Болезни нервной системы и органов чувств.

Задача 001

Больной 28 лет. 2 года назад впервые заметил, что обеими руками не различает горячее и холодное. Были безболезненные ожоги на кистях. В течение последнего года обратил внимание на похудание мышц кистей, неловкость при выполнении мелких точных движений пальцами. Объективно: состояние удовлетворительное. Выявляется дизрафический статус (высокое узкое небо, низкий рост волос, крыловидные лопатки, скученность зубов). В неврологическом статусе: синдром Клода – Бернара – Горнера, сила мышц рук снижена, атрофия межкостных мышц обеих кистей, больше справа, сухожильные и периостальные рефлексы на руках не вызываются. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Брюшные рефлексы снижены. Выпадение болевой и температурной чувствительности на обеих руках. Глубокая чувствительность сохранена. Ногтевые фаланги утолщены, ногти тусклые, ломкие, кожа сухая. Следы ожогов на руках. При электромиографическом исследовании выявляется поражение мотонейронов шейного отдела спинного мозга.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков Ваш клинический диагноз?

3. Лечение; экспертиза трудоспособности?

4. Какие изменения в спинном мозге позволит выявить магнитно-резонансная томография?

5. Чем обусловлены вегетативно- трофические нарушения?

Задача 002

Больная 42 лет обратилась к врачу с жалобами на головную боль, усиливающуюся по утрам, временами со рвотой. Головная боль беспокоит в течение нескольких месяцев и стала постоянной в последние недели. В последнее время появились затуманивание зрения, шаткая походка, неловкость при движении левой рукой.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36, 6⁰С, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.. В неврологическом статусе: крупноразмашистый нистагм при взгляде вправо, гипотония и дисметрия в левых конечностях. На глазном дне стушеванность границ сосков зрительных нервов. На электроэнцефалограмме – ирритация коры мозга, на краниограмме – “пальцевые” вдавления, усиление сосудистого рисунка.

1. Основные неврологические синдромы?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Какие методы исследования позволят поставить достоверный диагноз?

4. Лечение?

5. Укажите рентгенологические признаки повышения внутричерепного давления; с чем будете проводить дифференциальный диагноз?

Задача 003

Молодой человек, парикмахер, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающую отечность в области лица, сопровождающуюся легким зудом. Отек держится несколько часов и полностью исчезает, иногда без лечения.

При осмотре: выраженный отек губ, век, языка. Неврологически: черепные нервы без патологии. Сила мышц конечностей 5 баллов. Сухожильные рефлексы с рук, ног умеренной живости, равномерные. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет точно. Патологических рефлексов, менингеальных знаков нет. В общем анализе крови: эритроциты – 5, 1х10¹² м/л, гемоглобин – 144 г/л, лейкоциты – 4, 3х10⁹ м/л, лейкоформула – палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 5%, лимфоциты – 40, моноциты 7, СОЭ – 14 мм/час. В иммунограмме: лимфоциты – 32%, В-лимфоциты – 2. Т-лимфоциты – 47%, иммуноглобулин: “А” – 5, 5 г/л, “М” – 1, 5 г/л, G – 12, 6 г/л, циркулирующие иммунныхе комплексы – 19, фагоцитарный индекс – 54%.

1. Каков Ваш диагноз?

2. Как будете лечить больного?

3. Как Вы оцените показатели анализов?

4. Какие другие проявления заболевания возможны?

5. Может ли возникнуть необходимость экстренного вмешательства и в чем оно заключается?

Задача 004

Больной 38 лет, подскользнулся на улице, упал, ударился головой, на несколько минут потерял сознание. Придя в себя, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту.

При осмотре: в сознании, вял, АД – 115/70 мм. рт. ст. Пульс – 54 в минуту. Легкая ригидность мышц затылка, опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Симптом Бабинского слева. В отделении у больного развился приступ тонических судорог в левой кисти, без потери сознания. На краниограмме в двух проекциях – линейная трещина правой лобной кости. На компьютерной томограмме – очаг размозжения мозга в правой лобной доле. В ликворе – примесь крови.

1. При каких заболеваниях возникают подобные симптомы?

2. Ваш клинический диагноз?

3. Диагностическая значимость современных методов нейровизуализации при черепно-мозговой травме?

4. Основные направления лечебной тактики?

5. С чем будете проводить дифференциальный диагноз?

Задача 005

Молодой человек 20 лет доставлен “скорой помощью” из дома в тяжелом состоянии. Известно, что сегодня несколько часов назад упал с мотоцикла. Отмечалась кратковременная потеря сознания, после чего появились головная боль, тошнота. Больной сел на мотоцикл и поехал домой. Дома головные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота. Внезапно потерял сознание. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. АД – 100/60 мм. рт. ст. Пульс – 54 в минуту, ритмичный. Ригидность мышц затылка (3 пальца). Симптом Кернига с двух сторон. Скуловой симптом Бехтерева слева. Анизокория, которая в течение нескольких минут увеличивается. Реакция зрачков на свет вялая. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Плавающие движения глазных яблок. Сглажена правая носогубная складка. Поднятые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в конечностях. Сухожильные рефлексы торпидны. Синдром ротированной стопы справа. Симптом Бабинского справа. В ликворе – примесь крови. На краниограмме – кости свода и основания черепа не повреждены.

1.Что Вы думаете о топике заболевания?

2. Какие возможны изменения ликвора?

3. Ваше мнение о клиническом диагнозе?

4. Тактика лечения больного?

5. Диагностическая значимость компьютерной томографии при черепно-мозговых травмах?

