|
| Форма ВУ-25
|
|
| АКТ № _________
|
| о повреждении вагона
|
| Составлен на станции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| наименование
| код
|
| Перевозчик
|
|
|
|
|
|
|
| наименование
| код
|
| Дата составления
|
| час.
|
| мин.
|
|
|
|
| Номер вагона
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Собственник
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование государства
| код
|
|
| Год постройки (месяц, год)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата и вид последнего планового ремонта
|
|
|
|
|
|
|
|
| код
|
| Наименование предприятия, выполнившего ремонт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| код
|
| Пробег на момент повреждения вагона:
|
|
|
|
|
|
|
| накопленный
|
| после капитального
|
| межремонтный
|
| Причина повреждения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе, технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.
|
|
| Поврежден на
|
|
|
| № пути, поезда, подъездной путь и т.п.
|
|
|
| Виновник повреждения: предприятие
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Перечень повреждений вагона
| Количество поврежденных деталей
| Стоимость поврежденной детали
| Сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Стоимость восстановления повреждений
|
|
| Общая сумма за повреждение вагона
|
|
| Дополнительный данные:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Вагон подлежит
|
|
|
| вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря
|
|
| Подписи перевозчика:
|
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
|
| Дополнительные подписи перевозчика:
|
|
| *
|
|
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
|
|
| **
|
|
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
|
| М.П.
|
|
|
| Представитель предприятия, виновного в повреждении
|
| вагона
|
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
|
| М.П.
|
|
|
| Вагон направляется для ремонтана
|
| завод (депо)
|
|
| наименование
|
|
|
| ж.д., или предприятие промышленности
|
|
|
|
| наименование
|
| вагонным депо
|
| со станции
|
|
|
| наименование
|
| наименование
|
|
| ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
|
| наименование
|
|
|
|
| «____» _____________ 20___ г.
|
| дата
|
|
| Подписи Перевозчика
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
| Вагон принят из текущего ремонта
|
|
|
| дата и время
|
| Порядковый номер записи в книге ВУ-16
|
|
|
|
|
| должность и подпись представителя вагонного депо
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
* Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях, повреждении рефрижераторного подвижного состава.
** Подписывается при повреждении рефрижераторного подвижного состава.
|
|
|
|
| Приложение к ф. ВУ-25
|
| АКТ № __________________
|
|
|
| от «___» ______________ 20___ г. на вагон №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Перечень дополнительных повреждений, вызванных выполнением работ по ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Основное дополнительное повреждение
|
|
|
|
|
|
| Заключение комиссии об отнесении вагона по степени повреждения к виду ремонта или исключению из инвентаря с указанием основания
|
|
|
|
|
|
|
| от «___» ______________ 20___ г.
|
| дата
|
|
|
|
|
| Подписи Перевозчика
|
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
|
|
| Начальник восстановительного поезда
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |