Реабилитация и трудоспособность

Работа в клинике с больным

После расспроса об общем состоянии следует сосредоточить внимание на выявлении жалоб со стороны прямой кишки. В начальных стадиях развития местные симптомы не являются специфичными только для рака прямой кишки и могут появляться периодически. Основными признаками являются патологические выделения из прямой кишки, нарушение функции кишечника, болевые ощущения и общие симптомы. Наиболее ранний признак — появление слизи, количество которой постепенно увеличивается. Появление гноя и крови связано с изъязвлением опухоли. Частым симптомом рака прямой кишки является расстройство функции кишечника (нерегулярность дефекации, запоры, поносы). Нарушение проходимости каловых масс появляется при далеко зашедших стадиях. Возникает чувство неполного опорожнения кишечника, затруднение акта дефекации, затем симптомы хронической частичной непроходимости с болями в животе и интоксикацией. Следует расспросить больного о наличии тенезмов. После дефекации больные не испытывают удовлетворения и полного опорожнения кишечника, остается ощущение инородного тела. Боль является ранним симптомом только при раке анального отдела, а в большинстве же случаев боли, в животе, крестце являются выражением непроходимости или прорастания опухоли в окружающие ткани.

При изучении анамнеза заболевания необходимо проследить развитие каждого симптома и их взаимосвязь.

При объективном исследовании обратить внимание на увеличение лимфатических узлов, особенно в паховых областях, увеличение живота в объеме (вздутие, асцит), увеличение размеров печени, что следует учесть при составлении плана исследования, в связи с возможностью метастазирования (скеннирование, лапароскопия, ультразвуковая диагностика метастазов).

Исследование прямой кишки следует начинать с осмотра перианальной области и заднего прохода. Обязательным является пальцевое исследование которое позволяет выявить опухоль почти у 90% больных. При этом можно составить представление о величине опухоли, распространении ее по стенке и в глубину, подвижности относительно окружающих тканей, степени сужения прямой кишки.

Планирование специальных методов обследования и лечения

При исследовании прямой кишки в обязательном порядке используют ректороманоскопию, которая позволяет увидеть размер опухоли, определить наличие сужения, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования. Ирригоскопия производится для уточнения величины и распространения опухоли по длине кишки, изучения особенностей измене­ния стенок.

После получения данных специальных и дополнительных методов исследования проводят дифференциальную диагностику рака прямой кишки с полипом, геморроем, ворсинчатой опухолью, неспецифическим язвенным проктитом, опухолями, расположенными вне стенки прямой кишки, изменениями рубцового характера, специфическими и другими заболеваниями, имеющими общие признаки с раком прямой кишки.

Лечение рака прямой кишки включает хирургический, медикаментозный и лучевой, методы. Они применяются в отдельности, в сочетании или комбинированно. Основным же является хирургический, а медикаментозная и лучевая терапия используются преимущественно для паллиативного лечения. Комбинированное и комплексное лечение имеют ограниченное применение. Лучевое лечение используется при плоскоклеточном раке анальной области, а также в предоперационном периоде при местно-распространенных процессах. Как самостоятельный метод лечения — у больных с неоперабельным раком или у лиц, отказавшихся от операции. Химиотерапия проводится преимущественно у неоперабельных больных или отказавшихся от операции, а также после радикальных хирургических вмешательств с целью предупреждения рецидива и метастазов. Применяют 5-фторурацил и фторафур. На выбор радикального вмешательства оказывают влияние высота расположения, опухоли от ануса, ее протяженность, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, прорастание опухоли в соседние органы и ткани, состояние больного:

Применяются следующие радикальные оперативные вмешательства: брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса), передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной или поперечно-ободочной кишки и операция Гартмана.

При опухолях, локализующихся на расстоянии первых 6 см от ануса, показана только брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При этом удаляется вся прямая кишка с клетчаткой, анальным каналом, сфинктером и участком сигмовидной кишки, проксимальный конец которой выводится в виде одноствольного ануса на левую подвздошную область. Такая же операция выполняется при опухоли, расположенной выше этого уровня, прорастающей параректальную клетчатку, а также при рецидиве опухоли после сфинктеросохраняющих операций и при злокачественных опухолях прямой кишки неэпителиального происхождения — меланоме, саркоме.

Брюшно-анальная резекция с низведением выполняется при расположении опухоли на расстоянии 7—12 см от ануса. При этом сохраняются мышцы и фасции тазового дна, замыкательный аппарат прямой кишки, анальный канал. Противопоказаниями к этой операции являются прорастание всех слоев стенки кишки и распространение опухоли на параректальную клетчатку, тяжелые сопутствующие заболевания, пожилой возраст.

