим захлестом по Ревердену.

После ушивания матки производится перитонизация раны с помощью пузырно-маточной складки брюшины непрерывным рассасывающимся швом.

5. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или уши­вают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клет­чатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом.

28. Акушерские щипцы: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.

Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханиз­мом родов.

Частота применения акушерских щипцов в современном акушерст­ве составляет 1 %.

Выделяют следующие типы акушерских щипцов: а) щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Устройство акушерских щипцов. Щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которых состоит из трех частей - собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны - головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2, 5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая - 7, 5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4, 5 см; длина - до 40 см; масса - до 750 г.

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной тера­пии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.

2. Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов: мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II - III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Вскрытый плодный пузырь.

3. Опорожненный мочевой пузырь.

4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6. Средние размеры головки.

7. Живой плод.

Затруднения и осложнения при наложении щипцов и извлечении плода:

1. Затруднение введения ложек ввиду узости входа во влагалище. Необхо­димо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.

2. Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь их, произвести исследование для уточнения правильного места введения инструмента.

3. Невозможность замкнуть щипцы, так как они наложены не в той плос­кости. Для исправления можно под контролем руки изменить положе­ние блуждающей ложки; если прием не удается, то щипцы надо извлечь и наложить повторно.

4. Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек без захвата теменных бугров. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.

5. Невозможность извлечь головку ввиду значительного сужения выхода из полости таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и пе­рейти к плодоразрушающей операции.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочле­нения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.

2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кро­воизлияния в полость черепа.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

В зависимости от расположения головки плода в малом тазу различают:

1. Высокие щипцы - накладываются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.

2. Полостные щипцы (средние, атипичные) - накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.

3. Выходные щипцы (низкие, типичные) - накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию, стреловидный шов находится в прямом размере.

Три тройных правила наложения акушерских щипцов:

1. О последовательности введения ложек щипцов:

ü левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы (" три слева"), под контролем правой руки;

ü правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки (" три справа").

2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:

ü верхушки ложек щипцов, должны быть обращены в сторону проводной точки;

ü щипцы должны захватывать теменные бугры плода;

ü проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.

3. О направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза:

ü в плоскости входа - косо вниз, к носкам сидящего акушера;

ü в полости таза - горизонтально, на колени сидящего акушера;

ü в плоскости выхода - снизу вверх, на лицо сидящего акушера.

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1. Введение ложек щипцов. Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

2. Замыкание замка щипцов. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.

3. Пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

4. Собственно тракция для извлечения плода. После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

ü имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

ü производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

ü между тракциями необходимо делать паузу на 0, 5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

ü стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами (см. тройные правила).

5. Снятие щипцов. Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

29. Вакуум-экстракция плода: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.

Вакуум-экстракция плода - это метод родоразрешения, предназначенный для извлечения живого плода за головку с помощью вакуум-экстрактора.

Час­тота применения вакуум-экстракции 0, 12 - 0, 20; всех родов, а в последнее вре­мя отмечается все более редкое ее применение. Это объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

Вакуум-экстактор состоит из чашечки, гибкого шланга, вакуумного насоса.

Типы вакуум-экстрактора:

ü вакуум-экстрактор Мальстрема состоит из металлической чашечки (7, 6-15, 2 см в диаметре), накладываемой на головку плода. Под чашечкой создается отрицательное давление, не превышающее 0, 7-0, 8 кг/см². Затем производят тракцию для проведения головки плода через родовые пути.

ü экстрактор с пластиковой чашечкой имеет растяжимую чашечку, которая легче фиксируется к головке плода, её использование менее травматично. Величина отрицательного давления 0, 7-0, 8 кг/см².

ü экстрактор с мягкой чашечкой.

Показания для вакуум-экстракции: слабость родовых сил, не поддающаяся консервативной терапии; дистресс плода; начавшаяся внутриутробная гипоксия плода; низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Противопоказания для проведения вакуум-экстракции: мертвый плод; неполное раскрытие маточного зева; гидроцефалия и анэнцефалия; анатомически (II - III степень сужения) и клинически узкий таз; разгибательные предлежания плода и высокое прямое стояние стрело­видного шва; гестационный возраст менее 36 недель; необходимость исключения потуг при тяжелых соматических заболеваниях роженицы и акушерских осложнениях (гестоз, преэклапсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Условия проведения операции: 1.Полное раскрытие зева; 2. Отсутствие плодного пузыря; 3. Соответствие размеров таза и головки; 4. Затылочное предлежание плода; 5. Живой плод; 6. Головка плода фиксирована большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза или в плоскости выхода из полости малого таза; 7. Опорожненный мочевой пузырь.

