![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Показания к госпитализации
1. Состояние декомпенсации, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения 2. Наличие и прогрессирование осложнений гипотиреоза. 3. Больные с тяжелым течением гипотиреоза. 4. Больные с гипотиреозом, осложненным тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 10.5. профилактические мероприятия нет 10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации Диспансерное наблюдение больных гипотиреозом осуществляется эндокринологом пожизненно. Перечень основных медикаментов: 1. *Левотироксин 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг, таблетки. Перечень дополнительных медикаментов: 2. При сердечной недостаточности – см. Протокол «Сердечная недостаточность» 3. При центральном гипотиреозе – лечение, назначенное невропатологом (нейрохирургом) 4. При гипотиреоидной анемии – лечение, назначенное гематологом 5. Гиполипидемические препараты
Сахарный диабет Код протокола: PN-T-010 Код (коды) по МКБ-10: Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания Е 13 Другие уточненные формы сахарного диабета Е 14 Сахарный диабет неуточненный Определение: Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Классификация: Основные типы диабета: СД 1 типа и СД 2 типа. СД 1 типа (СД 1) – полиэтиологический синдром, обусловленный абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов метаболизма. При СД 1 типа у пациентов происходит разрушение инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы, в результате чего прекращается выделение собственного инсулина. Поэтому больные с СД 1 типа должны постоянно получать инсулин. Несвоевременное назначение инсулина или отказ от инъекций инсулина приводит к гибели пациентов. Заболевание чаще развивается у лиц до 30 лет (в 20-25% случаев позднее). СД 2 типа (СД 2) обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет, однако в последние годы он встречается и у детей. СД 2 составляет до 90% всех случаев СД. При этом заболевании нарушается действие собственного инсулина. Для устранения этого дефекта пациентам назначают сахароснижающие таблетированные препараты, в ряде случаев может быть по показаниям назначен инсулин. Факторы риска: Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД 1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.) Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2; ожирение; артериальная гипертония; гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4, 0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4, 0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе. Диагностические критерии: СД 1 типа обычно имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. В отличие от диабета 1 типа, СД 2 типа, как правило, начинается исподволь, незаметно для больного и врача. Симптомы обычно неспецифичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 типа чаще встречается у пожилых людей с избытком массы тела. В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям (определяет врач) – проводить тест толерантности к глюкозе. Показания к исследованию состояния углеводного обмена . Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства . Ожирение . Дети, родившиеся массой 4, 0 кг и более . Женщины, родившие детей массой 4, 0 кг и более . Женщины с гестационным диабетом в анамнезе . Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе . Повышение АД. 140/90 мм. рт. ст. . Гипергликемия в анамнезе . Наличие кардиоваскулярных расстройств . При наличии характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к врачу. Тактика лечения: Определяется врачом. При всех формах ожирения рекомендуется: 1. Изменение образа жизни: - активный двигательный режим - отказ от курения - изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд - самоконтроль – пациента необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тела (взвешивание 1 раз в месяц) Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ 2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ 3. Измерение артериального давления Медицинский персонал ФАП должен: - оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача; - передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД; - оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче); - подчеркивать важность планирования питания при СД; - следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля; - выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу; - организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений; - просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность; - направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т.