Опорно-двигательная система

· Боли в конечностях, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, нагрузкой, волнением; появление болей в покое, ночью. Иррадиация болей.

· Припухлость суставов, их покраснение (каких именно).

· Затруднение при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность.

3. История развития настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

• Когда началось заболевание;

• Как началось заболевание (остро, постепенно, с появления каких симптомов);

• Возможные причины развития заболевания (физическое или психоэмоциональное перенапряжение, интоксикация, погрешности в диете, переохлаждение, инфекционные заболевания - аденовирусная инфекция, грипп, ангина и пр.);

• Развитие и течение настоящего заболевания (присоединение новых симптомов, исчезновение привычных симптомов, периодичность обострений при хрониче­ских заболеваниях);

• Известные больному результаты лабораторных и инструментальных исследований;

• Как, когда и чем лечился больной по поводу настоящего заболевания, эффек­тивность лечения;

• Что заставило больного прибегнуть к стационарному лечению (причины и цель госпитализации).

4. История жизни больного

(Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Где, в какой семье, каким по счету ребенком родился больной. Как развивался по сравнению со своими сверстниками (физическое развитие, когда начал учиться, успеваемость в школе). Служба в армии (в том числе условия службы - профессиональные, климатиче­ские и пр.).

Трудовой анамнез: начало и дальнейшая трудовая деятельность, условия труда (профессиональные вредности, вахтовый ре­жим, частые командировки, ночные смены и т.п.), стаж работы в основной про­фессии.

Экспертно-страховой анамнез: наличие страхового полиса (обязательное или добровольное медицинское страхование), наличие инвалидности (когда полу­чил, в связи с чем, какая группа), сведения о числе случаев и длительности вре­менной нетрудоспособности за последний год.

Бытовой анамнез: жилищные условия, характер питания (качество пищи, режим питания), материальная обеспеченность, состав семьи.

Гинекологический анамнез у женщин: начало и характер менструаций, число беременностей, их ис­ход и течение; состояние половой функции, климактерический период.

Перенесенные заболевания (излагаются в хронологической последовательно­сти): детские инфекции, перенесенные инфекционные заболевания - гепатит, острые кишечные инфекции, туберкулез (контакт с больным туберкулезом), ве­нерические заболевания, малярия. Простудные заболевания (как часто болеет), пневмонии. Ранения, контузии и перенесенные операции с указанием даты. Пе­речислить какими хроническими заболеваниями страдает больной с указанием длительности заболевания.

Семейный анамнез и наследственность: уточняется наличие у кровных родственников психических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней сердечно­сосудистой и пищеварительной систем, болезней обмена веществ (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, желчно-каменная болезнь) и пр.

Аллергологический анамнез: выясняется переносимость лекарственных препа­ратов, пищевых продуктов, профессиональных и бытовых факторов (шерсть до­машних животных, пыль). Обязательно указать форму проявления аллергиче­ской реакции (дерматит, крапивница, отек Квинке, приступ удушья и пр.).

Вредные привычки: курение (стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в день), употребление алкоголя (стаж, количество употребляемых спиртных на­питков), наркомания (пристрастие к курению марихуаны, употребление наркоти­ческих препаратов для парентерального введения, таблетированных форм).

6. Объективное исследование - настоящее состояние больного

(Status praesens)

6.1.Общий осмотр (Inspectio)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Положение больного: активное, вынужденное, пассивное.

Состояние сознания больного: ясное, нарушенное (депрессивные или ирритативные расстройства сознания).

Настроение: бодрое, подавленное, эйфория.

Осмотр головы и лица больного; «диагностические» лица.

Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.

Температура тела: степень гипертермии, тип лихорадки.

Исследование кожного покрова:

> окраска кожи (обычная, бледная, желтушная, синюшная, и т.п.),

> чистота кожи (наличие сыпи, характер высыпаний),

> влажность кожи, наличие шелушения,

> эластичность и тургор кожи,

> целостность кожного покрова (наличие экскориаций, язв, рубцов, их лока­лизация),

> придатки кожи - волосистый покров, ногти.

Подкожно-жировая клетчатка:

> степень развития подкожной жировой клетчатки,

> отеки, их локализация, степень выраженности.

Лимфатические узлы: число, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность, спаянность между собой и с окружающими тканями.

Мышечная система: степень развития произвольной мускулатуры, наличие об­щей или местной атрофии мышц, контрактур, сила мышц, мышечный тонус, бо­лезненность мышц при пальпации.

Костно-суставная система:

> развитие костного скелета - при осмотре обращают внимание на форму конечностей, правильность их контуров и симметричность, правильность раз­вития, наличие деформаций трубчатых костей и позвоночника, изменение пальцев. Пальпаторно определяют болезненность костей.

> конфигурация и симметричность суставов, болезненность при ощупывании и движениях, состояние покрывающей их кожи (цвет, температура), подвижность суставов (активная, пассивная, подвижность позвоночника), объем ак­тивных и пассивных движений в суставах.

6.2. Органы дыхания

• Осмотр: определить форму грудной клетки (нормальная или патологическая), симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания; дать ха­рактеристику дыхания - число дыхательных движений в одну минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, обычное), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), ритм дыхания (правильный, периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, Грокка, дыхание Куссмауля).

