Судебно-психиатрическая характеристика, значение и оценка расстройств влечений, импульсивных явлений.

Импульсивные влечения - расстройства, характеризующиеся внезапно возникающими стремлениями к совершению какого-либо действия, овладевающими сознанием, рассудком и подчиняющие себе поведение больного. Они воспринимаются большинством больных как чуждые, нелепые, болезненные состояния. Импульсивные поступки в типичных случаях реализуются без внутренней борьбы и внутреннего сопротивления. Но в части случаев развитию их предшествует борьба мотивов, которая может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов, причем большинство пациентов в это время пытаются переключить внимание на какой-либо вид деятельности, представляют последствия совершенного поступка, осуждают себя. Однако, несмотря на попытки отвлечься от возникшего желания, внутреннее напряжение, требующее немедленной разрядки, у больных нарастает, вслед за чем реализуется тот или иной вид влечения. Вслед за реализацией влечения у больных наступает кратковременное состояние облегчения (" снятие напряжения"), а затем, как правило, возникает депрессия с идеями самообвинения и самоуничижения или состояние апатии, реже приподнятый фон настроения с экстатичностью, восторгом, сменяющийся впоследствии депрессией с идеями самообвинения.

Возникновение импульсивного влечения может сопровождаться ощущением острого " замешательства", деперсонализацией, развитием сенесто-патий и вегетативных реакций.

Среди видов импульсивных влечений наиболее распространены дромо-мания - непреодолимое стремление к перемене мест и бродяжничеству, клептомания - стремление к воровству, приобретению ненужных вещей, дипсомания - влечение к злоупотреблению спиртными напитками, нередко возникающее у не употребляющих алкоголь людей (абсолютных абстинентов), пиромания - стремление к поджогу, гомицидомания - влечение к убийству, а также патологическое влечение к собиранию хлама (" симптом Плюшкина") и др.

Следует подчеркнуть, что психопатологическая значимость различных проявлений одного и того же вида влечений различна. Так, при дромомании в одних случаях речь идет о бесцельном бродяжничестве, в других - о появлении у больного неодолимого влечения оказаться в определенном географическом месте; при клептомании у одних больных возникает желание взять первую попавшую и не принадлежащую им вещь, у других - влечение приобрести предмет, имеющий не только эстетическую, но иногда и материальную ценность, что нередко вызывает сомнение (особенно у работников юридических органов) в оценке состояния как патологического. У одних больных импульсивные влечения выглядят как расстройства достаточно элементарные, у других прослеживается их связь со сверхценными образованиями.

Эти расстройства могут возникать в структуре аффективных состояний -депрессий или гипоманий. Имеются попытки установить " тропизм" отдельных видов импульсивных влечений к определенным типам аффективных состояний, однако необходимо подтверждение этого наблюдения. Импульсивные явления рассматриваются и в рамках личностных расстройств (так они представлены в последней Международной классификации - МКБ-10).

33. Судебно-психиатрическая характеристика, значение и оценка синдромов помрачённого сознания (делирий, онейроид, сумеречное расстройство сознания, аменция).

1) Делирий -- состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.

У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

2) Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т.д.

3) Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больнойпредставляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии.

4) Аментивное состояние (аменция -- глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном " Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости донемотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.

34. Характеристика и значение для психиатрии Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 года.

Длительное время в России и других государствах, бывших союзных республиках, не существовало специального закона, регулировавшего деятельность психиатрической службы и правовое положение лиц, страдающих психическими расстройствами. В настоящее время этот пробел ликвидирован и Россия имеет собственное законодательство, как и другие цивилизованные страны. Дело в том, что в процессе оказания помощи возникают особые правовые отношения, которые нуждаются в урегулировании законом. Причем речь идет о двух вариантах законов: с одной стороны, это законы, которые касаются пациентов, встречающихся в обычной клинической практике, а с другой стороны — речь идет о лицах, страдающих психическими заболеваниями и совершивших общественно опасные деяния. Психические расстройства зачастую существенно нарушают личный и социальный статус больного, а нередко и лишают пациентов возможности сознательно принимать решения, вести себя целенаправленно, что может привести к совершению ими общественно опасных действий. Важно и другое: сами пациенты нуждаются в определенной защите, которая требуется и сотрудникам психиатрических учреждений, оказывающим психиатрическую помощь в особо опасных, трудных условиях деятельности. Данные законы регулируют клиническую практику, лечение больных в стационаре и диспансере.

Основные положения Закона связаны с защитой прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи, от необоснованного вмешательства в их жизнь. Закон включает защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе, ограждение общества от возможных опасных действий психически больного и, кроме того, защиту всех лиц, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставление определенных льгот этим работникам и, что очень существенно, это обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи.

Важно отметить, что в соответствии с законодательством психиатрическая служба в большинстве случаев уравнивается с общемедицинской и как общая норма законом устанавливается принцип добровольности оказания различных видов психиатрической помощи. Непременным требованием для применения любых мер без согласия лица является наличие у него тяжелого психического расстройства, под которым понимается состояние острого или хронического психоза, а также наличие выраженного дефекта психической деятельности, что чаще всего обозначает неспособность данного лица самостоятельно принимать осознанные решения, которые касаются его психического здоровья. Нужно сказать, что психиатрическая помощь в недобровольном порядке может быть применена на основании статей 23 и 29 Закона.

