Отдельные виды ущемленных грыж

Ущемленная паховая грыжа. Ущемление паховой грыжи встречается в 60% случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике вообще. Ущемлению чаще подвергаются косые 'паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответственно локализации ла­теральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхиэпидидимита и ущемления бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка.

У женщин, как правило, трудно дифференцировать ущемление паховой грыжи от бедренной, особенно три небольшом грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку, в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Оперативное вмешательство при ущемленной паховой грыже проводят согласно общим правилам хирургического лечения ущемленных грыж, которые диктуют следующий порядок грыжесечения: 1) разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, вскрытие дна грыжевого мешка; 2) удаление грыжевой воды и фиксация ущемленного органа; 3) рассечение грыжевых ворот и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Закончив эти этапы, выделив, перевязав и удалив грыжевой мешок, приступают к пластической части операции.

Выше было отмечено, что при ущемлении грыжи необходимо использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот.

При косой паховой грыже этим целям наиболее соответствует способ Жирара — Спасокукоцкого, который заключается в следующем: после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на протяжении всего пахового канала верхневнутренний листок рассеченного апоневроза вместе с подлежащими внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают отдельными шелковыми швами к паховой связке (рис. 29, а). При этом, чтобы не вызвать атрофии мышц, швы проводят не через всю их толщу, а только подхватывают перимизий и подтягивают таким путем мышцу к внутренней по­верхности паховой связки. Оставшийся свободным нижненаружный листок апоневроза фиксируют в виде дубликатуры также отдельными швами к верхневнутреннему листку (рис. 29, 6). При подшивании обоих листков апоневроза нужно оставить небольшое отверстие (диаметром около 0, 7см) у дистального отдела паховой связки для того, чтобы пропустить семенной канатик.

При прямой паховой грыже наиболее удобен способ Бассини, по которому укрепляют заднюю стенку пахового канала, приподнимая семенной канатик и подшивая под ним отдельными швами край внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке (рис. 30, а). Семенной канатик укладывают поверх подшитых мышц и затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы без образования дубликатуры (рис. 30, 6).

Необходимо заметить, что в настоящее время способ Бассини в чистом виде применяют редко, обычно используют модификацию Постемского: к паховой связке под приподнятым семенным канатиком подшивают не только нависающий край мышц, но и верхневнутренний листок апоневроза (рис. 31, а). Затем укладывают семенной канатик и поверх него образуют дубликатуру из нижневнутреннего листка апоневроза (рис. 31, 6). Таким образом, между двумя листками апоневроза образуется как бы вновь сформированный паховый канал.

Эффективен способ пластики прямой паховой грыжи, предложенный Н.И. Кукуджановым: при этом способе к паховой связке подшивают не только поперечную мышцу с ее фасцией, но и край влагалища прямой мышцы живота в ее самом ниж­нем отделе. Таким способом достигается надежное укрепление наиболее слабого места при прямой паховой грыже—заднеме-диальной стенки пахового канала.

У детей почти всегда применяют способ Ру — Оппеля, лри котором после наложения лигатуры на шейку грыжевого мешка и его пересечения просто ушивают наружное отверстие пахового канала двумя-тремя шелковыми швами.

Послеоперационный период при ущемлении паховой грыжи не отличается принципиально от такового при ущемлении грыж других локализаций. При паховой грыже несколько чаще бывает рефлекторная задержка мочеиспускания, заставляющая прибегать к катетеризации мочевого пузыря.

Нередко в первые дни после операции наблюдается реактивный отек мошонки и ее содержимого, поэтому больным в эти дни необходимо надевать суспензорий.

Швы с операционной раны снимают в обычные сроки, больных выписывают через 10—12 дней после операции.

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Клиника этого ущемления достаточно характерна и дифференциальный диагноз практически приходится проводить только между острым бедренным лимфаденитом и ущемленной паховой грыжей. В первом случае установлению истинного диагноза могут помочь отсутствие в анамнезе грыжи, а при объективном исследовании—наличие ссадин, язв, гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции. Во втором случае, как уже отмечалось выше, ошибка в диагнозе не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Помочь в установлении истинного правильного диагноза могут также явления кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, или дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря, что нередко происходит именно при бедренной грыже.

