Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Деформация переднего левого крыла, разбита передняя левая фара. Идентификационный номер (VIN) ТС V U А Государственный
|
|
Марка, модель ТС ВАЗ 2109
Идентификационный номер (VIN) ТС
| V | U | А |
| Государственный регистрационный знак ТС | X | М | С |
| Свидетельство о регистрации ТС | Б | Р | |||||||||
| серия | номер |
10. Собственник ТС
Иванов Владимир Алексеевич
Россия, Санкт-Петербург ул. Подводников 12/68
11. Водитель ТС Иванов Владимир Алексеевич
(
| Дата рождения | . | . |
день, месяц, год
Адрес Россия, Санкт-Петербург ул. Подводников 12/68
| Телефон | + |
| Водительское удостоверение | |||||||||||
| серия | номер |
| Категория | В | м | а | я | ||||||||
| A B C D E | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС ПТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
ООО «Страхование»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
| Страховой полис | С | С | С | |||||||||||
| серия | Номер |
| Действителен до | . | . |
день, месяц, год
| ТС застраховано от ущерба | * | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (®)
 |
14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов
Деформация переднего левого крыла, разбита передняя левая фара.
15. Замечания не имею
Подпись водителя ТС " А" * Иванов
* Составляется водителем транспортного
средства " А" в отношении своего ТС.
" А" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) " В"
| ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии | ||||
| Водитель отсутствовал на месте ДТП |
| Двигался на стоянке |
| Выезжал со стоянки, с места парковки, |
остановки, со двора, второстепенной дороги
| Заезжал на стоянку, парковку, во двор, |
на второстепенную дорогу
| Двигался прямо (не маневрировал) | * |
| Двигался на перекрестке |
| Заезжал на перекресток |
с круговым движением
| Двигался по перекрестку |
с круговым движением
| Столкнулся с ТС, двигавшимся |
в том же направлении по той же
полосе
| Столкнулся с ТС, двигавшимся |
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
| Менял полосу |
(перестраивался в другой ряд)
| Обгонял |
| Поворачивал направо |
| Поворачивал налево |
| Совершал разворот |
| Двигался задним ходом |
| * | Выехал на сторону дороги, |
предназначенную для встречного
движения
| Второе ТС находилось слева от меня |
| Не выполнил требование |
знака приоритета
| Совершил наезд (на неподвижное ТС, |
препятствие, пешехода и т.п.)
| Остановился (стоял) на |
запрещающий сигнал светофора
| Иное (для водителя ТС " А"): | ||
| Иное (для водителя ТС " B"): | ||||
| Указать количество отмеченных клеток |