Задача 006

Больная 26 лет доставлена “скорой помощью” с улицы. Со слов больной, поскользнулась на улице, ударилась головой об землю. Что было дальше не помнит. Очнулась в машине “скорой помощи”. Жалуется на головную боль в затылке, тошноту, головокружение. Однократно была рвота.

Объективно: состояние средней тяжести, заторможена, быстро истощается, при разговоре не может сосредоточиться. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 84 в минуту, ритмичный. Менингеальных симптомов нет. Зрачки D = S, реакция на свет сохранена. Лицо симметрично, девиации языка нет. Парезов конечностей нет. Общая мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы живые. Чувствительных расстройств нет. Патологических рефлексов нет. На краниограмме патологических изменений нет.

1. Клинический диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

3. Какие изменения возможны при компьютерно-томографическом исследовании?

4. Какова тактика ведения больного?

5. Чем обусловлено отсутствие очаговой симптоматики?

Задача 007.

У больного 55 лет, страдающего гипертонической болезнью, после физического и эмоционального напряжения внезапно появились головная боль, рвота, затем потеря сознания. При объективном осмотре – состояние тяжелое, кома, гипертермия, гипергидроз. АД – 220/120 мм рт. ст.. Перкуторно определяется расширение границ сердца влево, аускультативно – акцент II тона на аорте. Неврологически выявляются менингеальный синдром, правосторонняя гемиплегия. На ЭКГ – электрическая ось отклонена влево, на глазном дне сужение и извитость артериол, расширение вен, единичные кровоизлияния. На РЭГ – гипертонус сосудов мозга.

1. Где очаг поражения головного мозга?

2. Каков Ваш клинический диагноз?

3. Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

4. Что мы обнаружим на компьютерной томографии?

5. Механизм развития острого нарушения мозгового кровообращения в данном случае?

Задача 008.

Больной 62 лет, перенесший 3 дня назад инфаркт миокарда, в течение двух дней отмечал общую слабость, мелькание “мушек” перед глазами, нечеткое онемение левой щеки, нарастающие боли и парастезии в правой ноге. Утром при вставании с постели выявилась слабость в левых конечностях, которая нарастала в течение двух часов. В неврологическом статусе - парез VII и XII нервов слева по центральному типу, левосторонняя гемигипестезия, левосторонний гемипарез.При осмотре кожа правой ноги бледна, пульс на артериях не определяется, температура тела 37, 5⁰. На ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, патологический зубец Q, зубец Т – отрицательный. На коагулограмме – ПТИ 100%, время свертывания 3 минуты, фибриноген – 6 г/л.

1. Какие осложнения появились у больного?

2. Как Вы интерпретируете показатели коагулограммы?

3. В какие сроки после инфаркта миокарда возникает развитие острого нарушения мозгового кровообращения?

4. Какова профилактика развития острого нарушения мозгового кровообращения после инфаркта миокарда?

5. Наиболее частые механизмы развития острого нарушения мозгового кровообращения?

Задача 009.

Больной 62 лет, в анамнезе инфаркт миокарда, в течение двух дней отмечал общую слабость, утомляемость. Утром при вставании с постели упал, самостоятельно поднялся, но выявилась резкая слабость в правой ноге, онемение. При осмотре: липоидное кольцо роговиц, положительный хоботковый и сосательный рефлексы, парез правой ноги, коленный и ахиллов рефлексы выше справа, симптом Бабинского справа. Тоны сердца приглушены.На ЭКГ – нарушение метаболических процессов в миокарде. В биохимическом анализе крови холестерин–8, 2 ммоль/л, бетта – липопротеиды-61ед.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Где локализуется очаг поражения?

3. Какие дополнительные методы исследования Вы предполагаете?

4. Какие изменения гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы Вы предполагаете?

5. Лечение?

Задача 010.

У больного 68 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу острого периода инфаркта миокарда, на фоне ясного сознания появилось снижение зрения на левый глаз, нарушилась речь, ослабла правая рука. Родственники сообщили, что подобное состояние у больного отмечается уже 3 раз. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД – 140/90 мм рт. ст.. Пульс – 60 в мин. Аускультативно – систолический шум на верхушке сердца и аорте. На ЭКГ – S-T интервал смещен куполообразно кверху от изолинии. На реоэнцефалограмме

– сглаженно вершина, снижена амплитуда кривой реограммы.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Укажите стадию инфаркта миокарда по ЭКГ?

3. Какие изменения можно ожидать в ликворе?

4. Какие изменения в головном мозге можно ожидать по данным магнитно-резонансного исследования?

5. Наиболее вероятный механизм развития острого нарушения мозгового кровообращения?

Задача 011.

Больной А., 50 лет. Заболел остро. Находясь за рулем собственного автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил “горячий удар” в области затылка. Сразу появилась интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. “Скорой помощью” доставлен в больницу.

При осмотре: сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенности. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Сказал, что около 20 лет лечился по поводу повышения артериального давления. Пульс ритмичный, 60 в минуту, напряжен. АД - 200/110 мм рт. ст.. Акцент II тона над аортой. Расширение границ сердца влево. Температура тела 37, 4⁰С. Зрачки одинаковы, горизонтальный нистагм. Выражены рефлексы орального автоматизма. Движения конечностей в полном объеме, сухожильные рефлексы оживлены, равномерные. Патологических стопных знаков нет. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига положительный с двух сторон, нижний симптом Брудзинского. На глазном дне – сужение просвета артериол, извитость, расширение вен, единичные кровоизлияния. На ЭЭГ – признаки ирритации коры головного мозга. На РЭГ – сглаженна вершина, смещение дикротического зубца кверху.

