Принципы лечения. Инфузионная терапия — первое, с чего начинается реанимация

Инфузионная терапия — первое, с чего начинается реанимация. Объем вводимой жидкости зависит от АД, диуреза, диастолического давления в желудочках и сердечного выброса. Обычно вводят 0, 9% NaCl или раствор Рингера с лактатом, по эффективности они не уступают коллоидным растворам (5% или 25% альбумин, 6% гетастарч, декстран). При тяжелой анемии или кровотечении применяют препараты крови. У молодых больных достаточно поддерживать гематокрит на уровне 20—25%. У пожилых, при ИБС и лактацидозе уровень гематокрита должен быть выше — не менее 30%.

Инотропные и сосудосуживающие средства играют главную роль в лечении шока. Их применение требует постоянного наблюдения за гемодинамикой, обычно для этого устанавливают катетеры в периферическую и легочную артерии.

1. Дофамин стимулирует бета₁-адренорецепторы сердца, альфа-адренорецепторы и дофаминовые рецепторы сосудов почек и других внутренних органов. В разных дозах дофамин действует по-разному. В дозе 2—3 мкг/кг/мин он стимулирует дофаминовые рецепторы, вызывая расширение сосудов и повышая кровоток в почках и других органах. В дозе 4—5 мкг/кг/мин дофамин стимулирует бета₁-адренорецепторы сердца и тем самым увеличивает сократимость миокарда и сердечный выброс. В более высоких дозах (> 10 мкг/кг/мин) дофамин стимулирует альфа-адренорецепторы и повышает АД.

2. Добутамин стимулирует альфа₁-, бета₁- и бета₂-адренорецепторы. Он обладает выраженным положительным инотропным действием, уменьшает посленагрузку сердца, расширяя периферические сосуды, и дает слабый положительный хронотропный эффект. Таким образом, добутамин увеличивает сердечный выброс и слегка повышает ЧСС (за исключением тех случаев, когда он используется в больших дозах или на фоне гиповолемии).

3. Адреналин стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, это основное средство для лечения анафилактического шока. Как и дофамин, в разных дозах он действует по-разному.

4. Норадреналин стимулирует преимущественно альфа-адренорецепторы; используется в основном как мощное сосудосуживающее средство.

5. Допексамин стимулирует дофаминовые и бета₂-адренорецепторы, не действует на бета₁- и альфа-адренорецепторы.

6. Амринон — ингибитор фосфодиэстеразы; оказывает положительное инотропное и сосудорасширяющее действие, повышает сердечный выброс.

Лечение отдельных видов шока. Различают 4 вида шока: гиповолемический (например, в результате кровотечения или обезвоживания), кардиогенный (при инфаркте миокарда, тампонаде сердца), обструктивный (например, при ТЭЛА) и перераспределительный (септический и анафилактический).

Кардиогенный шок развивается из-за ухудшения насосной функции сердца, чаще всего — при обширном инфаркте миокарда Другие причины — разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность, миокардит, дилатационная кардиомиопатия, аритмии, тампонада сердца. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда обычно сопровождается артериальной гипотонией (среднее АД < 60 мм рт. ст.), уменьшением сердечного выброса (сердечный индекс < 2 л/мин/м²), повышением ДЗЛА > 18 мм рт. ст., увеличением ОПСС, олигурией и нарушениями сознания.

1. ИВЛ уменьшает работу дыхания и тем самым потребность миокарда в кислороде. Если больной может дышать самостоятельно, можно обойтись без интубации и использовать дыхание под перемежающимся положительным давлением. В любом случае p_aO₂ нужно поддерживать не ниже 60 мм рт. ст.

2. Введение жидкости улучшает заполнение желудочков, но требует большой осторожности, так как может привести к отеку легких.

3. Медикаментозное лечение. Применяют прежде всего инотропные и сосудосуживающие средства. После стабилизации гемодинамики могут быть использованы вазодилататоры. Первым обычно вводят добутамин, обладающий как положительным инотропным, так и сосудосуживающим действием. Скорость введения подбирают так, чтобы поддерживать среднее АД  60 мм рт. ст. Дальнейшее лечение выбирают по данным катетеризации легочной артерии. Используют инотропные средства (добутамин, амринон), препараты, уменьшающие посленагрузку (нитропруссид натрия), вводят жидкость или диуретики.

4. Внутриаортальная баллонная контрпульсация — временная мера в лечении кардиогенного шока, используется при неэффективности медикаментозного лечения и некоторых особых видах шока (например, при острой митральной недостаточности и разрыве межжелудочковой перегородки). Катетер с баллонном вводят чрескожно и помещают в аорте. Пульсация баллона автоматически синхронизируется с сокращениями сердца. В диастолу баллон надувается, в систолу — сдувается, в результате уменьшается посленагрузка и повышается сердечный выброс. Кроме того, раздувание баллона в диастолу улучшает коронарный кровоток.

5. Устранение причины шока показано во всех случаях. В зависимости от ситуации проводят баллонную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование, протезирование клапана или трансплантацию сердца.

Обструктивный шок(ТЕЛА) чаще всего возникает при массивной ТЭЛА. Реже он развивается при других эмболиях легочной артерии (воздушной, околоплодными водами). Основа лечения — восстановление проходимости легочной артерии (тромболизис, эмболэктомия); для поддержания АД применяют инфузионную терапию и сосудосуживающие средства (норадреналин, дофамин).

Септический шок возникает при бактериемии; его вызывают экзотоксины грамотрицательных бактерий (например, Escherichia coli). Сходный синдром встречается и в отсутствие инфекции, например при панкреатите или синдроме длительного раздавливания Из-за снижения сосудистого тонуса развивается артериальная гипотония. Несмотря на снижение сократимости миокарда, сердечный выброс повышен (из-за увеличения ЧСС и вазодилатации). Лечение — введение жидкости и антибиотики. Необходимость инотропных и сосудосуживающих средств определяют по данным катетеризации легочной артерии.