Одонтогенные кисты

Механизм образования околокорневой (радикулярной) кисты свя-зывают с эпителиальными клеточными включениями в апикальных очагах (клетки Маляссе-Астахова).

Фолликулярные кисты развиваются из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, в основном зуба мудрости, клыка.

Ретромолярные (парадентальные) кисты развиваются в результате кистозного превращения воспалительных разрастаний покровного эпи-телия под " капюшоном" мягких тканей над прорезывающимся 8 зубом.

Первичные одонтогенные кисты (кератокисты) – порок развития одонтогенного эпителия. Окончательный диагноз ставят на основании данных гистологического исследования материала биопсии.

Клинически одонтогенные кисты характеризуются:

1. Веретенообразным вздутием альвеолярного отростка.

2. Валиком Гербера - образований валика на дне полости носа при наличии кисты у корней верхних центральных резцов.

3. Симптомом пергаментного хруста (Рунге-Дюпюитрена) – при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки.

4. Флюктуацией при прогрессирующей атрофии кости с появлением в костной стенке кисты " окна", над которым остается натянутым лишь периост и слизистая оболочка.

5. Конвергенцией, дивергенцией корней зубов.

6. При пункции кисты – светло-желтая опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина.

7. Рентгенологически: наличием резко очерченного овального или округлого дефекта костной ткани, погружением корней зубов в костный дефект (радикулярная киста), коронковой части прорезавшегося зуба (фолликулярная киста).

Лечение хирургическое:

1. Цистотомия – создание из кисты добавочной бухты полости рта путем частичного удаления оболочки кисты с вворачиванием прилегающей передней стенки в полость кисты.

2. Цистэктомия – полное удаление оболочки кисты с ушиванием операционной раны наглухо. " Причинные" зубы удаляются, либо проводится резекция верхушки корня.

Одонтогенная фиброма характеризуется остатками зубообразующего эпителия среди соединительнотканной массы опухоли. Развивается у детей из эмбриональной мезенхимы зубного бугорка или ткани фолликула зуба, у взрослых – из периодонтальных тканей. Опухоль клинически проявляется деформацией (вздутием челюсти), рентгенологически – гомогенный очаг повышенной рентгенпроницаемости кости, в котором определяется мелкая и крупная петлистость (нередко примыкает к фолликулу зуба). Лечение – удаление опухоли.

Одонтома - представляет собой опухоль из конгломерата раз-личных зубных тканей. Мягкая одонтома принадлежит к группе наи-более редких одонтогенных опухолей. Твердая одонтома состоит из твердых элементов зуба, пульпы и периодонта в различных сочетаниях и количественных соотношениях. Наружная поверхность обычно по-крыта волокнистой соединительной капсулой.

Классификация твердых одонтом по А.И. Евдокимову:

1. Сложные.

2. Сложно-смешанные.

3. Простые.

3.1. Полные.

3.1.1. Зубоподобной формы.

3.1.2. Округлой формы.

3.2. Неполные.

3.2.1. Корневые.

3.2.2. Коронковые.

3.2.3. Пародонтомы.

4. Кистозные.

Сложные одонтомы – в опухоли зубные ткани представлены хаотично плотным конгломератом, сложно-смешанные – содержат отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены все ткани.

Клинические проявления одонтом зависят от их структуры, раз-мера, локализации, а также наличия воспалительных осложнений. Одонтомы характеризуются плотным, безболезненным выбуханием кости, проявляются в связи с " прорезыванием" на поверхности десны при отсутствии одного или нескольких зубов в зоне расположения опу-холи. Рентгенологически – интенсивная тень, напоминающая " тутовую ягоду" (сложная одонтома); округлая или зубоподобная интенсивная тень (простая полная одонтома); интенсивная тень коронковой (коронковая) или корневой (корневая одонтома) части зуба. Тень опухоли окружает полоса просветления и склероза кости. Лечение: экскохлеация опухоли.

Адамантинома – группа одонтогенных опухолей эпителиального происхождения, обладающих инфильтративным ростом. Клинически характеризуется:

1. Тупой ноющей болью в челюстях и зубах.

2. Веретенообразным вздутием тела челюсти с гладкой или бугристой поверхностью, плотной (костной) консистенции.

3. Признаками кистозного новообразования.

4. Кожа над опухолью истончается, до изъязвления.

