![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
о несчастном случае на производстве. 1. Дата и время несчастного случая–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 9
1. Дата и время несчастного случая–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– __________________________________________________________ (число, месяц, год и время несчастного случая, __________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, __________________________________________________________________ ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя – физического лица) 3. Организация, направившая работника _____________________________ (наименование, место нахождения, __________________________________________________________________ юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество______________________________________________ пол (мужской, женский) ____________________________________________ дата рождения______________________________________________________ профессиональный статус____________________________________________ профессия (должность) ______________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______ __________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации_____________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте «первичный, повторный, внеплановый, целевой» (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работ, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «____»____________200__г. по «____»____________200__г. __________________________________________________________________ (если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____»__________200__г. по «____»_________200__г._____________________________________________ __________________________________________________________________ (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай________________________ _____________________________________________________________________________ (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных _____________________________________________________________________________ производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра __________________________________________________________________ места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю_____ __________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Обстоятельства несчастного случая________________________________ (краткое изложение обстоятельств, __________________________________________________________________ предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и __________________________________________________________________ других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе __________________________________________________________________ расследования) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия_______________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________ (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заклю- __________________________________________________________________ чением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ____________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место __________________________________________________________________ жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая______________________________________ (указать основную и сопутствующие причины _____________________________________________________________________________несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных _____________________________________________________________________________нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: _____________ __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их __________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в __________________________________________________________________ п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего __________________________________________________________________указать степень его вины в процентах) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________________________________________________________________ (наименование, адрес) _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая___________________________________ (фамилия, инициалы, дата) ________________________________________ (фамилия, инициалы, дата) ________________________________________ (фамилия, инициалы, дата) ________________________________________ (фамилия, инициалы, дата) ________________________________________ (фамилия, инициалы, дата)
|