Передняя резекция выполняется в основном при высокодифференцированных (Ti-з) с экзофитным ростом опухолях, расположенных выше 10—12 см от ануса, и заключается в удалении участка кишки с опухолью и наложении анастомоза конец в конец.

Операция Гартмана заключается в резекции прямой кишки при опухоли ректосигмоидного или верхнеампулярного отдела, если нет условий для формирования анастомоза, при осложнении, рака прямой- кишки, у ослабленных и пожилых больных (непроходимость, воспаление, прорастание в окружающие ткани). Дистальный конец прямой кишки после пересечения ушивается наглухо, проксимальный — выводится после резекции в виде одноствольного ануса. При неудалимых, распадающихся или суживающих просвет кишки опухолях больным накладывают противоестественный задний проход для ликвидации кишечной непроходимости.

Следует помнить, что операции при раке прямой кишки являются серьезными и опасными для жизни вмешательствами, поэтому необходима не только общая, но и специальная подготовка пациента. Каждый больной должен быть предупрежден о возможности наложения временной или постоянной колостомы. Минимальный период для этого составляет 7-8 дней. Особого внимания требует подготовка кишечника (режим питания, механическая очистка, медикаментозная подготовка).

В послеоперационном периоде необходимо создать максимальный покой области анастомоза, так как раннее поступление каловых масс инфицирует и травмирует его. Целесообразно задерживать стул до 9-11 дня после операции, что достигается путем приема бесшлаковой диеты. Только через трое суток разрешается первый прием пищи. С девятого дня диету расширяют и одновременно назначают вазелиновое масло 3 раза в день до восстановления работы кишечника. Больного необходимо обучить уходу за колостомой, а перед выпиской дать указания по регулированию акта дефекации с помощью режима питания и соблюдения диеты.

После выписки из стационара больные находятся на диспансерном наблюдении и проходят осмотр онколога в 1-й год 1 раз в З месяца, 2—3-й год — 1 раз в б месяцев, с 4-го года - 1 раз в год.

При обнаружений рецидива проводится соответствующее лечение (лучевое, химиотерапевтическое, хирургическое, криодеструкция и др.). Наиболее часто рецидивы возникают в области промежности и клетчатке малого таза. Смещаемые рецидивы в области промежности или межкишечного анастомоза лечат комбинированным или хирургическим методами.

Реабилитация и трудоспособность

Больные в IV стадии заболевания, которым произведена паллиативная операция, признаются инвалидами 1—II группы. Пациентам после расширенной операции по поводу рака III стадии устанавливается II группа инвалидности на 1—2 года.

Больные после, внутрибрюшной резекции могут вернуться к работе через 4—6 месяцев, если до заболевания они занимались работой умственного характера. Если же работа была связана с физическим напряжением, то им устанавливается III группа инвалидности.

Для трудовой адаптации инвалида большое значение имеет чередование труда и отдыха, обеспечение санитарно-гигиенических условий.

Профилактика рака прямой кишки зависит от своевременной диагностики и лечения предраковых заболеваний. Своевременное выявление больных возможно в основном путем профилактических обследований, особенно больных, жалующихся на кишечный дискомфорт (запоры, неустойчивый стул, неприятные ощущения в области прямой кишки, заднего прохода и т. п.). Их следует подвергать полному проктологическому обследованию.

VII. Учебно-методический материал

1. Таблицы.

2. Набор слайдов.

3. Больные с доброкачественными и злокачественными опухолями прямой кишки.

4. Рентгенограммы прямой кишки.

5. Ирригограммы.

6. Граф логической структуры темы.

VIII. Тестовые задания

Токсикоанемическая форма характерна для рака толстой кишки:

а) поперечно-ободочной

б) левых отделов

в) правых отделов

г) прямой

д) сигмовидной

Симптомами энтероколитической формы рака толстой кишки являются:

а) неустойчивый стул

б) распирание, вздутие и урчание в кишечнике

в) расстройство акта дефекации

г) боли в животе

д) все перечисленные

Радикальными операциями при раке толстой кишки считаются:

а) левосторонняя гемиколэктомия

б) правосторонняя гемиколэктомия

в) резекция поперечно-ободочной кишки

г) резекция сигмовидной кишки

д) все верно

К облигатным предракам ободочной кишки относят:

а) ювенильные полипы

б) одиночный полип ободочной кишки

в) регионарный энтерит

г) терминальный илеит

д) диффузный семейный полипоз

Основной гистологической формой рака толстой кишки является:

а) скирр

б) перстневидноклеточный (слизистый)

в) плоскоклеточный (ороговевающий)

г) аденокарцинома

д) недифференцированный

IX. Ситуационные задачи

Больной 54 лет, 3 месяца назад обращался к врачу с жалобами на периодические запоры, появление крови при акте дефекации. Хирург поставил диагноз геморрой, назначил слабительные средства. Больной ставил клизмы и принимал слабительное. Затем появились ложные позывы на стул. При этом выделялась кровь, слизь, в связи с чем обратился за помощью повторно.

