Клиника туляремии.

Туляремия - острое лихорадочное заболевание токсико-аллергического, реже септического характера, вызываемое мелкойграмоотрицательной коккобактерией Francisella tularensis.

Различают следующие клинические формы туляремии:

1) бубонной,

2) язвенно-бубонной,

3) очнобубонну;

4) ангинозно-бубонной,

5) генерализованную;

6) абдоминальную;

7) легочную.

Все формы болезни имеют острое начало, продромальные признаки нехарактерны. Температура тела с ознобом повышается до 39-40 ° С. На месте внедрения инфекции часто оказываются первичный аффект-инфильтрат, язвы, нагноения (пустулы, абсцессы). Наблюдается боль в голове, пояснице, мышцах, слабость, потливость, часты расстройства сна (сонливость или бессонница), на высоте лихорадки - эйфория. Лицо гиперемирована, конъюнктивит, склерит. Лихорадка является длительной (2-4 недели), имеет ремитирующий или интермиттирующий характер. Очень быстро развивается генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы увеличиваются до 1-3 см, эластичные, чувствительны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Увеличивается печень, а с 5-7-го дня болезни и селезенка. В первые 2-3 недели болезни часто появляется розеолезная, папулезная, иногда экссудативный полиморфная сыпь, который, как правило, покрывает симметричные участки а, иногда в виде перчаток, носков, воротника, маски. После исчезновения сыпи часто наблюдается шелушение.

При исследовании крови после непродолжительного умеренного начального лейкоцитоза оказываются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, СОЭ увеличена. В случае нагноения возможен лейкоцитоз. Продолжительность болезни в среднем 15-ЗО дней.

Бубонная форма чаще развивается вследствие проникновения инфекции через кожу и характеризуется увеличением регионарных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются, достигают размеров ореха, куриного яйца (бубны). Контуры бубнил четкие, подвижные, кожа над ними малоизмененные, болезненность уменьшается. У половины больных бубны медленно уменьшаются, рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. Иногда через 1-2 месяца или позже туляремийные бубны нагнаиваются, прорывают, образуются свищи. Заживление свищей происходит медленно с образованием рубцов. Возможно склерозирование бормотал.

Язвенно-бубонная форма развивается в результате проникновения возбудителя через поврежденную кожу. В месте внедрения возбудителя через 1-2 дня последовательно появляются пятно, папула, пустула, малоболезненные язва. Во время заживления она покрывается темным струпом со светлым венчиком («кокардой»), после чего остается пигментированный рубец. Регионарный лимфаденит протекает по типу первичного бубона.

Очно-бубонная форма туляремии развивается в случае проникновения возбудителей через конъюнктиву. Одновременно с общими проявлениями (лихорадка, головная боль, недомогание) наблюдается припухание век, выраженный конъюнктивит с образованием эрозий и язв на конъюнктиве, гнойными выделениями, фолликулярной гиперплазией, болезненным регионарным лимфаденитом передвушних, реже переднешейные или подчелюстных лимфатических узлов. В редких случаях поражение глаз может привести к потере зрения. Течение длительное (4-12 недель).

Ангинозные-бубонная форма туляремии развивается вследствие проникновения возбудителя с инфицированными продуктами питания и водой. Появляется умеренная боль в горле, затрудненное глотание, гиперемия слизистой оболочки глотки. Миндалины увеличены, набухшие, с некротическими налетами серовато-белого цвета, которые трудно снимаются, чем напоминают налеты при дифтерии, но последние, как правило, односторонние и не распространяются за пределы миндалин. Выявляются регионарные бубны (шейные, околоушные, подчелюстные), что иногда нагнаиваются. После выздоровления на месте повреждения миндалин образуются рубцы.

Абдоминальная форма туляремии развивается при заражении инфицированными продуктами или водой. На первый план выступают симптомы поражения брыжеечных лимфатических узлов. Кроме симптомов общей интоксикации возникает боль в животе, который по интенсивности иногда напоминает острый живот. Часто наблюдается тошнота, рвота, запор, иногда понос, метеоризм.

Легочная (торакальная) форма туляремии развивается при заражении воздушно-пылевым путем. Различают бронхитический вариант, когда поражаются дыхательные пути, и пневмонический - при поражении легочной паренхимы. На фоне общей интоксикации появляется боль в груди, сухой кашель, иногда со слизисто-гнойным, реже - с кровянистым мокротой. Физические данные обнаруживают относительно поздно в виде сухих или влажных крепитирующих хрипов. Рентгенологически обнаруживают воспалительные изменения в ткани легких, увеличение легочных (прикорневых), околотрахеальных, средостенных лимфатических узлов. Течение болезни тяжелое, длительное - до 2 месяцев и более, иногда осложняется специфическим абсцессом, плевритом, бронхоэктазами. Иногда возможна вторичная легочная форма туляремии как осложнение любой формы болезни вследствие гематогенного метастазирования возбудителя и лимфатического заноса его в бронхиальные лимфатические узлы. Клинически эта форма чаще всего проявляется как бронхаденитний вариант с признаками длительного бронхита.

Генерализованная форма протекает по типу общей инфекции септического характера. Лихорадка интермиттирующая или гектическая, озноб, головная боль, увеличение печени и селезенки, часто сыпь на коже, тахикардия, снижение артериального давления, лейкоцитоз с лимфомоноцитозом, достаточно увеличенная СОЭ.

Рецидивы, как правило, бубонной формы чумы возникают не часто. Возможны ранние рецидивы - через несколько недель и поздние - через несколько месяцев и даже лет.

Осложнения чаще развиваются при генерализованной форме - вторичная пневмония, вторичный туляремийный менингит или менингоэнцефалит, миокардит, перикардит, перитонит, полиартрит и др.

Прогноз обычно благоприятный. Летальный исход возможен в 0, 5% случаев при генерализованной и легочной формах.

Диагноз туляремии основывается на данных клинического, эпидемиологического и лабораторного анализов. Весьма важное значение принадлежит эпидемиологическому анамнезу, который должен быть детальным и исчерпывающим. Особое внимание должно быть уделено выяснению наличия вакцинации против туляремии в прошлом и ее сроков, данным о переболевании этой инфекцией ранее, выяснение профессиональной занятости и ряду других факторов, которые необходимы для того, чтобы в каждом отдельном случае подтвердить или исключить диагноз туляремии.