Антиангинальные средства. Классификация. Механизмы действия. Особенности действия отдельных препаратов. Показания к применению. Побочные эффекты.

Антиангинальные ср-ва используют для леч-я и проф-ки тяжелого заб-я ССС - ИБС и ее осложнений (инфаркт миокарда). Патогенез ИБС основан на дисбалансе между поступлением кислорода в миокард и его потребностью. Основными путями фармакологической ликвидации этого дисбаланса яв-ся: расширение коронарных сосудов, способствующее увеличению коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде, повышение устойчивости миокарда к гипоксии и нормализация реологических свойств крови.

Классификация по механизму действия: 1) уменьшающие потребность миокарда в кислороде (β - АБ); 2) повышающие доставку кислорода к сердцу (коронарорасширяющие средства миотропного спазмолитического и аденозинового типа действия);

3) снижающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие доставку кислорода к сердцу (нитраты, антагонисты кальция). В лечении и профилактике ИБС ведущими средствами являются нитраты, β -АБ и антагонисты кальция.

Препараты, снижающие потребность сердца в кислороде:

К этой группе относятся β -АБ: неселективные, блокирующие β 1- и β 2-АР - пропранолол (анаприлин, обзидан) и кардиоселективные, блокирующие в основном β 1-АР -атенолол (тенормин), метопролол (беталок), талинолол (корданум), ацебутолол(сектраль). Блокируя β 1-АР, пр-ты снижают симпатические влияния на сердце и тормозят все его ф-ции (автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость). Это уменьшает работу сердечной мышцы и потребность ее в кислороде. Пр-ты не обладают коронарорасширяющим действием, а даже вызывают сужение интактных неповрежденных сосудов, обеспечивая иногда перераспределение кровотока в пользу ишемизированного участка. Однако, если ведущим фактором стенокардии является коронароспазм, применение α -АБ противопоказано. Препараты усиливают коллатеральный кровоток, обладают антиагрегационным действием, предупреждают тахикардию, уменьшают накопление ионов кальция в ишемизированном участке.

Осложнения. Блокада β 2-АР может вызвать бронхоспазм и нарушение микроциркуляции в конечностях (похолодание и боли при ходьбе). Блокада β 1-АР может дать резкую брадикардию, снижает сократимость миокарда, что обусловливает опасность развития сердечной недостаточности. Действие на ЦНС проявляется угнетением, слабостью, утомляемостью, у некоторых пациентов - депрессией. Большинство препаратов раздражает ЖКТ, снижает функцию щитовидной железы, вызывает гипогликемию. Отменяют препараты постепенно, в течение 10-14 дней, во избежание возникновения синдрома отмены. Препараты, увеличивающие доставку кислорода к сердцу они расширяют коронарные сосуды (как и сосуды других органов) и увеличивают коронарный кровоток. Применяются как дополнительные средства, действуют через 3-6 дней, способствуют образованию коллатералей, обладают антиагрегационной активностью, но могут вызвать тахикардию и синдром " обкрадывания", который возникает за счет расширения здоровых сосудов миокарда, что приводит к недостаточному снабжению кровью ишемизированного участка.

Механизмы коронарорасширяющего действия. Так, папаверин, пентоксифиллин (трентал), блокируя фосфодиэстеразу, увеличивают цАМФ, который связывает свободный кальций внутри клетки, и происходит расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Пентоксифиллин (трентал) также блокирует аденозиновые рецепторы. Дипиридамол снижает обратный захват аденозина в клетки и уменьшает ферментативное разрушение аденозина, в результате увеличивается его количество в крови, происходит расширение сосудов. Препарат способствует высвобождению простациклина из эндотелиальных клеток и обладает выраженным антиагрегационным действием.Пентоксифиллин (трентал) улучшает микроциркуляцию и применяется при нарушениях кровообращения конечностей, головного мозга, диабетическихангиопатиях, снижает агрегацию тромбоцитов. К препаратам рефлекторного действия относится валидол, который представляет собой 25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой к-ты. Применяют под язык, в виде таблеток, капсул или раствора (капли на сахар). Раздражая холодовые рецепторы полости рта, валидолрефлекторно снимает спазм коронарных сосудов; также оказывает успокаивающее действие. Применяют препарат при легких приступах стенокардии, приневрозах, морской и воздушной болезни.

