Стратегии отношений

Прочные, позитивные терапевтические отношения с суицидальным пациентом абсолютно необходимы. Хотя некоторые виды терапии могут быть эффективны при отсутствии такого рода отношений или при отношениях гораздо более низкого качества, это не относится к терапии пациентов с ПРЛ. Именно прочность терапевтических отношений привязывает пациента (а иногда и специалиста) к ДПТ. Иногда только прочность этих отношений помогает пациенту выжить в кризисной ситуации, а все остальные средства оказываются бессильными. Эффективность многих стратегий и процедур ДПТ (таких как направляющее ободрение, эмоциональная валидация, причинно-следственное управление, реципрокная и негативная коммуникация) зависит от наличия позитивных отношений между терапевтом и пациентом. Бывают также случаи, когда позитивные терапевтические отношения помогают терапевту сохранить рабочий альянс с пациентом либо не допустить враждебности, фрустрации или других нетерапевтических поведенческих реакций со стороны последнего. Хотя ДПТ была разработана для того, чтобы повысить качество терапевтических отношений, качество отношений в свою очередь повышает эффективность ДПТ.

Терапевтические отношения в ДПТ играют двоякую роль. Отношения – то средство, с помощью которого специалист может оказывать влияние на терапию; это и есть психотерапия. Эти две позиции создают диалектическое напряжение. Последняя позиция подразумевает, что терапия будет успешной при наличии у терапевта определенных качеств – в данном случае сочувствия, чуткости, гибкости, понимания, толерантности и терпения. Если терапевтические отношения строятся на этих качествах, травмы прошлого негативного опыта пациента будут исцеляться; дефициты развития будут восполняться; а его внутренний потенциал и способность к личностному росту будут стимулироваться. Контроль над поведением и ходом терапии в основном принадлежит пациенту. И наоборот, если терапевтические отношения используются для влияния на терапию, специалист контролирует ее с согласия пациента. Тогда отношения выступают средством – способом поддержания достаточного контакта и обеспечения изменения и роста пациента. С этой точки зрения, психологические травмы пациента исцеляются только за счет активной терапевтической экспозиции пациенту подобных, но щадящих ситуаций; дефицит восполняется за счет овладения стратегиями совладания; рост происходит только потому, что он выгоднее других альтернатив.

В ДПТ диалектика является неотъемлемой характеристикой терапевтических отношений, терапевт должен постоянно поддерживать баланс за счет изменения соотношения двух различных подходов. Подход «отношений как терапии» способствует одновременно принятию клиента таким, каков он есть, и развитию. Подход «терапии посредством отношений» способствует контролю терапевта над тем поведением пациента, которым он не может управлять, а также освоение пациентом прежде неизвестных или недостаточно генерализованных навыков.

Однако перед тем, как применять какой-либо из этих подходов, следует установить терапевтические отношения. Поэтому одна из задач подготовительного этапа терапии – быстро сформировать прочные терапевтические отношения между специалистом и пациентом. Средства достижения этой цели включают: подчеркнутую валидацию аффективного, когнитивного и поведенческого опыта пациента; прозрачность контракта (прекращение суицидального поведения и построение качественной жизни); сосредоточение на препятствующем терапии поведении; доступность терапевта посредством телефонных контактов; применение терапевтом стиля реципрокной коммуникации; а также применение стратегий решения проблем к эмоциям, возникающим в контексте взаимоотношений. С помощью этих средств терапевт укрепляет у пациента чувства привязанности и доверия. Однако не менее важна и привязанность терапевта к пациенту. Если терапевт испытывает к пациенту двойственные чувства или антипатию, это обязательно проявится косвенным образом или даже через непосредственные действия, что негативно скажется на качестве взаимоотношений. Разрешению этой двойственности способствует сосредоточение на суицидальном поведении (что будет снижать стресс терапевта); препятствующем терапии поведении и чувствах, связанных с терапевтическими отношениями; а также помогают стратегии супервизии и консультирования терапевта.

Терапевтические отношения в других формах ДПТ (таких, например, как тренинг навыков или терапия в группах поддержки) не столь интенсивны. Тем не менее отношения специалиста и пациента остаются очень важным терапевтическим фактором и заслуживают такого же внимания, о котором говорилось выше. Как и в индивидуальной психотерапии, взаимоотношения со специалистом подчас могут быть единственной ниточкой, которая связывает пациента с жизнью.

Хотя большинство стратегий ДПТ предназначены для укрепления терапевтических отношений, иногда для той же цели требуется применение особых стратегий. Можно выделить три особенно важных аспекта взаимоотношений, каждому из которых соответствует определенная стратегия. Для этих стратегий не требуется новое обучение, но необходима другая интеграция тех стратегий, которые я уже описывала. Стратегии отношений включают: 1) принятие отношений, 2) решение проблем отношений, 3) генерализацию отношений. Если все время не ориентироваться на диалектические принципы, присутствие в одном наборе стратегий таких противоречивых техник, как принятие отношений и решение проблем отношений, не будет понятным. Стратегии отношений приведены в табл. 15.9.

Таблица 15.9. Стратегии отношений

Терапевт испытывает привязанность к пациенту.

Терапевт использует терапевтические отношения, чтобы сохранить жизнь пациента.

Терапевт уравновешивает подходы «отношений как терапии» и «терапии посредством отношений».

Терапевт ПРИНИМАЕТ терапевтические отношения в том виде, в котором они существуют на данный момент:

• терапевт принимает и валидирует пациента таким, каков он в данный момент;

• терапевт принимает себя таким, каков он в данный момент;

• терапевт принимает фактический уровень терапевтического прогресса;

• терапевт готов разделить страдания пациента;

• терапевт принимает возможность терапевтических ошибок; терапевт подчеркивает необходимость эффективного исправления ошибок.

Терапевт применяет к отношениям подход РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ при возникновении трудностей:

• терапевт предполагает, что и он сам, и пациент мотивированы к решению проблем в терапевтических отношениях;

• терапевт применяет диалектические принципы, рассматривая проблемы как результат взаимодействия в терапевтических отношениях;

• терапевт обращается к группе супервизии и консультирования относительно исправления собственных терапевтических ошибок.

Терапевт непосредственно занимается ГЕНЕРАЛИЗАЦИЕЙ поведения, освоенного в рамках терапевтических отношений, и его переносом на другие виды отношений.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт выбирает момент, чтобы прекратить страдания пациента;

• терапевт обижается и враждебно реагирует на негативную обратную связь;

• терапевт предполагает, что научение в контексте терапии генерализуется само собой.