5. Зубы в области опухоли устойчивы, при удалении – заживление лунок нарушено, выделение мутной жидкости.

6. При нагноении – периостит, флегмона, свищи на коже и на слизистой оболочке с гнойным отделяемым.

7. При пункции – светло-желтая опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина.

Рентгенологически адамантиномы проявляются как одно- или многокамерные полости. Можно наблюдать истончение кортикальной пластинки на каком либо участке полости, возможно скопление жидкости в полости новообразования. Корни зубов, выстоящие в опухоль могут резорбироваться. При длительном существовании может достигать значительных размеров с поражением тела, угла и ветви нижней челюсти.

Сходную клиническую картину имеет доброкачественная опухоль из костной ткани – остеобластокластома (бурая опухоль). Микроскопически состоит из остеобластов и остеокластов. В центре опухоли образуются кровяные " озера", где движение крови замедляется, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску. Условно выделяют три клинические формы: кистозная, ячеистая, литическая. Характерным является вид пунктата – капля кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. На рентгенограмме при ячеистой форме – отдельные ячейки имеют небольшие размеры, число их очень велико, вследствие чего опухоль напоминает нагромождение пузырьков мыльной пены. При кистозной форме – опухоль имеет округлую или овальную форму, четкие границы. Большие кистозные остеобластокластомы могут быть окружены довольно толстыми склеротическими ободками и могут вызывать резкое истончение кортикальных пластинок. Литическая форма рентгенологически представлена кистозным образованием с явлением лизиса кортикальных пластинок, корней зубов.

Лечение адамантином заключается в резекции челюсти (отступя 1-1, 5 см от рентгенографических границ опухоли) с одномоментной костной пластикой. Возможна также экскохлеация опухоли с широким раскрытием костной раны, удалением всех зубов, которые выстояли в опухоль, что не исключает его рецидива. При тотальном поражении нижней челюсти – резекция с экзартикуляцией. Лечение остеобластокластом заключается в удалении опухоли в пределах неповрежденных тканей, при показаниях резекцию сочетают с одномоментной костной пластикой. В 1, 5-4% случаев наблюдается малигнизация адамантином.

Эпулиды (эпулисы) – " наддесневики", развиваются из периодонта. Предрасполагающие факторы:

- механические и химические раздражители;

- беременность.

Выделяют две основные группы эпулидов:

1. Гигантоклеточные – периферическая форма остеобластокластомы.

2. Банальные – воспалительной или нейроэндокринной природы (фиброзные и ангиоматозные).

Клинически эпулид проявляется грибовидным разрастанием на ножке, которая уходит в периодонт зуба, мягкой (ангиоматозная форма) или плотной (фиброзная форма) консистенции. Рентгенологически – резорбция или остеопороз альвеолярного отростка. Лечение банального эпулида – удаление опухоли с выскабливанием и коагуляцией основания ножки, гигантоклеточного - резекция альвеолярного отростка челюсти.

Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Злокачественные опухоли головы и шеи, по данным А.И. Пачеса (1983), в структуре общей онкологической заболеваемости составляют значительную цифру (20-25%). Значительная часть этих больных поступает на лечение с запущенными формами опухолей, несмотря на то, что многие новообразования этой области доступны для визуального и пальпаторного исследований. Главные причины: недостаточная осведомлённость врачей-стоматологов разных профилей, а также врачей других специальностей в этом разделе медицины, отсутствие у них онкологической настороженности, незнание структуры онкологической службы, что заставляет больного ходить от специалиста к специалисту для уточнения диагноза, теряя при этом драгоценное время. По сводным данным различных отделений опухолей головы и шеи, около 40% больных имеют запущенные формы злокачественных новообразований челюстно-лицевой области и шеи по вине врачей. Наличие длительного бессимптомного течения или атипичность клинической картины является второй причиной поздней диагностики злокачественных новообразований головы и шеи.

Диагностика злокачественных новообразований предусматривает характеристику распространенности первичного опухолевого очага (Т), наличие или отсутствие регионарных (N) и отдаленных (М) метастазов. Кроме того, необходимо получить данные о морфологической картине новообразования. Этим объясняется большое количество методов диагностики, применяемых у онкологических больных. В настоящее время различают следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная, поздняя. Распознавание злокачественных опухолей связано со стадийностью развития новообразований, динамикой их роста, локализацией, местными и общими проявлениями.