е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды; Перечень основных и дополнительных медикаментов При коме – немедленное определение уровня глюкозы крови. При гликемии 2, 8 ммоль/л и ниже – введение внутривенно 40 мл 40% глюкозы или внутримышечно гликагона, доставка пациента в стационар. При высокой гликемии, наличии в выдыхаемом воздухе больного запаха ацетона и положительной реакции мочи на ацетон – налаживание внутривенного капельного вливания инсулина короткого действия из расчета 0, 1ед/кг/час на физиологическом растворе и осуществить транспортировку в стационар. При заболеваниях, ассоциированных с СД (ИБС, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), – помощь по соответствующему протоколу. Перечень оборудования: 1. Ростомер 2. Медицинские весы 3. Сантиметровая лента 4. Аппарат для измерения АД 5. Методическая литература для медицинского персонала ФАП и пациентов о здоровом образе жизни. Показания для госпитализации: Пациент должен быть направлен на консультацию врача: 1. При подозрении на СД для назначения лечения 2. При ухудшении самочувствия больного с СД Индикаторы эффективности лечения: выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, направление их к врачу для назначения лечения, контроль за выполнением назначений врача, динамикой массы тела, санитарно-просветительная работа среди населения о здоровом образе жизни, профилактике диабета. Примечания: 1. ИМТ – индекс массы тела. Высчитывается по формуле: вес в кг / (рост в м).. В норме у женщин - до 25кг/м., у мужчин – до 27кг/м. 2. ОТ – окружность талии 3. ОБ – окружность бедер Ожирение Код протокола: PN-T-005 Код (коды) по МКБ-10: E66 Ожирение E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией E66.8 Другие формы ожирения E66.9 Ожирение неуточненное Определение: Ожирение представляет собой хроническое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жира. Классификация: Наиболее распространенные формы ожирения (по этиологии): экзогенно-конституциональное, гипоталамическое, эндокринные формы (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, гипогонадизме, поликистозе яичников и т.д.). По преимущественному отложению подкожно-жировой клетчатки: верхний тип (кушингоидное), абдоминальное (еще называют: андроидное, центральное, висцеральное, по типу «яблока»), нижний тип (гиноидное, по типу «груши»). Факторы риска: - генетическая предрасположенность - гиподинамия - нерациональное питание (употребление большого количества жиров и легкоусвояемых углеводов) - применение некоторых лекарственных препаратов (кортикостероидные препараты и др.) - нейроэндокринные заболевания (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, гипогонадизме, поликистозе яичников и т.д.) Диагностические критерии: 1. Для установления ожирения используется показатель – индекс массы тела (ИМТ). ИМТ = масса тела (выраженная в кг), разделенная на рост (выраженный в метрах), возведенный в квадрат ИМТ = масса тела (в кг) / рост (в м) Определение ИМТ используется у лиц от 18 до 65 лет. У детей и подростков для определения соответствия роста и массы тела возрасту используют специальные перцентильные таблицы. ИМТ не рассчитывается у беременных, кормящих матерей, лиц с сильно развитой мускулатурой (например, атлетов и др.) Массу тела определяют с помощью медицинских весов предпочтительно утром до завтрака. Рост измеряют специальным ростомером, пациент должен быть без обуви, пятки должны быть прижаты к стенке. ИМТ от 25 до 29 – избыток массы тела ИМТ более 30 – ожирение 2. Важно измерять коэффициент соотношения талии и бедер. Для его измерения объем талии (ОТ – середина между последними ребрами и верхушкой таза, по верхнему переднему гребню подвздошной кости) делится на объем бедер (ОБ – самая широкая часть окружности бедер над большими вертелами). ОТ и ОБ измеряется сантиметровой лентой. В норме индекс ОТ/ОБ: у женщин должен быть менее 0, 85, у мужчин - менее 0, 95. Если индекс ОТ/ОБ превышает указанные нормы – у больного висцеральное (еще называют: андроидное, центральное, абдоминальное, по типу «яблока»). Оно проявляется увеличением отложения жировой клетчатки в области живота и является наиболее опасной формой ожирения, так как обусловливает прогрессирование развития атеросклероза, что ведет к возникновению ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, повышает риск смертности от инфаркта миокарда и инсульта. 3. После выявления ожирения необходимо направить пациента к врачу (терапевту, по показаниям – к невропатологу и эндокринологу) для установления этиологии ожирения, определение показателей липидного обмена, выявление заболеваний, ассоциированных с ожирением. Для этого в условиях поликлиники проводится обследование, включающее: определение в крови уровня триглицеридов, общего холестерина, ЛПВП, гликемии натощак и после нагрузки (пероральный тест на толерантность к глюкозе), по показаниям – КТ или МРТ головного мозга, УЗИ и КТ надпочечников, УЗИ органов малого таза, определение уровня гормонов в крови (кортизола, ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрогенов, тестостерона). Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ 2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ 3. Измерение артериального давления Медицинский персонал ФАП должен: - оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача - проводить контроль массы тела в динамике, правильность выполнения рекомендаций врача - оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами, что помогает успешному снижению их веса - поощрять медленное, но постепенное снижение массы тела, посредством изменения привычки питания, физических нагрузок - подчеркивать важность здорового питания для поддержания веса после удовлетворительного его снижения до желательного уровня - просвещать население относительно ожирения как риска для здоровья, давать рекомендации по здоровому образу жизни. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения: Определяется врачом. При выявлении в качестве причины ожирения эндокринной или неврологической патологии – лечение основного заболевания. Препараты для лечения ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант и др.) или хирургические методы лечения ожирения назначаются врачом. При всех формах ожирения рекомендуется: 1. Изменение образа жизни: - активный двигательный режим - снижение калорийности рациона: резко сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд - питание должно быть дробное: частое, малыми порциями (5-6 раз в день) - самоконтроль – пациента надо научить оценивать состав и количество принимаемой пищи, динамику массы тела (взвешивание 1 раз в месяц) 2. Обучение пациента: - необходимо добиться формирования у пациента мотивации к снижению массы тела, больной должен знать о последствиях заболевания при отсутствии его лечения - изменение образа жизни должны носить не временный, а стойкий характер - научить пациента правильному питанию (определить обстоятельства, при которых пациент обычно начинает прием пищи, уменьшить количество «искушений» – пища не должна попадаться на глаза, во время еды не следует заниматься чем-то еще – например, смотреть телевизор, читать и т.д., пищу необходимо принимать не спеша). Перечень основных медикаментов: При заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) – помощь по соответствующему протоколу Перечень дополнительных медикаментов: При заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) – помощь по соответствующему протоколу Индикаторы эффективности лечения: выявление ожирения, направление пациента к врачу для установления этиологии ожирения и диагностики заболеваний, ассоциированных с ожирением, контроль за выполнением назначений врача, динамикой массы тела, санитарно-просветительская работа среди населения о здоровом образе жизни. Показания к госпитализации: Пациент должен быть направлен на консультацию врача: 1. При впервые выявленном ожирении для установления этиологии ожирения и выявления заболеваний, ассоциированных с ожирением 2. При появлении подозрений на присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) 3. При отсутствии положительной динамики массы тела у пациентов, получающих лечение 4. При резком снижении массы тела у пациентов с ожирением и без него (более 3 кг в месяц и ИМТ менее 18, 5) Артропатии Код протокола: PN-T-002 Код (коды) по МКБ-10: М00 – М03 – инфекционные артропатии М05 – М14 - воспалительные полиартропатии М15 – М19 – артрозы Определение: Артропатия - это вторичное поражение суставов на фоне различных патологических процессов. Может быть как воспалительного (артриты), так и дегенеративно- дистрофического характера (артрозы). Классификация: 1. Заболевания суставов при диффузных поражениях соединительной ткани (коллагенозы). 2. Дистрофически-дегенеративные поражения хрящей суставов (деформирующий остеоартроз). 3. Острые, нередко рецидивирующие реактивные полиартриты (при неспецифических инфекциях - стрептококковая, иерсиниозная, хламидийная и др.) 4. Специфические инфекционные артриты (туберкулез, сифилис, гонорея). 5. Воспалительно–дегенеративные поражения структур сустава – отложения микрокристаллов (обменные микрокристаллические артропатии). Факторы риска: 1. Инфекция: вирусы, бактериальные суперагенты, токсины в т.ч. компоненты табака, аллергены. 2. Чрезмерная нагрузка на суставы (микротравматизация), тяжелый физический труд. 3. Генетическая предрасположенность, особенно у кровных родственников. 4. Злоупотребление алкоголем и мясными продуктами, высокая калорийность пищи. 5. Нарушение метаболизма. Диагностические критерии: - суставные проявления (боль в суставе в покое и при движении, припухлость, деформация) - внесуставные поражения: лихорадка, астенизация, интоксикация, кольцевая эритема, подкожные ревматические узелки и др. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Сбор анамнеза (наличие в анамнезе факторов риска) 2. Объективное обследование (состояние больного, степень активности процесса, течение и т.д.) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Тактика лечения:
болезни.
полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира, кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке).