Техника операции вакуум-экстракции плода:

1. В правую руку берут чашечку и вводят её боковой стороной во влага­лище, контролируя движение пальцами левой руки. Выбор размера чашечки за­висит от размеров влагалища и промежности.

2. Прижав чашечку к головке плода ближе к малому родничку, в течение 2-4 минут создают отрицательное давление.

3. Расположив пальцы на шланге около чашечки, совершают тракции во время каждой потуги. Направление тракций должно соответствовать естествен­ному механизму родов.

4. После рождения теменных бугров устраняют отрицательное давление и отделяют чашечку от головки плода.

5. Далее для выведения головки плода применяют ручные приёмы. Необ­ходимо закончить родоразрешение в течение 15-20 минут.

Осложнения:

l. Co стороны матери: разрывы промежности, влагалища, малых и боль­ших половых губ, клитора, шейки матки, редко разрыв нижнего сегмента мат­ки, мочевого пузыря, симфиза,

2. Со стороны плода: ссадины и рваные раны на головке; кефалогематомы; внутричерепные кровоизлияния.

30. Плодоразрушающие операции: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.

Плодоразрушающие операции применяют для быстрого родоразрешения и облегчения состояния матери, как правило, в случае смерти плода. Предназна­чены плодоразрушающие операции для уменьшения размеров плода и выпол­няются, когда извлечение целого плода через половые пути женщины невоз­можно. На живом плоде эти операции применяют очень редко, когда жизни женщины угрожает непосредственная опасность, а родоразрешение другим пу­тем невозможно.

1. Краниотомия - это перфорация головки с последующим её извлечением.

Показания для краниотомии: угроза жизни или здоровью женщины; резкое несоответствие между размерами плода и размерами таза роже­ницы; гибель плода во время родов; невозможность извлечь головку плода после рождения туловища (во­дянка головки); неблагоприятные предлежания и аномалии вставления головки: а) передний и задний виды лобного предлежания (затылок плода обращен к лону, а лоб - к крестцу); б) низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Условия для проведения краниотомии: раскрытие зева не менее 5-6 см; таз не должен быть абсолютно узким; фиксация головки во входе в таз; истинная конъюгата не менее 6, 5 см; наркоз.

Техника краниотомии:

1. Первый момент - перфорация (прободение) головки. Влагалище раскрывают зеркалами. Головку фиксируют через переднюю брюшную стенку и через вла­галище, захватив кожный покров головки двумя щипцами Мюзо или пулевыми щипцами. Затем ножницами или скальпелем рассекают мягкие ткани между щипцами, а после этого производят перфорацию головки в области шва, род­ничка или глазницы перфоратором Бло или Феноменова. Перфоратор должен располагаться перпендикулярно (а не косо) к головке плода. Движениями пер­форатора отверстие на головке плода расширяется.

2. Второй момент - эксцеребрация (разрушение и удаление мозга). Мозг разру­шают с помощью кюретки, вещество мозга вымывают физиологическим рас­твором.

3. Третий момент - краниоклазия (извлечение плода с помощью краниокласта). Краниокласт состоит из двух ветвей. В каждой ветви различают ложку, замко­вую часть, рукоятку и винт. Краниоклазию производят при полном раскрытии маточного зева. Сплошную ложку вводят в полость черепа и располагают на лицевых костях; окончатую ложку накладывают на наружную поверхность ли­цевой части черепа; краниокласт замыкают и закрепляют с помощью винта (кремальеры). Затем извлекают плод. Выбор направления тракции зависит от высоты стояния головки плода и должен соответствовать направлению провод­ной оси родового канала: если головка плода находится во входе или в полости малого таза, то тракции делают резко кзади; при опускании головки к выходу - перемещают рукоятки краниокласта книзу, а затем кпереди.