Какой предполагаете диагноз?

Какое обследование больному следует назначить?

Какую ошибку допустил хирург?

Больная 53 лет, обратилась с жалобами на выделения крови во время акта дефекации. При ректоскопическом исследовании на высоте 6 см обнаружен полип 1, 0 х 1, 5 см на ножке.

Какое лечение больной следует назначить?

Больная 79 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на вздутие и схваткообразные боли в животе, тошноту и рвоту. Стула не было 4 дня, газы не отходят. Около года отмечает запоры, пользовалась слабительными и клизмами, отмечалась кровь в каловых массах. Никуда не обращалась. При объективном исследовании живота отмечается вздутие, болезненность в левой половине. При пальцевом исследовании на высоте пальца определяется опухоль циркулярно суживающая просвет прямой кишки. На обзорной рентгенограмме — чаши Клойбера в толстом кишечнике.

Каков предполагаемый диагноз? Каково лечение больной?

У больного 68 лет, во время экстренной операции по поводу острой кишечной непроходимости обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела, суживающая и обтурирующая просвет. Приводящий отдел кишечника сильно раздут, переполнен содержимым. Отдаленных метастазов не обнаружено.

Как закончить операцию?

При обследовании больной 42 лет обнаружена опухоль прямой кишки на расстоянии 5 см от ануса, захватывающая 1/2 диаметра кишки. Прямая кишка подвижна вместе с опухолью. Гистологическое исследование — высокодифференцированная аденокарцинома. Отдаленных метастазов не найдено, паховые лимфоузлы не определяются.

Какова предполагаемая стадия рака прямой кишки?

Какая операция больной показана?

Больной 78 лет, около 2 месяцев назад заметил кровь при дефекации. Страдает ожирением IV степени, эмфиземой легких, пневмосклерозом. При ректоскопии обнаружена опухоль 3 x 4 см на заднебоковой стенке кишки на высоте 4 см от ануса. Стенка прямой кишки подвижна вместе с опухолью. При цитологическом и гистологическом исследовании обнаружена картина рака. От предложенной операции больной отказался.

Какое лечение следует назначить?

Какую операцию произвести, если больной даст свое согласие?

Больная 65 лет, обратилась с жалобами на выделения крови и слизи из заднего прохода, частые позывы на стул. При пальцевом исследовании на передней стенке прямой кишки определяется опухоль 4х5 см на высоте 4см от ануса, кровоточит при ее пальпации. При исследовании живота край печени выступает из подреберья. В правой паховой области пальпируется лимфатический узел до 2 см в диаметре, плотный.

Каков предполагаемый диагноз?

Какие исследования необходимо произвести больной для его уточне-

ния?

Больная 64 лет, обратилась с жалобами на кровь в стуле, запоры и боли в животе. Больна 3 месяца. Боли в животе и запоры беспокоят последние две недели. При ректоскопии на высоте 13 см от ануса обнаружена опухоль, суживающая просвет, кровоточива. Выше ее пройти не удается. Цитологическая картина — подозрение на рак, гистологическая — аденокарцинома.

Какую операцию следует выполнить больной?

Больной 62 лет, обратился с жалобами на частые позывы на стул, наличие крови и слизи при дефекации, боли в области промежности и крестца. При исследовании прямой кишки на высоте 7 см обнаружена малоподвижная опухоль циркулярно суживающая просвет. Гистологическое исследование — аденокарцинома. Во время операции обнаружена опухоль в области ампулярного отдела прямой кишки больших размеров, «вколочена» в полость таза, неподвижна, отдаленных метастазов нет. Больной страдает эмфиземой легких, коронарокардиосклерозом.

Как закончить операцию и лечить больного?

Больная 52 лет, жалуется на неприятные ощущения в области заднего прохода, aкт дефекации — за 2—3 приема. При пальцевом исследовании прямой кишки на.высоте 4 см от ануса имеется опухоль на правой заднебоковой стенке, занимающая не более 1/2 окружности. Кишка смещаема вместе с опухолью. Цитологическое и гистологическое исследования — аденокарцинома.

Какое лечение больной назначить?

Больной 58 лет, обратился с жалобами на периодически появляющуюся кровь при дефекации. Болен около 5 месяцев, последний месяц беспокоят боли в животе схваткообразного характера, запоры. При ректоскопии на высоте 10 см обнаружена опухоль, занимающая 2/3 окружности кишки, при контакте кровоточит. Выше опухоли пройти ректоскопом не удалось, произведена биопсия. Гистологическое исследование —аденокарцинома. Противопоказаний к операции у больного нет. Ему произведена предоперационная дистанционная гамматерапия крупными фракциями, взят на операцию. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает стенку кишки, распространяется на клетчатку, но кишка подвижна. Отдаленных метастазов нет.