1. Какие дополнительные исследования необходимо сделать для уточнения характера процесса?

2. Ваш клинический диагноз?

3. Лечебная тактика?

4. Какие изменения ликвора при люмбальной пункции Вы ожидаете?

5. Наиболее вероятная причина инсульта?

Задача 012.

Больной 48 лет, грузчик. При подъеме тяжести у него внезапно возникла головная боль, боли в спине и межлопаточной области, шум в ушах. Затем появилась рвота, потерял сознание на несколько секунд. Госпитализирован. Черепно-мозговую травму отрицает.

При осмотре: больной возбужден, дезориентирован, пытается встать с кровати, несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с двух сторон. Птоз справа, правый зрачок шире левого, реакция правого зрачка на свет вялая, левого - живая. Правое глазное яблоко отведено кнаружи, движения его вверх, внутрь и вниз ограничены. Парезов конечностей нет. В спинно-мозговой жидкости равномерная примесь крови в трех пробирках, белок 2%, цитоз - 242/3. На краниограмме – без изменений. На РЭГ – повышение сосудистого тонуса, по ЭЭГ – дисфункция срединно-стволовых образований, признаки ирритации коры.

1. Какой клинический диагноз?

2. Где локализуется патологический процесс?

3. С чем будете проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие изменения при компьютерной томографии головного мозга могут быть выявлены?

5. Как Вы оцениваете данные анализа ликвора?

Задача 013.

Больной 25 лет, лесоруб. Весной, работая в тайге, подвергся укусам клещей, на что не обратил внимания. Через 10 дней появилась резкая головная боль, тошнота, рвота. Отмечалось повышение температуры до 39⁰С, озноб, боли в области шеи. Был расценен как больной гриппом и лечился амбулаторно. Состояние больного ухудшалось и в последующие 2-3 дня появилась слабость в руках и мышцах шеи. В неврологическом статусе: вялые парезы мышц шеи и рук. Общий анализ крови: лейкоциты 12х10⁹ л, лейкоформула – сегментоядерные – 48%, палочкоядерные –9%, лимфоциты – 35%, моноциты 8%, СОЭ – 23 мм/час, эритроциты – 4, 2х10¹²л, гемоглобин – 143 г/л. В биохимическом анализе крови – общий белок – 72 г/л, белковые фракции – альбумин – 46%, глобулин - a₁ – 4%, a₂ – 10%, b – 16%, g - 24%, мочевина – 6, 5 ммоль/л, креатинин – 0, 07 ммоль/л, билирубин – 20 ммоль/л, глюкоза – 3, 5 ммоль/л, тимоловая проба – 3.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какой клинический диагноз?

4. Какие группы препаратов должны быть использованы для лечения?

5. Как Вы оцениваете данные анализов крови?

Задача 014.

Больной 25 лет. В течение 2 дней было недомогание с температурой 39⁰С. Затем появились резко опоясывающие боли на уровне сосков. Одновременно с этим отметил слабость в ногах, покалывание, онемение. Слабость и онемение в ногах быстро нарастали.

При осмотре в неврологическом статусе черепная иннервация без особенностей. Менингеальных явлений нет. Активных движений в ногах нет. Тонус мышц в ногах повышен по спастическому типу. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Клонусы стоп. Симптомы Бабинского, Россолимо на обеих ногах. Гипестезия всех видов чувствительности с D₅ сегмента. Задержка мочеиспускания и дефекации. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника - без патологии.

Анализ ликвора - жидкость бесцветная, прозрачная. Давление 270 мм.водн.ст.. Белок 0, 6%, цитоз 210/3.

Анализ крови: Hb - 124 г/л, лейк. 3х10⁹/л, СОЭ 22 мм/час.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков клинический диагноз?

3. Лечение, прогноз?

4. Назовите основные клинические неврологические синдромы, выявленные у больного.

5. Как называется увеличение количества клеток в ликворе?

Задача 015.

У юноши 17 лет в последних числах февраля развились катаральные явления, на фоне которых резко поднялась температура до 40⁰С, развились сильнейшие головные боли, рвота, светобоязнь. Пациент без сознания, открывает глаза на болевые и звуковые раздражители, изредка открывает глаза по просьбе врача, после многократного повторения просьбы; при пальпации глазных яблок и козелков – выраженная гримаса боли, голова запрокинута назад и сгибание ее невозможно, симптом Кернига с угла 100⁰ билатерально. Через 2 дня от повышения температуры на коже лица, бедер появилась геморрагическая сыпь. Пациенту проведена люмбальная пункция и получен мутный желтоватый ликвор, при анализе клеточного состава которого выявлен плейоцитоз (500/3) с преобладанием полинуклеаров (90%).

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Какие дополнительные меры необходимо для уточнения диагноза?

3. Каков предположительный клинический диагноз?

4. Назовите менингеальные симптомы?

5. Какой дополнительный метод введения препаратов применяется при лечении менингитов?

Задача 016.

Больной 20 лет. В 18-летнем возрасте в течение 5 дней отмечал снижение зрения на правый глаз. Через год появились пошатывание при ходьбе, больше вправо, слабость в ногах, периодические задержки мочеиспускания. В неврологическом статусе: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, больше вправо, элементы скандированной речи, нижний спастический парапарез, отсутствуют брюшные рефлексы, в позе Ромберга и при ходьбе пошатывание вправо. Мимопопадание и интенционный тремор в правой руке при выполнении пальценосовой пробы. На глазном дне - побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Пациенту проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, по данным которой выявлены множественные очаги демиелинизации в белом веществе, преимущественно вокруг боковых желудочков.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков клинический диагноз?

3. Лечение, трудоспособность?

4. Какие дополнительные методы исследования должны быть использованы для диагностики?

5. Какой тип течения характерен для данного заболевания?

Задача 017.

Больной 45 лет, работает грузчиком. В течение 2 последних лет периодически отмечал боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу. 3 дня назад во время подъема тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и правой ноге, не смог выпрямиться.

Объективно: состояние удовлетворительное, соматически здоров. В неврологическом статусе: резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, уплощение поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины, больше справа, болезненны паравертебральные точки в поясничной области, больше справа. Положительны симптомы натяжения Ласега, Нери, Дежерина. Отсутствует ахиллов рефлекс справа. Гипестезия по задненаружной поверхности правой ноги. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника – отсутствие поясничного лордоза, снижение высоты межпозвоночных дисков L_IV-L_V и L_V-S_I, утолщение замыкательных пластинок, единичные краевые разрастания тел позвонков с образованием остеофитов, особенно четко на уровне L_V-S_I.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Чем вызвано выпадение ахиллова рефлекса справа?

3. Какие методы лечение Вы примените больному?

4. Каковы показания для хирургического лечения данного заболевания?

5. Каковы стадии заболевания?

Задача 018.

Больная 10 лет. Неделю назад родители заметили, что девочка начала постоянно гримасничать и “дергаться”, не сидит на месте ни одной минуты спокойно. Мать сообщила, что девочка часто болела ангинами, после одной из них через 2 недели лечилась в больнице, так как развилось состояние с выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке. Общее состояние было тяжелым, наблюдались ортопноэ, акроцианоз, появились отеки на ногах, тахиаритмия с приглушением сердечных тонов, систолическим шумом в области верхушки сердца, мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких. На ЭКГ – выявлено замедление AV проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала ST в прекардиальных отведениях. На ЭхоКГ – незначительное утолщение створок клапанов и ограничение их движений. Настоящему заболеванию предшествовала ангина. Наследственность не отягощена.

Объективно: танцующая походка, гиперкинезы в лице, конечностях, туловище. Гипотония мышц.

Анализ крови: СОЭ - 46 мм/час, лейк. - 8х10⁹/л. Реакция на С-реактивный белок положительная.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Этиология заболевания?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Методы лечения заболевания?

5. Как называется такой тип гиперкинезов?

Задача 019.

Больной А. 30 лет, в течение 7 лет работает клепальщиком. Около года беспокоят резкие боли в плечах, усиливающиеся ночью, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении. Стал раздражительным, быстро устает.

Объективно: кисти холодные, цианотичные, отечные. Отмечается снижение всех видов чувствительности по типу длинных перчаток. При холодовой пробе - симптом “мертвых пальцев” обеих рук, слабость в приводящих мышцах V пальца, сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации - уплотнение и болезненность мышц надлопаточных и предплечья, крепитация в местах перехода их в сухожилия. По данным реовазографии рук – снижение кровенаполнения и изменение тонуса артерий и артериол, по данным тепловизионного исследования – синдром “термоампутации” кистей с DТ=2, 0⁰С.

1. Какие клинические синдромы имеются у данного больного?

2. Какой Ваш предварительный диагноз с указанием стадии болезни?

3. Какое лечение рекомендовано данному больному?

4. Какая тактика врачебно-трудовой экспертизы у данного больного?

5. Какой специалист должен стать основным лечащим врачом пациента?

Задача 020.

У больного после длительного заболевания левого уха с болями, снижением слуха и выделениями из него, появились боли в левой половине головы, усиливающиеся при лежании на правом боку. Температура тела - 37⁰С, определяется брадикардия. Больной не может назвать знакомые ему предметы. Периодически у больного возникает рвота, больной вял, сонлив, наблюдалось 2 припадка с судорогами и потерей сознания. При Эхоэнцефалоскопии -смещение М-эха на 3 мм вправо.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Методы дополнительного обследования?

3. Лечение?

4. Какова локализация поражения (топический диагноз)?

5. В каком случае будет показано исследование ликвора?

Задача 021.

Ребенок родился у женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией, анемией. Роды в срок, продолжительностью 2 часа. Масса при рождении - 3500г, длина - 52 см, окружность головы 35 см. В возрасте 2 месяцев масса тела - 5000г, длина - 59 см, окружность головы - 42см, большой родничок 2, 5х3, 0 см, сагиттальный шов открыт на 0, 3 см. Ребенок беспокоен, часто срыгивает, выражен тремор рук, подбородка, симптом Грефе. При вертикальном положении ребенка наблюдается выбухание большого родничка и его напряжение, подкожные вены головы расширены, спонтанный рефлекс Моро, повышение глубоких рефлексов, экзофтальмия, при перкуссии черепа выявляется феномен “треснувшего горшка”. При офтальмоскопии – начальные явления застоя на глазном дне, при эхоэнцефалоскопии – выраженное усиление пульсации Эхо-сигналов и дополнительные комплексы; при нейросонографии – расширение III и боковых желудочков головного мозга.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Что способствовало развитию заболевания?

3. Какие группы препаратов показаны для лечения заболевания?

4. Какова нормальная продолжительность первых родов, физиологичная для центральной нервной системы плода?

5. Каковы возможные исходы при данной ситуации?

Задача 022.

Ребенок родился у женщины 35 лет от 5-й беременности, протекавшей с токсикозом I и II половины. Роды вторые, осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем применены полостные акушерские щипцы. Масса при рождении - 4000г, длина - 54 см, оценка по шкале Апгар - 3 балла, на 1-й минуте - 6 баллов. Проводилось аппаратное дыхание в течение 5 минут, другие реанимационные мероприятия. На 3-и сутки жизни состояние очень тяжелое, дыхание неравномерное, выражена ригидность затылочных мышц, горизонтальный нистагм, судорожная готовность. Сухожильные рефлексы снижены.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Что способствовало развитию болезни?