Осложнения при краниотомии: травматизация родовых путей матери - возникают, как правило, при соскальзывании перфоратора, что наблюдается при несоблюдении правил проведения операции.

После извлечения плода требуется ручное обследование полости матки и осмотр родовых путей женщины в зеркалах.

Эмбриотомия - группа операций на туловище и шее - клейдотомия, декапитация, спондилотомия, эвисцерация.

2. Клейдотомия - рассечение ключиц для уменьшения объема плечевого пояса. Применяют при затруднениях рождения плечевого пояса через тазовое кольцо (узкий таз, крупный плод).

Техника операции: под контролем 4-х пальцев левой руки, введенной во влагалище, правой рукой тупыми ножницами Феноменова рассекается ключица вместе с мягкими тканями. Обычно достаточно рассечения ключицы с одной стороны, при этом окружность плечиков уменьшается на 2, 5-3 см. При двухсторонней клейдотомии окружность уменьшается на 5-6 см.

Если операция выполнялась на живом плоде, то при наложении специаль­ной повязки ключица плода легко срастается.

3. Декапитация - отделение головы от туловища с последующим извлече­нием туловища и головки.

Применяется при поперечном и запущенном поперечном положении мертвого плода.

Техника декапитаиии:

Для производства операции наиболее часто используют методы Чудовского и Феноменова. а) По Чудовскому производят разрез кожи на шее плода, затем в подкожной клетчатке делают канал, в него вводят крючок Брауна и разъединяют позвоноч­ник в шейном отделе.

б) По Феноменову с помощью специальных ножниц позвоночник плода пе­ререзают одномоментно в шейном отделе. Головку выводят ручными приема­ми, затем извлекают туловище.

Техника: Плод фиксируется за выпавшую ручку или за предлежащее пле­чико с помощь щипцов Мюзо. Одна рука врача вводится во влагалище: при I позиции, когда головка расположена слева, вводится правая рука; при II пози­ции - головка справа, левая рука. Шейку плода охватывают так, чтобы указа­тельный и средний пальцы находились сзади, а большой - спереди, со стороны симфиза. Ножницами подсекают кожу на шее и пальцем образуют канал в под­кожной клетчатке (по Чудовскому). В канал вводят декапитационный крючок, обхватывают им позвоночник, поворачивают ручку крючка в одну и другую стороны, подтягивая инструмент вниз. При этом появляется хруст, так как на­рушается целостность позвоночника. Кожные покровы рассекают ножницами под контролем внутренней руки.

После обезглавливания плода извлекают туловище (подтягиванием за вы­павшую ручку, как правило без трудностей) и головку.

Способы извлечения го­ловки: а) одной рукой оказывают давление на матку снаружи с целью прижатия головки ко входу в малый таз, а два пальца второй руки вводят в рот головки и извлекают её; б) культю шейки плода захватывают в затылочной области двумя мощными двузубцами, два пальца вводят в рот и оказывают давление на голов­ку сверху, над лобком; в) культю шейки плода захватывают двумя мощными двузубцами, подтягивают головку ко входу в таз, в полость черепа через боль­шое затылочное отверстие вводят внутреннюю ветвь краниокласта, а вторую ветвь накладывают на лицевую или затылочную часть черепа; ветви краниокла­ста замыкают, щипцы снимают и извлекают головку краниокластом (этот спо­соб лучше).

После декапитации обязательно производят контрольное ручное обследо­вание полости матки и осмотр в зеркалах.

4. Спондилотомия - рассечение позвоночника. Применяется операция в слу­чаях, когда недоступна шея плода. Позвоночник рассекают ножницами или декапктационным крючком через перфорационное отверстие, сделанное в брюшной или груд­ной полости.

5. Эвисцерация - удаление органов брюшной или грудной полости. Опера­цию производят в сочетании со спондилотомией. Брюшную стенку рассекают ножницами под контролем зрения после введения зеркал, если ручка не выпала, или под контролем руки акушера, если ручка выпала. С целью вхождения в грудную полость надо рассечь ножницами ребро. Для удаления внутренних ор­ганов применяют аборцанг или костные щипцы.

После проведения операции производится ручное обследование полости матки и осмотр с помощью зеркал.

31. Прерывание беременности в ранние и поздние сроки: показания и противопоказания, методы прерывания, осложнения. Инфицированный аборт.