Опухоли яичников в детском и подростковом возрасте.

Опухоли яичников занимают первое место в структуре опухолей половой системы у девочек и встречаются в возрасте 10 – 16 лет и в период полового созревания.

1. Ретенционные кисты яичников (опухолевидные образования) чаще возникают в период полового созревания. Они имеют функциональный характер.

Выделяют следующие кисты: фолликулярные, лютеиновые.

Диаметр кист составляет 3 – 4 см.

Клинические проявления: боли в животе, нарушения менструального цикла.

Хирургическое лечение данных кист не требуется

2. Кистомы яичников. 60% опухолей яичников в детском возрасте имеют герминогенную природу (тератомы, дисгерминомы)

а) Тератома – это опухоль, которая развивается из клеток гонад.

Выделяют следующие формы тератом: зрелые тератомы (дермоидные кисты), незрелые тератомы (тератобластомы).

а.1) Дермоидные кисты. Признаки: чаще односторонние; диаметр не более 10 см; опухоль имеет округлую форму и плотноэластическую консистенцию; располагается на ножке; растет медленно; редко малигнизирутся; содержимое данного вида опухолей представлено продуктами дифференцировки всех трех зародышевых листков: кожей, волосами, зубами, челюстями, жиром, нервной тканью, сальными и потовыми железами.

а.2) Тератобластома. Признаки: очень злокачественная опухоль; быстро прорастает капсулу; имплантируется в брюшину; дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы; характерно гематогенное метастазирование в головной мозг, печень, легкие.

б) Дисгерминома (семинома) – редкая злокачественная опухоль, полностью замещает яичник с прорастанием капсулы.

У девочек также встречаются следующие гормонопродуцирующие опухоли:

3. Доброкачественные эстрогенпродуцирующие опухоли:

а) Фолликулома (гранулезоклеточная опухоль) - её клетки вырабатывают эстрогенные гормоны. У девочек отмечается преждевременное половое созревание или нарушения менструального цикла в период полового созревания.

б) Текома (текаклеточная опухоль) - эстрогенактивные опухоли, имеют сходные клинические черты с фолликуломой.

4. Злокачественные гормонопродуцирующие опухоли:

а) Арренобластома (андрогенпродуцирующая опухоль) - маскулинизирующая опухоль, вызывает дефеминизацию и маскулинизацию пациенток. Часто озлакачествляется.

Диагностика кист: а намнез; осмотр; гинекологическое (ректальное) исследование; УЗИ органов малого таза, брюшной полости; определение онкомаркеров; апароскопия с биопсией яичников.

Лечение всегда хирургическое из-за опасности озлокачествления доброкачественных кистом яичников.

10. Травмы половых органов: лечебная помощь, судебно-медицинская экспертиза.

Повреждения половых органов можно разделять по локализации (на­ружных половых органов, влагалища и матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи), а также по причинам (родовые, при ушибах и ударах, паде­ниях, а также при половых сношениях).

Повреждения наружных половых органов, промежности и влага­лища возникают при ушибах, падениях и при грубых половых сношениях. Чаще при этом образуются гематомы, открытые раны. При повреждениях сосудов могут возникать массивные кровотечения, особенно при локализа­ции их в области клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны поло­вых органов женщины наблюдаются редко, они могут быть поверхно­стными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство и соче­таться с повреждениями смежных органов.

При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, промежности, стенок влагалища (особенно часто в области заднего свода), возможно, с повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и даже с проникновением в брюшную полость. В последней ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис.

Клиническая картина: чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недержа­ние мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут про­грессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы, распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную область и другие места.

Лечение в каждом случае будет определяться характером повреж­дения и его симптомами. Раны ушиваются отдельными швами, прогрес­сирующие гематомы вскрываются для нахождения и лигирования крово­точащих сосудов. Нередко проводится томпонада кровоточащих участ­ков. При повреждениях смежных органов производится их восстановле­ние. В отдельных случаях оперативные вмешательства выполняются сов­местно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреж­дение органов брюшной полости производится срочная лапаротомия с последующим ушиванием или резекцией кишечника, ушиванием мочево­го пузыря и т.д.

Повреждения матки происходят чаще всего при абортах или в родах. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, а также при расширении цервикального канала расширителями Гегара.

Повреждения тела матки (чаще прободение) могут быть произведены зондом, расширителями, кюреткой, абортцангом и другими предметами, особенно при выполнении криминального аборта. При проведении искус­ственного аборта прободение матки совершается при незнании положения ее до начала операции, если не выпрямляется цервикальный канал в про­цессе операции, при ее форсированном выполнении, а также в случаях не­полноценности стенок матки при их выскабливании (в послеродовом пери­оде, при воспалительных процессах и т.д.).

Клиническими симптомами прободения матки могут быть боли и кровотечения. Возможно образование гематом. Если инструмент проникает через стенку матки в брюшную полость, то им могут быть по­вреждены кишечник, мочевой пузырь и другие органы. При этом возника­ют резкие боли и даже шок.

Лечение заключается в лапаротомии, ушивании отверстия на матке. В отдельных ситуациях производится ампутация матки. При повреждени­ях органов брюшной полости производится соответствующее хирургичес­кое вмешательство (на кишечнике, мочевом пузыре и т.д.).

При прободении матки зондом возможно консервативное лечение (по­стельный режим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия).

При разрывах шейки матки производится ее ушивание или выполнение пластических операций.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи.

а) Прямокишечно-влагалищные свищи - чаще возникают вследствие травматического повреждения тканей, также при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах в родах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время гинекологических операций, после перенесенного парапроктита и облучения.