Медикаментозная терапия. Нестероидные противовоспалительные производные пропионовой кислоты: ибупрофен в таблетках 200мг, 400мг - 2-3 раз день или курсами 2-3недели по 1 таблетке на ночь. Местное лечение: мази и гели для наружного применения индометациновая, диклофенак, хондроитин сульфат 3-4 раза в день на пораженные суставы. Перечень основных медикаментов: 1. *Ибупрофен 200мг, 400мг, табл. 2. Индометациновая мазь 3. *Диклофенак, 1% гель для наружного применения 4. Хондроитин сульфат 5%, мазь Перечень дополнительных медикаментов: Назначаются после дополнительных лабораторных и функциональных исследований. Показания для госпитализации: Перевод на стационарный этап лечения: при выраженном суставном воспалительном процессе, рецидивирующем течении, развитии осложнений. Индикаторы эффективности лечения: клиническое выздоровление, улучшение общего состояния, уменьшение боли и восстановление движения в суставах.
Полиостеоартроз (артрозная болезнь) 1. Полиостеоартроз (артрозная болезнь) 2. Код протокола: P-T-029 3. Код (коды) по МКБ-10: М 15 полиартроз М 16 коксоартроз М 17 гоноартроз М 18 артроз первого запястнопястного сустава М 19 другие суставы 4. Определение: Полиостеоартроз (артрозная болезнь) - множественное поражение периферических и межпозвоночных суставов. В основе лежит генерализованная хондропатия. Изменение механической резиетентности межпозвоночного хряща ведет к развитию дископагии и множественному поражению сухожилий в местах их прикрепления к кости. 5. Классификация: Первичный (идиопатический) - Локализованный (поражение менее 3 суставов)
- Генерализованный (поражение 3 суставов и более)
Вторичный
- Охроноз - Гемохроматоз - Болезнь Уилсона - Болезнь Гоше Эндокринопатии
Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит) Невропатии Другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.) Клиническая классификация деформирующего остеоартроза Клиническая форма - Деформирующий полиостеартроз Течение - Медленно прогрессирующее - Быстропрогрессирующее Рентгенологическая стадия III Наличие реактивного синовиита - с реактивным синовиитом - с часто рецидивирующем синовиитом Степень нарушения функции: -2; -3 6. Факторы риска: возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновое заболевание (дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, травмы суставов, операции на суставах). 7. Первичная профилактика: Методы лекарственной профилактики остеоартроза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов, гиповитаминоза D в развитии остеоартроза, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами, витамином D, а в некоторых случаях также антиоксидантами позволит снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых больных, однако требует дополнительных исследований. 8. Диагностические критерии: При постановке диагноза необходимо руководствоваться разработанными Американской коллегией ревматологов (1990) диагностическими критериями.
8.1. жалобы и анамнез: Ведущий клинический признак остеоартроза - боль в области пораженного сустава (суставов). Характер болей разнообразен, но, как правило, «механический», т.е. боли усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии воспалительного компонента может свидетельствовать внезапное без видимых причин, их усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство вязкости геля в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовиита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от погодных условий (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, оказывающего влияние на давление в полости сустава. 8.2. физикальное обследование: Крепитация - характерный симптом для остеоартроза, проявляющийся хрустом, треском или скрипом в суставах при движении, возникающий вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости). Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть следствием отека околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникают редко, но могут появляться при развитии вторичного синовиита. В отличие от воспалительных заболеваний суставов, внесуставные проявления при остеоартрозе не наблюдают. 8.3. лабораторные исследования: При первичном (идиопатическом) остеоартрозе обнаружение патологических изменений стандартных лабораторных показателей в целом не характерно. Следует иметь ввиду, что у больных пожилого возраста (большинство больных остеоартрозом) небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора может быть связана с возрастом и не является основанием для исключения диагноза остеоартроза. При исследовании синовиальной жидкости выявляют ее незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в 1 ммЗ, нейтрофилов менее 25%. 8.4. инструментальные исследования: Рентгенологические признаки остеоартроза: сужение суставной щели, склероз прилежащей к суставному хрящу кости, остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок, кисты в эпифизах, изменение формы эпифизов. 8.5. показания для консультации специалистов: При поражении межпозвонковых суставов для исключения болезни Бехтерева, псориаза, синдрома Рейтера, ревматоидного артрита - ревматолога; Для исключения опухолевых заболеваний, метастазов в кости позвоночника и таза множественная миелома, опухоли простаты, гипернефрома и т.д.) - онколога. 8.6. дифференциальный диагноз:
|