Какую операцию следует выполнить больному?

Больная 48 лет, перенесла брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмы по поводу рака. С 4-го дня после операции состояние больной ухудшилось, повысилась температура до 39°, беспокоит вздутие живота, тошнота, газы не отходят, стула нет, несмотря на неоднократную стимуляцию функции кишечника. При осмотре выведенного участка сигмы обнаружено его потемнение и дефект сигморектального анастомоза. Лейкоцитов в крови — 28000 с выраженным сдвигом влево.

Что произошло с больной?

Что следует предпринять для лечения?

Больная 50 лет, обратилась с жалобами на болевые ощущения в области промежности при ходьбе и сидении. 3 года назад перенесла экстирпацию прямой кишки по поводу рака. При исследовании в области мягких тканей промежности определяется образование 3х2 см бугристое, плотное, подвижное с окружающими тканями.

Ваш предполагаемый диагноз и лечение больной?

Больной 56 лет, обратился с жалобами на кровянистые выделения при акте дефекации. При ректоскопии на высоте 10 см выявлена опухоль 4х3 см на переднебоковой стенке кишки. Цитологическое исследование — подозрение на рак. Гистологическое исследование — аденокарцинома. Сопутствующих заболеваний у больного нет. Отдаленные и регионарные метастазы не обнаружены.

Какую операцию можно выполнить больной?

У больной 70 лет, страдающей эмфиземой легких и пневмосклерозом, ишемической болезнью сердца и миокардиосклерозом, обнаружена аденокарцинома прямой кишки на высоте 10 см. от ануса. Во время операции, найдено, что опухоль не прорастает за пределы стенки кишки, регионарных и отдаленных метастазов нет.

Какая операция больной показана?

Ответы на задачи

1.У больного имеется клиника рака прямой кишки. Следует произвести пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, биопсию опухоли для цитологического и гистологического исследований, при необходимости выполнить ирригоскопию, фиброколоноскопию. Ошибкой хирурга было отсутствие онкологической настороженности.

2. Показано удаление полипа, которое можно произвести через анальное отверстие (электрокоагуляция, лазер).

3. У больной кишечная непроходимость на почве рака прямой кишки, показана экстренная операция — наложение противоестественного ануса, на сигмовидную кишку.

4. Больному следует выполнить операцию Гартмана.

5. У больной предполагается II стадия рака, окончательное суждение о стадии будет вынесено после изучения макропрепарата. Больной показана одномоментная брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки.

6. Больному следует назначить сочетанную лучевую терапию (дистанционную гамматерапию и внутриполостное облучение). Затем показана одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

7. Предполагаемый диагноз — рак прямой кишки. Для его уточнения следует выполнить ректоскопию с биопсией опухоли для цитологического и гистологического исследований, произвести скеннирование печени или ультразвуковую эхолокацию, лапароскопию (для исключения метастазов), а также пунктировать лимфоузел для цитологического исследования (возможен метастаз).

8. При отсутствии большого распространения опухоли (Ti-₃) и метастазов можно выполнить переднюю резекцию прямой кишки.

9. Наложить противоестественный двуствольный анус на сигмовидную кишку, провести сочетанную лучевую терапию, затем химиотерапию.

10. Больной следует провести предоперационную лучевую терапию крупными фракциями, затем выполнить одномоментную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

11. В связи с распространенностью опухоли следует произвести одномоментную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

12. У больной развился некроз низведенной сигмовидной кишки и, недостаточность сигморектального анастомоза, имеются симптомы перитонита и динамической кишечной непроходимости. Показана лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, интубация кишечника, наложение противоестественного ануса на поперечно-ободочную кишку.

13. У больной имеется рецидив или метастаз рака в мягкие ткани промежности. Для подтверждения диагноза показана пункция для цитологического исследования. Затем можно назначить дистанционную гамматерапию, иссечение опухоли в пределах здоровых тканей и курсы химиотерапии.

14. Если при ревизии опухоль не прорастает параректальную клетчатку и имеются технические условия для низведения сигмы или поперечно-ободочной кишки, можно выполнить брюшно-анальную резекцию с низведением. В других случаях показана одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

15. Больной можно выполнить брюшно-анальную резекцию с низведением сигмы, но учитывая риск операции, связанный с сопутствующими заболеваниями, следует выбрать операцию с меньшим объемом и произвести брюшно-анальную резекцию с наложением постоянного одноствольного ануса.

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ([Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)