Статья 29 Закона оговаривает основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, которые состоят в следующем: лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления суда, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Очень важными являются критерии непосредственной опасности для себя и окружающих, при этом по направленности опасности выделяют больных, опасных одновременно для себя и для окружающих, опасных для окружающих и опасных для себя. Конечно, в данном случае речь идет о больных с наиболее острыми психическими расстройствами, сопровождающимися грубым нарушением поведения, наличием бредовых и галлюцинаторных расстройств, импульсивными и агрессивными действиями, расторможенностью влечений. Что касается опасности для себя, то чаще всего речь идет о больных с депрессией, с аутоагрессивным поведением. О беспомощном состоянии больного говорят в тех случаях, когда он теряет способность самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности, у него утрачиваются навыки самообслуживания, он перестает заботиться о себе, пренебрегает своими интересами.

Существенным представляется положение статьи 5, отражающей права больных. В этой статье, в частности, отмечается, что лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации, Конституциями республик, законодательством Российской Федерации. Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

- уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

- получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

- психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

- содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения.

Помимо этого, в статье отмечается, что ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическимирасстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или социального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Очень важными положениями, отраженными в Законе, являются принципы конфиденциальности и информированного согласия на лечение. В психиатрии конфиденциальность имеет особое значение, так как собираемая информация затрагивает глубоко личные интересы и нередко весьма болезненные для человека вопросы.

Статья 9 настоящего Закона касается сохранения врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя могут быть представлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Следует отметить, что нарушением врачебной тайны является разглашение сведений, перечисленных в статье 9, хотя бы одному лицу. Причем положение данной статьи распространяется не только на врачей-психиатров, но также и на иных сотрудников учреждений, оказывающих психиатрическую помощь: консультантов, психологов, педагогов, средний и младший медицинский персонал, студентов, стажеров. В исключительных случаях возможно сообщение сведений, содержащих врачебную тайну, государственным органам, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения, следственным и судебным органам по их требованию. Медицинская документация, касающаяся больного, выдается только по письменному запросу органа, которому она будет выдаваться. В случаях разглашения врачебной тайны может наступить дисциплинарная, а в некоторых случаях — и уголовная ответственность.

Хотелось бы обратить внимание на статью 10 Закона, касающуюся диагностики и лечения лиц, страдающих психическими расстройствами. Эта статья, в частности, отмечает, что:

Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими и религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.

В настоящее время в нашей стране используется международная классификация болезней (МКБ), в которой заложены определенные критерии для выделения и распознавания различных форм психической патологии. МКБ очередного пересмотра, которую мы приводим в нашем пособии, содержит общепринятые диагностические стандарты, отражающие современный уровень науки.

В тех случаях, когда пациент обращается к специалисту или направляется на стационарное лечение, он должен иметь ясное и полное представление о сущности лечебных процедур, а также о возможных побочных эффектах и дать добровольное согласие на лечение. Это должна быть точно зафиксировано в истории болезни. В соответствии со статьей 11 Закона:

Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи.

Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.

В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств, хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускаются.

Статья 20. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи.

Профессиональные права и обязанности врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи устанавливаются законодательством Российской Федерации о здравоохранении и настоящим Законом.

Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.

Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.

В статье 28 приводятся общие основания для помещения пациента в психиатрический стационар, независимо от того, является оно добровольным или недобровольным.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в стационарных условиях либо постановление суда.

Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации.

Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно –- по его просьбе или с его согласия.

Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде.

Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра...

В практике врача общего профиля нередко возникают обстоятельства, связанные с направлением пациентов в учреждения для социального обеспечения.Статья 41 настоящего Закона определяет основания и порядок помещения лиц в психоневрологические учреждения для социального обеспечения.

Основанием для помещения в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения являются личное заявление лица, страдающего психическим расстройством, и заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра, а для несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, —- решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра. Заключение должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном учреждении для социального обеспечения, а в отношении дееспособного лица — также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.

Орган опеки и попечительства обязан принимать меры для охраны имущественных интересов лиц, помещаемых в психоневрологические учреждения для социального обеспечения.

Важным представляются положения Закона о том, что любое действие, связанное с оказанием психиатрической помощи и ущемляющее права и интересы лица, может быть обжаловано в судебном порядке.

Статья 47 освещает порядок и сроки обжалования:

Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору.

Жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, в месячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о совершении действий, ущемляющих его права и законные интересы.

Лицу, пропустившему срок обжалования по уважительной причине, пропущенный срок может быть восстановлен органом или должностным лицом, рассматривающим жалобу.

Следует отметить, что предусматривается ответственность за нарушение Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Уголовная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливается законодательством Российской Федерации. Административная и иная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливается законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

35. Характеристика и значение для судебной экспертной психиатрической деятельности Федерального Закона от 31 мая 2001 года «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»