Ср-ва, снижающие потребность сердца в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду. К ним относятся нитраты и антагонисты кальция. В настоящее время нитраты являются средствами первого ряда для купирования приступа стенокардии и лечения ее. Ведущее место среди них занимает нитроглицерин. Действует быстро (через 1-3 мин), коротко (25-30 мин), назначается под язык для купирования приступа стенокардии. Существуют и пролонгированные формы нитроглицерина, обеспечивающие длительный эффект, применяемые для предупреждения приступов. Сустак, нитромак, нитронг, изосорбид динитрат (нитросорбид) - нитраты, действующие длительно по 6-10 ч. Нитроглицерин снижает центральное симпатическое влияние на сердце и сосуды, но оказывает и прямое сосудорасширяющее действие. Являясь активным периферическимвазодилататором, расширяет артериолы и венулы, больше венулы, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу и преднагрузку. Умеренное расширение артериол способствует снижению артериального давления и постнагрузки. Все это приводит к уменьшению объема полостей сердца, давления в них, снижению диастолического напряжения стенки миокарда, и в итоге облегчается его работа и уменьшается потребность в кислороде, а также улучшается коронарный кровоток субэндокардиальной области. Нитраты вызывают прямое расширяющее действие на коллатерали, крупные коронарные артерии и способствуют перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка. Прямое сосудорасширяющеедействие нитратов связано с образованием эндотелиального релаксирующего фактора (NO). В эндотелии здоровых сосудов имеется активноесосудорасширяющее вещество - эндотелиальный релаксирующий фактор (ЭРФ) - короткодействующий радикал - NO (оксид азота). Высвобождаясь из эпителия, он стимулирует гуанилатциклазу с повышением уровня цГМФ, снижает содержание свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток, расширяет сосуды и угнетает агрегацию тромбоцитов. Нежелательные эффекты прояв-ся снижением АД, вплоть до коллапса (препарат надо принимать сидя), рефлекторной тахикардией, головной болью, головокружением, шумом в ушах. При лечении нитратами может возникнуть привыкание (толерантность). Молсидомин (корватон) - обладает таким же действием, как нитраты: является периферическим вазодилататором, восстанавливает нарушенное равновесие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Препарат быстро освобождает NO; по сравнению с нитратами практически не развивается привыкание. Молсидомин назначают внутрь, эффект наступает через 20 мин; при сублингвальном введении - через 5-10 мин. Осложнения проявляются в виде головных болей и небольшого понижения артериального давления. Антагонисты кальция - " блокаторы медленных кальциевых каналов". К ним относятся верапамил (изоптин), нифедипин (коринфар), дилтиазем и другие. Тормозят в сердце и сосудах (коронарных и периферических) прохождение ионов кальция через медленные каналы. В результате снижается уровень свободного кальция в мышечных клетках сердца, уменьшается сократимость миокарда, его работа и потребность в кислороде. Влияниеантагонистов кальция на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению, увеличению доставки кислорода к сердцу и улучшению коронарного кровотока. Дилатация периферических сосудов способствует снижению АД и " постнагрузки" на сердце (за счет снижения сопротивления току крови), что также приводит к уменьшению работы миокарда. Антагонисты кальция обладают антиагрегационным эффектом, способствуют образованию коллатералей и улучшают мозговое кровообращение. Верапамил (изоптин), снижая автоматизм синусного узла и атривентрикулярную проводимость, оказывает противоаритмическое действие и широко применяется при предсердных тахикардиях. Обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью. Применяют внутрь и внутривенно при острых приступах стенокардии, наджелудочковой тахикардии и гипертонических кризах. Нифедипин (коринфар) не оказывает угнетающего действия на проводящую систему сердца, в основном расширяет коронарные и периферические сосуды, мало влияет на сократимость миокарда. Препарат применяется при лечении ИБС, эффективен при вариантной (вазоспастической) стенокардии и артериальной гипертензии. В результате расширения периферических сосудов может наступить рефлекторная тахикардия. Назначается внутрь, а для купирования гипертонического криза - сублингвально. Дилтиазем - снижает частоту сердечных сокращений, обладает выраженным коронарорасширяющим действием, умеренно расширяет периферические сосуды.

Побочные эффекты антагонистов кальция - головные боли, покраснение лица, шеи (в связи с расширением периферических сосудов), запоры:), отеки голеней и стоп (нифедипин); кожная сыпь, гиперплазия десен; со стороны сердца - снижение сократимости, изменение ритма (брадикардия особенно характерна для верапамила и дилтиазема), рефлекторная тахикардия (нифедипин).

Средства, влияющие на кроветворение. Классификация. Средства, применяемые при лечении гипохромных и гиперхромных анемий. Механизмы и особенности действия. Применение. Побочные эффекты.

Классификация:

- Средства, влияющие на эритропоэз

- Средства, влияющие на лейкопоэз

Сред-ва при:

1. Применяемые при гипохромной анемии

А. При железодефицитной анемии

а) Препараты железа:

Железа закисного сульфат

Феррум Лек Ферковен

б) Препараты кобальта:

Коамид

Б. При анемии, возникающей при некоторых хронических заболеваниях Эпоэтин альфа

2. Применяемые при гиперхромной анемии

Цианокобаламин, Кислота фолиевая -Средства, угнетающие эритропоэз

Механизм действия:

Всасывание, распределение и выведение железа.

Применение: при анемиях.

Побочные эффекты: окрашивает зубы в черный цвет, запор, гиперемия кожи лица, шеи, боли в пояснице, ощущение сдавления в области груди