Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Александр Анатольевич
|
|
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес Россия, Брянск ул. Климова 11/32
11. Водитель ТС Ивашин Александр Анатольевич
| Дата рождения | . | . |
день, месяц, год
Адрес Россия, Брянск ул. Климова 11/32
| Телефон | + |
| Водительское удостоверение | |||||||||||
| серия | номер |
| Категория | B | м | а | я | ||||||||
| A B C D E | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС ПТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
ООО «Росгосстрах»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
| Страховой полис | С | С | С | |||||||||||
| серия | номер |
| Действителен до | .0 |
день, месяц, год
| ТС застраховано от ущерба | * | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (®)
 |
14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
Деформация переднего левого крыла и передней левой двери.
15. Замечания не имею
Подпись водителя ТС " В" ** Ивашин
** Составляется водителем транспортного
средства " В" в отношении своего ТС
.
| 1. Транспортное средство | * | " А" | " В" |
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП:
Автомобиль ВАЗ 2109 государственный регистрационный знак Х 582 МС/238 в нарушение пункта 11.4 ПДД РФ, выехал на полосу встречного движения при обгоне транспортного средства на нерегулируемом перекрестке, при движении по дороге не являющейся главной, где совершил столкновение с автомобилем ВАЗ 2108 государственный регистрационный знак М 136 ВС/153.
| 3. ТС находилось под управлением | * | собственника ТС |
| иного лица, допущенного к управлению ТС |
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС
Нет
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;
наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование нет
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит
(заполняется при наличии сведений)
| 6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? | * | Да | Нет |
если " Нет", то где сейчас находится ТС
7. Примечание:
| “ | ” | 12 июня | г. | Иванов | ( | Иванов В. А. | ) | |||
| (дата заполнения) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
| С приложением |
*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.