Клиника: выделение из влагалища газов, гноя, а иногда и кала; при гинекологическом осмотре гиперемия и мацерация слизистой влагалища и кожи наружных половых органов. При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра - от 1-2 мм до нескольких см. Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой кишки, можно определить пуговчатым зондом введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны: чаще встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр), реже воронкообразная форма (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная (когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера).

Диагностика: при ректовагинальных свищах в случае нормально сформированного заднего прохода трудностей не представляет; диагноз основывается на данных анамнеза, жалоб и гинекологического осмотра. В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище.

Лечение: хирургическое.

б) Мочеполовые свищи - тяжелое и сравнительно частое осложнение в урогинекологии; является источником глубоких психологических травм.

Этиопатогенез: ранения мочевых органов, тро­фические расстройства во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, хими­ческие ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения:

а) акушерские свищи - возникают в результате длительного прижатия головкой плода мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря (при клинически узком тазе). В результате длительного сдавления тканей нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов и образование свища.

б) травматические свищи - образуются при плодоразрушающих опера­циях или наложении акушерских щипцов.

в) гинекологические свищи - образуются после экстирпации матки.

Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, несколь­ко реже - уретровлагалищные, мочеточниково-влагалищные и слож­ные свищи.

Клиника:

а) пузырно-влагалищные свищи: общий симптом - подтекание мочи; при травматических свищах моча немедленно после ранений мочевых органов начинает выделяться во влагалище, трофиче­ские свищи формируются через 8-12 дней после родов или хирургичес­ких операций. Величина фистул от точечных отверстий до обширных разрушений мочевого пузыря и урет­ры, от их размера зависит количество выделяющейся мочи: при небольших пузырно- и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при об­ширных дефектах вся моча изливается во влагалище.

б) мочеточниково-влагалищные свищи: харак­терно постоянное подтека­ние мочи в сочетании с нор­мальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул пред­шествуют лихорадка и дизурические явления.

в) пузырно-шеечно-ма­точные свищи - в виду высо­кого их расположения и ма­лой величины не всегда со­провождаются недержани­ем мочи; моча начинает подтекать, когда свищ на­ходится между мочевым пу­зырем и каналом шейки матки, при этом во время менструации она окрашивается кровью; характерны боли в мочевом пузыре и во влагалище, обусловленные сопутствующим воспалительным процессом.

Диагностика: при влагалищном исследовании определяют локализацию свища и размеры свищевого отверстия: большие пузыр­но- и уретро-влагалищные свищи отчетливо видны при осмотре влагалища в зеркалах, для выявления маленьких фистул мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью, которая при наличии фистулы появится во влагалище. Мочеточниковые свищи, как правило, располагаются в своде влагалища и очень редко через суженное рубцовое отверстие удается их катетеризировать.

Используют рентгено- и радиологические исследования, цистоскопию (позволяет выяснить расположение свища в мочевом пузыре и его отношение к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры).

Лечение:

а) консервативные методы - малоэффективны. В первые 2-3 нед после образования пузырно-влагалищной фистулы ее прижигают 5% раствором нитрата серебра, кристаллом ляписа, настойкой йода или с помощью диатермических токов. Мочеточниково-влагалищные свищи поддаются успешной терапии путем катете­ризации мочеточника с оставлением катетера на 6-8 сут, эти свищи в период от 1 до 3 мес могут самостоятельно закрыться, но прекращение выделения мочи почти всегда сопряжено с гибелью почечной паренхимы. Консервативные методы лечения неэффективны при пострадиационных и осложненных свищах.

б) хирургические методы (пластика) - проводится через 4-6 мес от образования свища; перед операцией обязательна санация мочеполовой системы (спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря различными дезинфицирующими растворами), АБ терапия с учетом преобладания в моче бактерий кишечной группы

в) физиотерапия + стимулирующая терапия - алоэ, стекловидное тело, ронидаза (позволяет достичь некоторого рассасывания рубцов)

Профилактика: рациональное ведение родов и щадящая оперативная техника при выполнении гинекологических операций.

При травмах половых органов, связанных с изнасилованием, женщина вправе обратититься к судмедэксперту для освидетельствования факта изнасилования и полученных травм даже без постановления следователя, прокурора, суда и т.д. При этом задачей эксперта является получение фактических специальных объективных данных, которые могут явиться уликами и доказательствами совершенного полового преступления. Судмедэксперт решает следующие вопросы:

1) установление признаков полового сношения и его последствий (нарушение половой неприкосновенности, беременности, заражение инфекцией, передающейся половым путем, последствия травм половых органов)

2) определение характера, способа причинения, степени тяжести телесных повреждений

3) выявление объективных признаков и повреждений, возникающих при различных формах сексуального насилия: изнасиловании, развратных действих, противоестественных формах половых взаимоотношений

4) обнаружение и изъятие для дальнейших специальных исследований объектов (спермы, волос), свидетельствующих о сексуальных контактах.

Литература:

1. В. И. Дуда, И. В. Дуда, Вл. И. Дуда «Оперативное акушерство»

2. В. И. Дуда, И. В. Дуда, Вл. И. Дуда «Гинекология»

3. В. И. Дуда, И. В. Дуда, Вл. И. Дуда «Акушерство»

4. Т. Н. Колгушкина «Клиническая перинатология»

5. Г. И. Герасимович «Акушерство»

6. Е. И. Барановская, С. В. Жаворонок, Т. Н. Захаренкова, И. Ф. Крот «Внутриутробная инфекция»

7. Н. В. Долгушкина, А. Д. Макарицкая «Вирусные инфекции у беременных»

8. Э. К. Айламазян «Акушерство»

9. Г. М. Савельева «Акушерство» и многое другое.