Первичная профилактика

8. Диагностические критерии: повышение уровня ТТГ более 5 мЕд/л.

8.1. жалобы и анамнез: слабость, утомляемость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, затрудненное дыхание, приступы удушья и сухой кашель (при сдавлении трахеи);

нарушение функции репродуктивной системы: гиперпролактинемический гипогонадизм, различные нарушения менструального цикла, импотенция у мужчин, ранний климакс, бесплодие у мужчин и женщин;

генерализованный остеопороз; низкорослость; синдром деменции; умственная отсталость; глухонемота; патология беременности и плода.

8.2. физикальное обследование: увеличение щитовидной железы

8.3. лабораторные исследования:

  ОА крови и мочи

  Определение содержания Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина

  Определение суточной экскреции с мочой

  ИИ крови: содержание В- и Т- лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.

  Цитология с окраской по Папаниколау

8.4. инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы, радиоизотопное сканирование, рентгеноскопия пищевода при больших размерах зоба (выявление сдавления пищевода), ТИАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) под контролем УЗИ

8.5. показания для консультации специалистов: нарушение психо-неврологического статуса - невропатолог; нарушение репродуктивной функции у женщин – гинеколог, у мужчин - уролог; наличие атипичных клеток в цитограмме, увеличение регионарных лимфатических узлов -онколог и хирург; сдавление соседних органов – хирург.

8.6. дифференциальный диагноз эндемического зоба проводится с аутоиммунным тиреоидитом

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Догоспитальный этап:

Общий анализ крови*

Общий анализ мочи*

Биохимический анализ крови с определением АЛТ, АСТ, общего белка, билирубина, сахара крови.**

Кал на яйца глист.*

Уровень тиреотропного гормона, свТ4, свТ3, а/ТПО**

ЭКГ*

ЭХОКГ*

Рентгенография органов грудной клетки.*

На стационарном этапе:

Общий анализ крови*

Общий анализ мочи*

Биохимический анализ крови с определением АЛТ, АСТ, общего белка, билирубина,

сахара крови*

ЭКГ*

ЭХОКГ*

Рентгенография органов грудной клетки.*

ЭФГДС

УЗИ органов брюшной полости**

Радиоизотопное сканирование выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней (при диффузной форме) или наличие «холодных» или «теплых» узлов при узловой форме. При развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено.

Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологией

ИИ крови: содержание В- и Т- лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.

10. Тактика лечения:

10.1. цели лечения: восполнение недостатка йода

10.2. немедикаментозное лечение: изменение характера питания: употребление в рационе йодированной соли. Абсолютно вся соль, продаваемая населению, должна быть йодирована. Йодированную соль также необходимо добавлять в корм животным.

Преимущества йодирования соли в том, что ее потребляют все люди, она дешевле и доступна всем, йодированную соль невозможно передозировать.

10.3. медикаментозное лечение:

Основным методом лечения эндемического зоба является применение тиреоидных препаратов. Они тормозят выброс тиреотропина по принципу обратной связи, уменьшая размеры щитовидной железы. Эти препараты уменьшают также аутоиммунные реакции в щитовидной железе, являются средством профилактики гипотиреоза и малигнизации у больных эутиреоидным зобом и средством заместительной терапии при развитии гипотиреоза.

Показания для назначения тиреоидных препаратов при эндемическом зобе:

• диффузный эутиреоидный зоб 16-2-3 ст. увеличения (по мнению некоторых эндокринологов — 1a-2-З ст.);

Для лечения эндемического зоба применяются левотироксин натрий, лиотиронин, тиреотом.

Левотироксин натрий назначается вначале по 50 мкг в сутки утром до еды (при появлении диспептических явлений — после еды). При отсутствии явлений медикаментозного гипертиреоза (потливость, тахикардия, чувство раздражительности, жара) через 4-5 дней можно постепенно повышать дозу и довести ее до оптимальной — 100-200 мкг в сутки. Препарат следует назначать преимущественно в первой половине дня.

Начальная доза лиотиронина составляет 20 мкг 1-2 раза в день (в первой половине дня), в последующем через каждые 5-7 дней при хорошей переносимости и отсутствии явлений медикаментозного гипертиреоза дозу можно постепенно повышать и довести ее до 100 мкг в сутки.

Лечение тиреотомом (в 1 таблетке содержится 10 мкг Т3 и 40 мкг Т4) начинается с ½ таблетки в день (утром), затем постепенно каждую неделю дозу повышают и доводят до 2 таблеток в сутки.

Реже в лечении эндемического зоба применяется тиреокомб. 1 таблетка тиреокомба содержит 10 мкг Т3, 70 мкг Т4 и 150 мкг калия йодида. Начальная доза препарата составляет 1/2 таблетки в сутки, в дальнейшем доза постепенно повышается каждые 5-7 дней и доводится до оптимальной (1-2 таблетки в сутки). Учитывая наличие в тиреокомбе калия йодида и во избежание передозировки йода, приводящей к йод-базедовизму, лечение тиреокомбом целесообразно проводить курсами по 2-3 месяца с перерывами на такой же срок.

Лечение больных эндемическим зобом тиреоидными препаратами длится долго — в течение 6-12 месяцев в зависимости от динамики размеров щитовидной железы.

В ходе лечения тиреоидными препаратами каждые 3 месяца следует проводить контрольные осмотры больного с измерением окружности шеи, УЗИ щитовидной железы, пальпацией зоба. При уменьшении зоба дозы тиреоидных препаратов можно понижать.

В последние годы появились сообщения о возможности лечения диффузного эутиреоидного зоба калия йодидом. Препарат выпускается в таблетках с содержанием в 1 таблетке 262 мкг калия йодида, что соответствует 200 мкг йода.

Согласно инструкции фирмы, дозировки калия йодида следующие:

• новорожденным, детям и подросткам —1/2-1 таблетка в сутки (т.е. 100-200 мкг йода);

• взрослым молодого возраста — 1, 5-2, 5 таблетки в сутки (т.е. 300-500 мкг йода).

Лечение зоба у новорожденных проводится обычно 2-4 недели. Лечение зоба у детей, подростков и взрослых длится в течение 6-12 месяцев и дольше.

Считается, что вышеуказанные дозы калия йодида не вызывают эффекта Wolf-Chaikoff (т.е. не вызывают торможения органификации йода в щитовидной железе, его усвоения и не нарушают синтеза тиреоидных гормонов). Такой эффект развивается только при назначении доз йода свыше 1 мкг в сутки.

При эндемическом зобе с гипотиреозом назначаются оптимальные дозы тиреоидных препаратов для компенсации, но достигают этих доз постепенно, особенно у лиц пожилого возраста.

Хирургическое лечение эндемического зоба проводится по следующим показаниям:

• узловые формы зоба (во избежание возможной малигнизации);

• большие размеры зоба, в том числе со сдавлением близлежащих органов;

• подозрение на малигнизацию.

10.4. показания к госпитализации: гипотиреоз, тиреотоксикоз

10.5. профилактические мероприятия:

Комплекс профилактических противозобных мероприятий складывается из следующих основных компонентов (И. И. Дедов, 1992).

1. Массовая популяционная йодная профилактика путем продажи населению йодированной соли (25 г калия йодида на 1 т поваренной соли), дополняемая в отдельных очагах продажей богатых йодом или полированных продуктов питания (хлеб, кондитерские изделия).

2. Групповая и индивидуальная профилактика препаратами йода

Групповая профилактика проводится в организованных детских коллективах (садики, школы, интернаты), беременным и кормящим женщинам с учетом повышенной потребности растущего организма в тиреоидных гормонах (1-2 таблетки в неделю) под контролем суточной экскреции йода с мочой.

Индивидуальная профилактика проводится лицам, перенесшим операцию по поводу эндемического зоба, но находящимся в состоянии эутиреоза, а также лицам, временно проживающим в районах зобной эндемии.

С целью профилактики эндемического зоба принимается в следующих дозах:

  для детей грудного возраста (0-2 лет) - 50 мкг,

  для детей младшего возраста (2-6 лет) - 50-100 мкг,

  для детей школьного возраста (7-12 лет) - 100 мкг,

  для детей старшего возраста и взрослых (от 12 лет и старше) - 150 мкг,

  для беременных и кормящих женщин - 200 мкг йода

Профилактический прием калия йодида должен продолжаться в течение нескольких лет, нередко в течение всей жизни.

В последнее время для профилактики зоба, особенно в труднодоступных районах, широкое применение получило йодированное масло, вводимое внутримышечно. Одна внутримышечная инъекция (2-4 мл) обеспечивает стабильный синтез тиреоидных гормонов в течение 4-5 лет. Можно также применять йодированное масло в капсулах (йодлипол). 1 капсула, принятая внутрь, обеспечивает организм необходимым количеством йода в течение года.

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

Профилактический прием калия йодида должен продолжаться в течение нескольких лет, нередко в течение всей жизни.