3. Какое лечение должен получить ребенок?

4. Куда необходимо перевести ребенка из родильного дома?

5. О раздражении каких структур свидетельствует ригидность затылочных мышц?

Задача 023.

У больного 72 лет днем внезапно развивается нарушение сознания, рвота, стридорозное дыхание. В приемном покое при осмотре больного в неврологическом статусе выявляется со стороны черепномозговых нервов: голова и взор обращены влево, центральный парез VII нерва справа. Корнеальный рефлекс справа отсутствует, слева - умеренно живой. Правосторонняя гемиплегия. Симптом Бабинского справа. На болевые раздражения справа реакции нет, слева - двигательный ответ. Менингеальных симптомов нет. В соматическом статусе: АД = 180/100 мм рт. ст., пульс - 88 уд/мин, ЧСС = 110-116 уд/мин. На электрокардиограмме периодически регистрируются приступы учащения сердечных сокращений до 148 в минуту при сохранении нормального ритма; комплекс QRS деформирован и расширен. В легких, в нижних отделах незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, с тех пор – часто беспокоят приступы сердцебиения. АД всегда было в пределах 130-140/90 мм. рт. ст. Через 6 часов на фоне проводимой терапии наметилась положительная динамика: уменьшилась степень нарушения сознания, но больной оставался заторможенным, сонливым. Голова и взор - по средней линии. Правая нога согнутая в коленном суставе, некоторое время удерживается, затем постепенно разгибается. Выявилась сенсомоторная афазия.

1. Где расположен патологический очаг?

2. Какой предположительный клинический диагноз?

3. Какие группы препаратов составляют патогенетическую терапию ишемического инсульта?

4. Какова причина увеличения печени?

5. Какие изменения вы ожидаете при КТ – исследовании головного мозга?

Задача 024.

У больной 65 лет, страдающей ишемической болезнью сердца, утром появилось головокружение системного характера, тошнота, однократная рвота. После инъекции эуфиллина, сделанной бригадой " скорой помощи", состояние улучшилось, больная уснула. К вечеру отметила нарушение глотания: жидкость стала попадать в нос, появилась осиплость голоса. При госпитализации в неврологическом статусе: сознание сохранено, отмечается лишь некоторая вялость. Менингеального синдрома нет. Негрубый синдром Горнера справа. Отмечается дисфония, дисфагия, язычок отклоняется влево, глоточный рефлекс справа не вызывается, слева - умеренно живой. Гипестезия болевой чувствительности на лице справа. Язык по средней линии. Дизартрии нет. Негрубо выраженная атаксия справа при выполнении координационных проб. Анизорефлексия S> D, симптом Бабинского слева. В левой руке положительная проба Барре. Легкая правосторонняя гемигипалгезия. В соматическом статусе: приглушенность сердечных тонов, акцент II тона на аорте, АД= 180/100 мм.рт.ст. Пульс - 88 уд/мин, ритмичный. На электрокардиограмме -преобладание потенциалов левого желудочка, признаки его ишемии. В легких хрипов нет. Периферических отеков нет. Печень не увеличена. К концу первой недели заболевания глотание восстановилось, атаксия в правых конечностях исчезла. Оставалась анизорефлексия (слева рефлексы преобладали по живости), симптом Бабинского слева.

1. Как называется клинический синдром, имевший место в данном случае?

2. По какому типу произошло нарушение мозгового кровообращения?

3. Какие черепные нервы вовлечены в патологический процесс?

4. Какой из современных методов исследования можно применить у больной с сосудистой патологией?

5. Какие препараты выберите в качестве патогенетического лечения?

Задача 025.

Больная 72 лет, перенесшая 3 года назад инфаркт миокарда, после которого стала отмечать общую слабость, одышку при физической нагрузке, иногда отеки на ногах, днем в магазине не смогла купить продукты, т.к. внезапно нарушилась речь, не смогла ответить на вопросы окружающих, машиной " скорой помощи" доставлена в стационар. При осмотре в соматическом статусе – кожные покровы с цианотичным оттенком, незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с двух сторон. АД=160/100 мм рт. ст., пульс - 96 уд/мин, ритмичный. Границы сердца расширены, сердечные тоны глухие. На электрокардиограмме – преобладание потенциалов правых отделов сердца. Живот безболезненный, печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Пастозность голеней. При аускультации сосудов шеи - систолический шум на левой сонной артерии. В неврологическом статусе: сознание ясное, однако контакт затруднен. Обращенную речь не понимает, выполняет лишь простейшие задания. Собственная речевая продукция значительно нарушена, отмечаются вербальные и литеральные парафазии. Сухожильные рефлексы D> S. Другой неврологической симптоматики нет.

1. Как называется описанное нарушение речи?

2. В бассейне какого церебрального сосуда находится патологический очаг?

3. Ваш предположительный клинический диагноз?

4. Какие изменения можно выявить при проведении МРТ-исследовании головного мозга?

5. Какие препараты вы назначите больной?

Задача 026.