• Пальпация: выявить болевые точки, определить резистентность (ригидность) грудной клетки, оценить голосовое дрожание.

• Перкуссия:

> Топографическая перкуссия: определить высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига, нижние границы легких, подвиж­ность нижнего края легких.

> Сравнительная перкуссия: определить характер перкуторного звука (ясный легочный, укороченный, тупой, тимпанит, коробочный); локализовать изме­нения перкуторного звука.

• Аускультация: дать характеристику основных дыхательных шумов (везикуляр­ное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), определить харак­тер и локализацию побочных дыхательных шумов - хрипов (сухие (свистящие, жужжащие) или влажные (калибр, звучность)), крепитации, шума трения плевры; оценить феномен бронхофонии.

6.3. Сердечно-сосудистая система

• Осмотр:

> Осмотр области сердца: выявить наличие верхушечного толчка, сердечного толчка, сердечного горба, эпигастральной пульсации, расширения подкожных вен в прекордиальной области.

> Осмотр периферических сосудов: оценить пульсацию периферических сосу­дов (шейных, сосудов конечностей), выявить симптом " червячка", набухание и пульсацию яремных вен.

• Пальпация:

> Пальпация области сердца: дать характеристику верхушечного толчка (лока­лизация, площадь, сила, высота, резистентность), выявить сердечный толчок, эпига­стральную пульсацию, феномен «кошачьего мурлыкания».

> Исследование периферических сосудов: дать характеристику пульса на лу­чевой артерии (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напря­жение, величина, форма), определить пульс на других артериях (височной, сонной, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, арте­рии тыла стопы), выявить пульс Квинке.

Перкуссия: определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости, ширину сосудистого пучка.

Аускультация: оценить ритм сердца (правильный, неправильный), частоту сер­дечных сокращений, дать характеристику основных тонов сердца; определить характер внутрисердечных шумов - связь с фазами сердечного цикла (систоли­ческий, диастолический), точка наилучшего выслушивания, направление прове­дения шума; выявить наличие внесердечных шумов (шума трения перикарда, плевроперикардиального шума трения); оценить сосудистые шумы (шум волчка, шум Виноградова-Дюрозье, тон Траубе); измерить артериальное давление по методу Короткова, оценить степень артериальной гипертензии, пульсовое дав­ление.

6.4. Органы пищеварения

• Осмотр:

> Осмотр полости рта: оценить состояние зубов - их дефицит, наличие проте­зов; слизистых оболочек полости рта, десен, зева, языка (цвет, целостность, наличие патологических элементов).

> Осмотр живота: определить форму живота (овальная, шаровидная, отвислый живот, втянутый живот), размер живота, симметричность, наличие послеопе­рационных рубцов или грыжевых выпячиваний; оценить выраженность ве­нозной сети на передней брюшной стенке, состояние пупка (втянутый, выпя­ченный, пупочная грыжа), перистальтику.

• Пальпация:

> Поверхностная пальпация живота: определить состояние передней брюшной стенки - болезненность, степень напряжения (местное или общее напряже­ние), расхождение прямых мышц живота.

> Глубокая скользящая методическая пальпация органов брюшной полости:

- дать характеристику состояния различных отделов кишеч­ника, (величина, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность, болезненность).

- пальпация желудка (большая кривизна, привратник), болевые точки Гербста, Боаса, Опенховского.

- пальпация поджелудочной железы, болевые точки Мейо-Робсона, Дежардена; френикус-симптом.

- пальпация печени: описать состояние края печени (острый, круглый), поверхности печени (ровная, бугристая), консистенцию печени (мягкая, плотная), наличие болезненности.

- пальпация желчного пузыря, определение желчно-пузырных симптомов (Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье).

- пальпация селезенки.

> Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации.

• Перкуссия:

> Определить характер перкуторного звука над поверхностью живота;

> Определить размеры печени по методу М.Г. Курлова;

> Определить размеры селезенки;

> Определить наличие свободной жидкости в брюшной полости;

> Определить локализацию нижней границы желудка (методом аускульто-аффрикции).

• Аускультация: определить характер перистальтических шумов.

6.5. Мочевыделительная система

• Осмотр:

> Осмотр поясничной области (изменение цвета кожи - гиперемия, наличие выбуханий).

> Осмотр мочи (цвет, наличие примесей).

• Пальпация:

> Пальпация почек (глубокая бимануальная пальпация) - составить представ­ление о консистенции, характере поверхности, болезненности.

> Определение болевых точек: передняя почечная, верхняя и нижняя мочеточниковые, реберно-позвоночная, реберно-поясничная.

• Перкуссия почек: определить симптом поколачивания,

• Аускультация почечных артерий: определить наличие шумов над почечными артериями.

Исследование мочевого пузыря: осмотр, пальпация, перкуссия.

6.6. Эндокринная система

Осмотр: оценить рост, размеры и соотношение отдельных частей тела; выра­женность вторичных половых признаков, особенности расположения подкожной жировой клетчатки (равномерность распределения), определить степень ожирения.

Осмотр и пальпация щитовидной железы: определить степень увеличения, консистенцию, болезненность; симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага.