Хирургическое лечение

Хирургическая тактика при ущемленной грыже. В настоящее время принята твердая лечебно-тактическая установка при ущемление грыже, которая заключается в следующем: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Таким образом, любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре является крайне нежелательной из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии. Исключение составляют лишь больные, находящиеся в крайне тяжелом со­стоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления прошло не более 2ч. В этих случаях, поскольку операция представляет для больного значительно больший 'риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную по­лость. Если прошел небольшой срок с момента ущемления, то вправление грыжи допустимо и у детей, особенно раннего возраста, поскольку у детей мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленном органе [Долецкий С.Л., 1978].

Перед вправлением производят следующие манипуляции в указанной последовательности. 1) введение подкожно 1 мл 0, 1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола (у детей уменьшают соответственно дозу атропина, а промедол предпочитают не вводить вообще); 2) опорожнение мочевого пузыря; 3) промывание желудка зондом; 4) очистительная клизма теплой водой; 5) горячая ванна.

Если после выполнения этих манипуляций грыжа не вправ­ляется, то больного укладывают на кушетку с несколько опущенным головным концом, предлагают сделать несколько глубоких вдохов, устанавливают грыжевое выпячивание отвесно по отношению к грыжевым воротам и осторожным круговым давлением вблизи грыжевых ворот стараются протолкнуть содержимое грыжи в брюшную полость.

Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть состояния, после соответствующей медикаментозной подготовки необходимо оперировать.

Следует помнить, что в ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющееся одним из наиболее тяжелых осложнений ущемленной грыжи. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.

Различают следующие формы «мнимого вправления» (рис.28).

1. В многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. При грубом вправлении грыжи можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3. При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

4. При грубом вправлении можно полностью оторвать шейку как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брю­шины и вместе с ущемленным органом вправить в брюшную полость.

5. При грубом вправлении можно разорвать ущемленную кишку.

Во всех указанных случаях «мнимого вправления» типичная клиническая картина ущемленной грыжи исчезает, в частности нет напряженного грыжевого выпячивания, положительного симптома кашлевого толчка и отсутствует признак невправимости. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяет установить диагноз «мнимого вправления» и подвергнуть боль­ного срочному оперативному вмешательству.

Особо нужно остановится на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемленной грыжи. Если это вправление произошло до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения за состоянием брюшной полости.

Если в последующие 1—2 сут у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения в этом случае не производят, так как к нему нет никаких срочных показаний.

Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры тела и интоксикации, то больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

В случаях спонтанного вправления грыжи после длительного ее ущемления, особенно сопровождающегося явлениями кишечной непроходимости, настоятельно показано проведение лапароскопии. Данные, полученные при этом методе исследования, определяют дальнейшую тактику хирурга.

Если спонтанное вправление грыжи произошло по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии, то тем не менее приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка, т.е. герниолапаротомии, осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка [Буянов В.М., 1978]. Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу ущемленной грыжи, чаще всего требует минимальной подготовки:

больного просят опорожнить мочевой пузырь или выводят мочу с помощью катетера, и затем бреют область операционного

поля и моют ее раствором нашатырного спирта, эфиром или бензином.

Однако у больных в тяжелом состоянии вследствие интоксикации при многочасовом ущемлении или вследствие тяжелой сопутствующей патологии необходима энергичная медикаментозная подготовка: введение сердечных средств, раствора Рингера—Локка, инфузии реополиглюкина, неокомпенсана или гемодеза. При соответствующих показаниях вводят и другие медикаментозные средства: например, лицам, страдающим сахарным диабетом, — инсулин и др. Введение спазмолитических (атропин, папаверин) и обезболивающих средств (морфин, омнопон, промедол) применяют непосредственно перед самим вмешательством в качестве премедикации.

Операцию по поводу ущемленной грыжи предпочтительнее проводить под общей анестезией. Если же в период премеди­кации или начала наркоза произошло спонтанное вправление грыжи, то операцию продолжают, стремясь найти подвергший­ся ущемлению орган через герниолапаротомическую рану. При затрудненных поисках возможно через эту же рану ис­пользование лапароскопии [Буянов В. М., 1978].

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от плановой операции при обычной неущемленной («холодной») грыже. Прежде всего следует по­мнить, что первоочередной задачей хирурга при ущемленной грыже является возможно более быстрое обнажение и фикса­ция ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот. Разрез проводят непосредственно над гры­жевым выпячиванием: рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета жидкость (так называемая грыжевая вода). В связи с этим необходимо перед вскрытием грыжевого меш­ка изолировать рану марлевыми салфетками. Небольшое ко­личество грыжевой воды берут для посева на микрофлору.

Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущем­ленный орган и удерживает его в ране. Только после этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т. е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном на­правлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: либо рассечение апоневроза начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизменного апоневроза к рубцово-измененным тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, однако, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза не­обходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Особо следует помнить о возможности ретроградного ущем­ления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной по­лости.

Освободив ущемленный орган, оценивают его жизнеспособ­ность. В случае ущемления кишки признаки жизнеспособности следующие: 1) восстановление нормального розового цвета;

2) восстановление перистальтики; 3) восстановление пульса­ции сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100— 150 мл 0, 25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10—15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков, то это служит показанием к резекции в пределах здоровых тканей.

По отношению к странгуляционной борозде, которая хорошо заметна на освобожденной от ущемления кишке, эти пре­делы составляют обычно 10—15 см в сторону отводящего отдела и 20—30 см в сторону приводящего отдела кишки. Это несоответствие обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает гораздо больше, чем отводящий. В приводящем отделе кишка переполняется содержимым, стенка ее растягивается и истончается, что приводит к расстройству кровообращения по типу венозного стаза. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью последующего расхождения швов и развития перитонита.

Резекцию ущемленной кишки производят согласно общим хирургическим правилам, т.е. вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать конец в конец, так как при этом восстанавливается анатомическая идентичность и сохраняется естественный пассаж кишечного содержимого. Однако при резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анастомоза бок в бок.

В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционной борозды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, желательно на атравматической игле, и только после этого погружают кишку в брюшную полость.

Вообще следует помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о по­ражении которых можно судить лишь по косвенным призна­кам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описаны также случаи рубцового стенозирования тонкой кишки после ущемления, спаяния ее с окружающими органами, что приводило в последующем к возникновению кишечной непроходимости.

Исходя из этого, необходимо еще раз подчеркнуть, что если в подвергшейся ущемлению кишке отсутствует хотя бы один из трех указанных выше признаков жизнеспособности, то необходимо произвести ее резекцию. В отдельных случаях затем допустимо выведение зоны анастомоза внебрюшинно.

Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника или жирового подвеска (сальниковый отросток) толстой кишки. В этом случае некротизированную часть сальника или жировой подвесок перевязывают одной или несколькими лигатурами и удаляют, а проксимальную часть сальника вправляют в брюшную полость.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок полностью, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и у детей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные герниопластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативного вмешательства.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемленной грыжи.

Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова.

Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. Во втором случае, при некрозе стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать резекцию ущемленной части мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки с соответствующей стороны и наложением высокого свища мочевого пузыря.

При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля необходимо резецировать в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное ущемление дивертикула Меккеля связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула либо используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, либо производят клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При флегмоне грыжевого мешка операцию сразу же начинают со срединной лапаротомии, которую выполняют под общей анестезией. В этом случае ущемленный орган на­столько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически минимальна. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка и освобождения ущемленного органа, не говоря уже о бесперспективности последнего мероприятия, поскольку в этом случае заведомо ясно, что ущем­ленный орган подвергся некрозу и жизнеспособность его не может быть восстановлена.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указан­ных выше пределах, т. е. на 20—30 см в сторону приводящего отдела и 10—15 см в сторону отводящего отдела и пересекают на этом расстоянии. Концы ущемленной части кишки лучше всего прошить аппаратами УО, при отсутствии последних— перевязывают лигатурами, а между приводящим и отводящим отделами мобилизованной кишки накладывают анастомоз. Здесь также предпочтение отдают анастомозу конец в конец и только при значительном несоответствии диаметров кишки прибегают к анастомозу бок в бок.

После наложения анастомоза брюшную полость закрывают наглухо и переходят к вмешательству непосредственно в об­ласти грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Вслед за этим, не выделяя из окружающих тканей грыжевого мешка, прошивают его кисетным швом, у шейки; надсекают стенки мешка изнутри несколькими радиальными разрезами и производят тампонаду мешка, чем и заканчивают вмешательство.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана не только потому, что она заранее обречена на неудачу, но еще и потому, что она может привести к раз­витию содружественной тяжелой флегмоны брюшной стенки. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной задачей хирурга в этом случае является сохранение жизни больному, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем произвести в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И. И. Грековым.

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, не позволяющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под местной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо также иссечение некротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стомы,

Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значительно большего внимания, чем при плановом грыжесечении. С одной стороны, это обусловлено тем, что больные поступают в состоянии более или менее выраженного болевого шока и интоксикации, а с другой — тем, что ущемления грыжи чаще всего возникают у лиц пожилого и преклонного возраста [Гуляев А.В., Матяшин И.М., Нестеренко Ю.А. и др., 1978].

В связи с этим, помимо обычных 'обезболивающих средств и холода на операционную область, больным назначают, как правило, средства, улучшающие гемодинамику и дыхание: кордиамин, камфору подкожно; в тяжелых случаях—коргликон или строфантин внутривенно. Для борьбы с интоксикацией назначают 1, 5—2л изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера — Локка капельно в вену, реополиглюкин, неокомпенсан или гемодез.

В случае резекции кишки больных переводят на 1—2 дня на полное парентеральное питание. С этой целью назначают внутривенно 1, 5—2л изотонического раствора хлорида натрия, 1л 10% раствора глюкозы, 800 мл белкового гидролизата, 500мл 10% раствора сорбитола, 100 мл 30% раствора хлорида калия. Указанные растворы составляют суммарно 3—4 л жид­кости в сутки. Для лучшей усвояемости глюкозы вводят 16— 20 ЕД инсулина подкожно. Для борьбы с интоксикацией исключительно благоприятный эффект оказывает введение таких средств, как неокомпенсан или гемодез.

Что касается антибиотиков, то для их применения должны быть строгие показания. В частности, при небольших сроках ущемления, когда операция не таит в себе больших технических трудностей, нет никакой необходимости в назначении антибиотиков, если у больного отсутствуют дополнительные факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений (см. главу IV). Наоборот, при флегмоне грыжевого мешка, некрозе кишки, сопутствующем перитоните применение антибиотиков не только желательно, но и обязательно.

Послеоперационный период при ущемленной грыже, особенно в случаях резекции кишки и сопутствующем перитоните, нередко осложняется парезом кишечника. Для борьбы с этим осложнением назначают 10% раствор хлорида натрия внутривенно в количестве 40—50мл, инъекции 0, 01% раствора прозерина или убретида суммарно до 1мл в сутки при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Полезно также назначение теплых сифонных клизм слабомыльными или крахмальными растворами, за исключением случаев резекции толстой кишки.

Больных выдерживают на строгом постельном режиме 1-е сутки после операции, а затем разрешаютвставать. Постельный режим, однако, не исключает применения дыхательной и гигиенической гимнастики.

При обычном течении швы снимают на 8—9-й день после операции, больных выписывают для доследующего наблюдения в поликлинике через 10—14 дней после операции. Общий срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи составляет в среднем 4—6 нед.