Больная, 65 лет, страдает артериальной гипертензией около 20 лет, с максимальными цифрами АД - 170/100 мм рт. ст.. Утром после стрессовой ситуации развилась сильная головная боль, появилось головокружение, почувствовала онемение в правой руке, слабость в кисти, затруднение речи. При осмотре врачами приемного покоя: сердечные тоны глухие, границы сердца расширены влево. На ЭКГ - преобладание потенциалов левых отделов сердца. При аускультации сосудов шеи - систолический шум на левой сонной артерии. На реоэнцефалограмме – снижение пульсового кровенаполнения сосудов полушарий головного мозга больше слева, повышение тонуса артериол. На глазном дне выявляется сужение артерий и артериол. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, язык по средней линии, легкая слабость в правой руке в пробе Барре, сухожильные рефлексы D> S на руках. Патологических знаков нет. Обращенную речь понимает. В собственной речи - персиверации. После введения гипотензивных препаратов, эуфиллина внутривенно спустя 1, 5 часа слабость в руке прошла, онемение регрессировало, речь восстановилась полностью.

1. Какой предположительный клинический диагноз?

2. Какие препараты Вы назначите больному с ишемическим инсультом тромботического характера с выраженной общемозговой симптоматикой?

3. Какие современные препараты используются для лечения артериальной гипертензии?

4. Какие результаты может дать в данном случае компьютерное томографическое исследование головного мозга?

5. Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения.

Задача 027.

В стационар машиной " скорой помощи" доставлен больной 40 лет в состоянии психомоторного возбуждения в сопровождении сотрудника, со слов которого, сегодня на работе больной внезапно пожаловался на сильную головную боль, упал, была повторная рвота. Раньше считал себя здоровым, в анамнезе лишь простудные заболевания. В неврологическом статусе: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига под углом 160ос двух сторон. Птоз слева, расходящееся косоглазие за счет левого глазного яблока. Анизокория, слева зрачок шире. Сухожильные рефлексы на руках умеренно живые, равномерные. Коленные и ахилловы рефлексы угнетены. Положительный симптом Бабинского с двух сторон. Температура тела 37, 6оС. АД-170/90 мм рт. ст. Ps=86 /мин, ритмичный. По органам - без патологии. В ОАК лейкоцитоз - 9200, сегментоядерных 75%, лимфоцитов 10%.

1. Каков Ваш предположительный клинический диагноз?

2. Какие препараты целесообразно использовать для интенсивной терапии данного больного?

3. Какие изменения возможны в ликворе?

4. Какова в данном случае причина нарушения мозгового кровообращения?

5. Какие на Ваш взгляд, дополнительные методы исследования можно применить у больного?

Задача 028.

В стационар с улицы доставлена больная 56 лет в тяжелом состоянии без сопровождающих. Со слов окружающих, как сообщил врач " скорой помощи", час назад больная внезапно вскрикнула и упала. На одежде следы рвотных масс. Больная повышенного питания. Лицо гиперемировано. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой. Границы сердца расширены влево. Ps= 106 /мин, ритмичный. АД = 240/120 мм рт. ст. Температура 40, 2оС. В остальном соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: кома. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон под углом 150 - 160 о. Анизокория. Справа зрачок шире. Расходящееся косоглазие за счет правого глаза. Левая щека парусит. Корнеальный рефлекс слева не определяется. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом. На болевые раздражения не реагирует. Симптом Бабинского с двух сторон. Периодически у больной возникает тоническое напряжение сгибателей рук и разгибателей ног. В коагулограмме: ПТИ=75%, концентрация фибриногена – 1, 8 г/л, время свертывания 7 минут.

1. Какой предположительный клинический диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны в данном случае для подтверждения клинического диагноза?

3. Какие препараты используются для лечения данного состояния?

4. Какова причина, на ваш взгляд, причина гипертермии?

5. Какие изменения возможны при компьютерном томографическом исследовании головного мозга?

Задача 029.

У больного, в течение многих лет употреблявшего алкоголь и неоднократно находившегося на лечении с абстинентным синдромом, возникло ощущение онемения, боли в руках и ногах, неустойчивость при ходьбе. Объективно: тремор пальцев рук, парез капилляров на лице пальпируется плотный бугристый край печени, при ультразвуковом исследовании выявляется уменьшение ее размеров с неоднородностью структуры; парезы рук и ног, больше дистальных отделов, мышечная гипотония и атрофия, снижение карпорадиальных рефлексов, отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов, гипестезия всех видов чувствительности в области кистей и стоп. Кисти и стопы цианотичны, влажны.

1. Какие структуры нервной системы поражены?

2. Какой диагноз Вы поставите больному?

3. Какие дополнительные методы исследования применяются в этом случае?

4. С какими еще заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику при возникновении подобного синдрома

5. Наиболее вероятные синдромы поражения нервной системы при алкоголизме?

Задача 030.

Больная 35 лет, после подъема тяжести почувствовала резкую боль в поясничной области, иррадиирующую в левую ногу по задне-наружной поверхности бедра и голени. Впервые боли в пояснице возникли два года назад после физической нагрузки. Лечилась домашними средствами. В последующем было два ухудшения. Объективно: сглаженность поясничного лордоза, сколиоз в поясничном отделе влево, напряжение многораздельных мышц спины. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во все стороны. Болезненность паравертебральных точек L₅-S₁ слева и точек Валле на левой ноге. Гипалгезия на задне-наружной поверхности левого бедра и голени. Левый ахиллов рефлекс понижен. На рентгенограмме поясничного отдела отмечается высота дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI, 0, 5см, склероз замыкательных пластинок с краевыми разрастаниями.

1. Какие синдромы выявляются у больной?

2. Ваша интерпретация выявленных изменений на спондилограмме?

3. Ваш предположительный диагноз?

4. Какие еще методы современной диагностики применяются для визуализации позвоночника и спинного мозга?

5. Каковы показания к оперативному лечению при остеохондрозе позвоночника?

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ

Задача 001

1. В нижнем шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга (С₅-D₅ сегменты).

2. Сирингомиелия, смешанная форма, периферический парез рук.

3. Консервативное, хирургическое, рентгенотерапия. Больной трудоспособен с ограничением – противопоказан тяжелый физический труд, с вибрацией, в горячих цехах.

4. Полости и глиоз в спинном мозге.

5. Поражением боковых рогов спинного мозга.

Задача 002

1. Гипертензионный, атактический (динамическая атаксия)синдромы.

2. Опухоль левого полушария мозжечка.

3. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

4. Хирургическое удаление опухоли, дегидратация.

5. Истончение костей черепа, “пальцевые вдавления”, остеопороз, усиление сосудистого рисунка.

С инсультом в вертебро-базиллярном бассейне, абсцессом мозжечка.

Задача 003

1. Ангионевротический отек Квинке.

2. Антигистаминными, противовоспалительными средствами.

3. Нейтрофильно-лимфоцитарный тип иммунограммы. Лейкопения, недостаточность клеточного, фагоцитарного иммунитета. В ОАК – относительный лимфоцитоз.

4. Отек кожи, гортани, слизистой желудочно-кищечного тракта, неврологические нарушения.

5. Да, может быть отек гортани – тактика: госпитализация, адреналин, антигистаминные, преднизолон; трахеостомия.

Задача 004

1. При опухоли мозга, инсультах.

2. Ушиб головного мозга.

3. Переломы костей черепа, гематомы, их локализация и размер, очаги деструкции мозговой ткани.

4. Хирургическое (удаление гематомы), консервативное (коагулянты, гипотензивные, дегидратация).

5. С сотрясением головного мозга, геморрагическим инсультом.

Задача 005

1. Патологический очаг в левом полушарии головного мозга.

2. Геморрагический ликвор.

3. Подозрение на внутричерепную гематому или ушиб головного мозга.

4. Хирургическое удаление гематомы.

5. Наличие переломов костей, очагов размозжения ткани мозга, гематомы.

Задача 006

1. Сотрясение головного мозга.

2. Эхоэнцефалографию, компьютерную томографию, исследование глазного дна.

3. Как правило, без изменений.

4. Консервативное.

5. Отсутствием изменений в веществе мозга, его компрессии.

Задача 007

1. В левом полушарии головного мозга.

2. острый период геморрагического инсульта в левой гемисфере с правосторонней гемиплегией на почве гипертонической болезни II ст.

3. Люмбальную пункцию, компьютерную томографию.

4. Гематому в левой лобно-теменной области.

5. Разрыв аневризмы.

Задача 008

1. Ишемический инсульт в правом каротидном бассейне и тромбоэмболия артерий правой ноги.

2. Гиперкоагуляция – повышение свертываемости крови.

3. Первые сутки.

4. Антикоагулянты, антиаритмические средства.

5. Эмболический, тромботический.

Задача 009

1. Церебральный атеросклероз. Ишемический инсульт в левом каротидном бассейне с парезом правой ноги. Острый период.

2. В бассейне передней мозговой артерии слева.

3. Коагулограмма, КТ, УЗДГ, глазное дно.

4. Признаки атеросклероза, декомпенсация коллатерального кровообращения.

5. Консервативное (антикоагулянты, вазоактивные, ноотропы).

Задача 010

1. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с центральным парезом правой руки, моторной афазией острейший период.

2. Острая стадия.

3. Ликвор, как правило, не изменен.

4. Зона ишемии, очаги хронической ишемии, атрофические изменения в мозге.

5. Тромбоэмболический механизм.

Задача 011

1. Люмбальная пункция, компьютерная томография.

2. Острый период геморрагического инсульта по типу субарахноидального кровоизлияния на почве гипертонической болезни II ст..

3. Лечение консервативное: коагулянты, антифибринолитики, ингибиторы протеаз, гипотензивные средства (дегидратация, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы).

4. Наличие свежих эритроцитов в 3-х пробирках (геморрагический ликвор).

5. Гипертоническая болезнь II ст. с поражением сосудов сердца и мозга, злокачественный вариант.

Задача 012

1. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу вследствие нетравматического разрыва аневризмы. Острый период.

2. В правом полушарии головного мозга.

3. Субарахноидальным кровоизлиянием, абсцессом, опухолью мозга, менингоэнцефалитом.

4. Наличие гематомы, отека, дислокации головного мозга.

5. Геморрагический ликвор.

Задача 013.

1. В шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга.

2. Серологические исследования на клещевой энцефалит в парных сыворотках (ИФА, РТГА, РСК).

3. Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма с верхним вялым парапарезом. Острый период.

4. Противовирусные, противовоспалительные.

5. Воспалительные изменения в общем анализе крови(лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево). В биохимическом анализе крови – гипергаммоглобулинемия.

Задача. 014.

1. На уровне Th₃-Th₅ сегментов спинного мозга.

2. Миелит.

3. Консервативное: глюкокортикоиды (дексаметазон – до 24 мг/сут., преднизолон – до 1, 5-2 мг/кг/сут.), антигистаминные препараты, антибиотики, уход и физиотерапия (массаж, УФО мест, подвергшихся позиционному сдавлению); прогноз - полное или частичное восстановление нарушенных функций.

4. а) спастическая нижняя параплегия; б) синдром нарушений чувствительности по проводниковому типу;

в) синдром тазовых дисфункций.

5. Плейоцитоз.

Задача 015.

1. В мозговых оболочках головного мозга.

2. Люмбальная пункция, компьютерная томография.

3. Эпидемический цереброспинальный менингит.

4. Симптомы Данцига, Менделя, Кернига, Брудзинского (верх., сред., ниж.), ригидность затылочных мышц.

5. Эндолюмбальное введение.

Задача 016.

1. В мозжечке.

2. Рассеянный склероз, цереброспинальная форма.

3. Консервативное; инвалидизация.

4. Магнитно - резонансная томография, иммунограмма.

5. Ремиттирующий.

Задача 017.

1. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, корешковая стадия.

2. Компрессия корешка S₁ справа.

3. Консервативное; вытяжение, физиотерапевтическое.

4. Выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта от консервативного лечения, грыжа межпозвонкового диска размерами 5 мм и более.

5. Рефлекторная, корешково - ирритативная, корешково - компресионная.

Задача 018.

1. Малая хорея.

2. Ревматическая (девочка перенесла ревматический миокардит).

3. Хорея Гетингтона, генерализованный тик.

4. Патогенетическое (лечение ревматизма), симптоматическое (лечение гиперкинезов).

5. Хореический.

Задача 019.

1. Полинейропатический синдром с преобладанием сенсорно-вегетативных нарушений.

2. Вибрационная болезнь II ст., обусловленная воздействием локальной вибрации.

3. Лечение: спазмолитические, ганглиоблокирующие средства, электрофорез, высокочастотная электротерапия, ультрафиолетовое облучение. Сероводородные, радоновые, кислородные ванны, лечебная гимнастика, массаж.

4. На период лечения отстранить от работы, связанной с воздействием вибрации, охлаждением рук, большими физическими нагрузками, выдать больничный лист. Вопрос о стойкой нетрудоспособности решается с учетом результатов лечения.

5. Невролог - профпатолог.

Задача. 020.

1. Отогенный абсцесс левой височной доли мозга.

2. Компьютерная томография головы, эхоэнцефалоскопия.

3. Расширенная общеполостная радикальная операция на левом среднем ухе (со вскрытием и дренированием абсцесса мозга), антибиотикотерапия, дегидратирующая терапия.

4. Левая височная доля головного мозга.

5. При прорыве абсцесса и при менингоэнцефалитах.

Задача 021.

1. Перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром.

2. Хроническое заболевание матери, осложненное течение беременности, быстрые роды.

3. Ноотропы, дегидратирующие, метаболизирующие препараты, седативные.

4. 20 - 24 часа.

5. а) выздоровление; б) задержка темпа психофизического и речевого развития; в) энцефалопатия различной степени выраженности; г) детский церебральный паралич.

Задача 022.

1. О внутричерепной родовой травме (или гипоксически-травматической энцефалопатии), тяжелом течении, остром периоде.

2. Токсикоз I и II половины беременности у матери, слабость родовой деятельности.

3. Дегидратационные, противосудорожные средства, борьба с метаболическими нарушениями.

4. В отделение патологии новорожденных или в неврологическое отделение.

5. Оболочек головного мозга.

Задача 023.

1. Левое полушарие головного мозга.

2. Ишемический инсульт по типу тромбэмболии в левом каротидном бассейне на фоне постинфарктного кардиосклероза с пароксизмальной тахикардией, недостаточностью кровообращения III.

3. Антикоагулянты, антигипоксанты, антиоксиданты.

4. Недостаточность кровообращения.

5. Ишемический очаг в левом полушарии головного мозга.

Задача 024.

1. Синдром Валленберга-Захарченко.

2. По ишемическому типу.

3. IX, V, X справа.

4. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография.

5. Антикоагулянты, антигипоксанты, антиоксиданты.

Задача 025.

1. Сенсомоторная афазия.

2. Средней мозговой артерии.

3. Ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии на фоне постинфарктного кардиосклероза с недостаточностью кровообращения III.

4. Ишемический очаг в левом полушарии.

5. Антикоагулянты, антигипоксанты, антиоксиданты.

Задача 026.

1. Гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, преходящее нарушение мозгового кровообращения в левой внутренней сонной артерии.

2. Гепарин 30 тыс.ед. в сутки в/м. Дексаметазон 8 мг в сутки.

3. Диуретики, b-блокаторы или ингибиторы ангиотензинопревращающего фермента.

4. Отсутствие очаговой патологии.

5. Коррекция артериального давления, курсы вазоактивной и дезагрегационной терапии.

Задача 027.

1. Субарахноидальное кровоизлияние.

2. Эпсилон - аминокапроновая кислота 5% - 100 мл в/в капельно. Дексаметазон 8 мг в сутки. Пирацетам 20% - 5 мл в/м 2 раза в сутки.

3. Наличие свежих эритроцитов.

4. Разрыв сосудистой мальформации.

5. Люмбальная пункция, коагулограмма крови, компьютерная томография.

Задача 028.

1. Геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга.

2. Люмбальная пункция, глазное дно, ЭХО-ЭГ.

3. Коагулянты, антигипоксанты, антиоксиданты.

4. Раздражение центра терморегуляции.

5. Геморрагический очаг в правом полушарии.

Задача 029.

1. Периферические нервы.

2. Алкоголизм. Цирроз печени. Алкогольная полинейропатия.

3. КИД(кривая-интенсивность-длительность),

ЭМГ (электромиография).

4. Злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические отравления солями тяжелых металлов.

5. Энцефалопатический и полинейропатический синдромы.

Задача 030.

1. Вертебральный, корешковый L₅-S₁.

2. Признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

3. Остеохондроз позвоночника.

4. Компьютерное томографическое исследование, магнитно-резонансное томографическое исследование.

5. Неэффективность консервативной терапии, грыжа диска более 7 мм с компрессией нервных образований.