Тем не менее иногда диагностическая ошибка в отношении лимфаденита выявляется непосредственно во время вмешательства, после кожного разреза, когда в области подкож­ного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения конечности. К воспаленному лимфатическому узлу необходимо подвести тампон и ограничить вмешательство частичным ушиванием раны.

Оперативное вмешательство то поводу истинного ущемления бедренной грыжи включает те же этапы, что и при любой другой грыже. Следует, однако, помнить о возможности скользящего ущемления мочевого пузыря, чтобы при выделении грыжевого мешка не поранить случайно его стенку. Необходимо подчеркнуть, что операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

В связи с этим ликвидация ущемления при бедренной грыже возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, отходящая аномально от нижней надчревной артерии. Указанная аномалия в старых руководствах получила название «корона смерти», так как 'при случайном ранении артерии возникали сильные кровотечения, с которыми трудно было оправиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Однако если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Из многочисленных способов пластики бедренной грыжи в случае ее ущемления практически приемлем лишь способ Бассини (рис. 32), который заключается в следующем: после иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя шелковыми швами пришивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т.е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Ведение послеоперационного периода при ущемленной бедренной грыже такое же, как при ущемленной паховой грыже.

Ущемленная пупочная грыжа также нередко встречается в хирургической практике—около 10% случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.

Клиническая картина ущемленной пупочной грыжи настолько характерна, что ее практически трудно спутать с другой патологией. Следует, однако, учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления частичной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным признаком в этом случае служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.

При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается явлениями кишечной непроходимости.

Операцию при ущемленной пупочной грыже проводят, как правило, окаймляющим разрезом вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном направлении, после чего делают ревизию ущемленного органа.

Исключение составляет операция при флегмоне грыжевого мешка, когда используют способ Грекова (рис. 33).

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно конец в конец. При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики пупочной грыжи в случае ее ущемления используют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дубликатуру апоневроза путем наложения П-образных швов, но при способе Сапежко это делают при продольном рассечении белой линии живота, в то время как при способе Мэйо апоневроз рассекают в поперечном направлении, несколько заходя на медиальные стенки влагалища прямых мышц живота (рис. 34). Верхний листок апоневроза так же, как и при паховой грыже, фиксируют отдельными узловыми шелковыми швами.

Послеоперационный период при пупочной грыже протекает без особенностей, за исключением того, что у тучных больных в первые дни после операции необходимо плотно обшивать живот полотенцем или простыней в качестве своеобразного бандажа.

Ущемленная грыжа белой линии живота. Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается довольно редко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота забрюшинную жировую клетчатку и при обнаружении грыжевого мешка вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают про­шивную лигатуру на основание липомы кетгутом и отсекают ее. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют обычно простое ушивание дефекта апоневроза отдельными шелковыми швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. Ущемление послеоперационной вентральной грыжи с точки зрения классических представлений об ущемленной грыже в хирургической практике наблюдается также редко. Такие грыжи имеют обычно большие грыжевые ворота, что препятствует возникновению истинного ущемления. Вместе с тем вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника нередко в области послеоперационных грыж возникают острые боли и явления кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится прибегать к экстренной операции,

Оперативное вмешательство по поводу ущемленной послеоперационной грыжи проводят обычно под общей анестезией, при этом большие грыжевые ворота позволяют провести достаточную ревизию органов брюшной полости. Кроме того, общая анестезия крайне необходима для последующего ушивания дефекта брюшной стенки.

Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку над грыжевым выпячиванием кожа резко истончена и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. Вскрыв грыжевой мешок, проводят ревизию его содержимого и погружают здоровые органы в брюшную полость. При обширных многокамерных грыжах грыжевой мешок не выделяют ввиду большой травматичности этой манипуляции, а ушивают внутри мешка грыжевые ворота отдельными швами. При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возраста, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на разрез лишь кожные швы.

Применение сложных способов пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в случае ущемления больших вентральных грыж противопоказано, поскольку оно намного повышает риск оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных. Больные с большими вентральными грыжами требуют в послеоперационном периоде тщательного внимания, коррекции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Применение временного бандажа брюшной стенки является обязательным.