Сверхранняя диагностика – это распознавание опухоли на начальных стадиях развития (например, облигатные предраковые процессы, такие, как пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра). Основной метод диагностики связан с анализом хромосомного состава (идиограмм) клетки, т.е. установлением генети-ческого маркёра заболевания. В связи со сложностью методы сверхранней диагностики пока не внедрены в клиническую практику.

Ранняя диагностика – это диагностика на том этапе, когда уже произошла трансформация нормальной клетки в злокачественную, и началось размножение опухолевых элементов. Наиболее часто ранняя диагностика возможна при опухолях эпителиального происхождения. На этой фазе опухоль не дает метастазов и в случае её обнаружения больной может быть вылечен навсегда.

Своевременная диагностика – обнаружение опухоли в стадии Т1-2N0M0. В этой стадии относительно благоприятный прогноз определяет (возможность радикального лечения вследствие сравнительно небольшой первичной опухоли и отсутствия регионарных и отдаленных метастазов).

Поздняя (несвоевременная) диагностика – обнаружение злокачественной опухоли, соответствующей по распространённости ТЗ-4 в сочетании с регионарными метастазами (N1-2-3), меньшей распространённости, но с отдалёнными метастазами (М1). Прогноз у этой группы больных часто неблагоприятен из-за сложности или невозможности радикального лечения.

Онкологическая настороженность сводится к следующему: знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение; знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение; знание принципов организации онкологической помощи, что позволяет своевременно направить больного с подозрением на злокачественную опухоль по назначению; тщательное соблюдение схемы обследования больного для исключения возможного онкологического заболевания; при неясной клинической картине следует всегда помнить о возможности нетипичного стертого проявления опухоли.

Существует 3 концепции злокачественных опухолей: бластомогенного фактора, вирусная и полиэтиологическая.

Среди факторов, приводящих к развитию злокачественных опу-холей челюстно-лицевой области, выделяют: физические (хроническая механическая травма краем протеза, острым краем зуба), термические (курение, солнечные лучи), химические (действие компонентов табачного дыма), состояние гальваноза (электрический ток при наличии во рту протезов из 2 разных металлов) и др.

Классификация предраковых заболеваний:

I. Облигатные предраки (вероятность малигнизации 100%)

1. Пигментная ксеродерма;

2. Болезнь Боуэна;

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти;

4. Бородавчатый (узелковый) предрак;

5. Ограниченный гиперкератоз.

ІІ. Факультативные предраки.

1. С высокой потенциальной злокачественностью (вероятность малигнизации 30-40%):

а) кератоакантома;

б) лейкоплакия (веррукозная, язвенная формі);

в) кожный рог;

г) папиллома твердая;

2. С меньшей потенциальной злокачественностью (вероятность малигнизации 6-10%):

а) плоская лейкоплакия;

б) красный плоский лишай;

в) системная красная волчанка;

г) мышьяковистые кератозы;

д) хронические трещины.

Классификация злокачественных новообразований

челюстно-лицевой области (TNM клиническая:)

Т– первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – первичная опухоль не выявляется.

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении, поражает одну анатомическую часть органа.

Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

ТЗ – опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.

N – Регионарные лимфатические узлы.

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

No – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле, до 3 см в наибольшем измерении.

N2 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении или многочисленные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении.

N2А – метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении.

N2В – множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении.

N2С – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении.

N3 – метастаз в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

М – Отдаленные метастазы.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Мо – нет признаков отдаленных метастазов.

M1 – присутствуют отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям:

стадия І Т1N0М0

стадия II T2N0M0

стадия III T1-3N1Mo

стадия IV T4NoMo; T4N1M0; любое Т N2-3Mo; любое Т любое N M1

Раком губы чаще поражается нижняя губа. Клиническое течение ранних форм в значительной мере определяется предшествующими предопухолевыми заболеваниями. Выделяют экзофитные опухоли (па-пиллярная, бородавчатая (фунговидная) формы) и эндофитные опухоли (язвенная, язвенно-инфильтративная формы). Регионарными лимфатическими узлами для нижней губы являются подбородочные, подчелюстные, околоушные, глубокие шейные (средние яремные), для верхней губы - подчелюстные, глубокие яремные (иногда предушные).