Ошибки и осложнения при изготовлении вкладок

Нарушение или несоблюдение принципов формирования полостей для вкладок, а также ошибки при моделировании приводят к различным осложне­ниям при изготовлении вкладок. Так, при несоблюдении известных принципов препарирования допускают следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок; сужение входа в полость; создание полости неправильной формы и вели­чины; формирование нерациональных ретенционных пунктов; оставление эма­левых навесов по краям полости и некротизированного дентина; чрезмерное истончение дна и стенок полости; вскрытие полости пульпы и др. (табл. 1).

Следствием допущенных ошибок могут явиться такие осложнения, как травма обнаженной пульпы, затрудненное выведение и деформация восковой модели вкладки, а в последующем — расцементирование вкладки, возникнове­ние кариеса, пульпита зуба, отлом стенок и др.

Обнажение пульпы. Это осложнение возникает как следствие ошибок, допущенных во время препарирования полости для вкладки. Для того чтобы предотвратить их врач должен производить щадящее препарирование с учетом зон безопасности по Буассону, руководствуясь рентгеновскими снимками, и как можно реже применять обезболивание твердых тканей. Во избежание возникно­вения осложнений со стороны пульпы необходимо применять в глубоких поло­стях прокладку из изолирующих паст, обладающих слабыми раздражающими свойствами (окись цинка, эвгенол). Если пульпа зуба случайно вскрыта, то его необходимо депульпировать.

Деформация восковой модели вкладки. Большинство авторов отдают предподчтение прямому методу, при котором допущенные ошибки и несо­ответствия при моделировании воском в полости рта легко устранимы. Ценность непрямого метода заключается в том, что врач несколько экономит время, а при неудачном литье может вторично моделировать и отливать вкладку по сохранив­шейся модели.

Причиной деформации восковой композиции вкладки является неправиль­ная установка штифта при ее выведении из полости зуба. При правильном направлении оси штифта должны совпадать с направлением стенок полости. Для того чтобы предотвратить деформацию, необходимо также правильно выбрать место установки штифта. В связи с большим коэффициентом расшире­ния и сокращения восковой репродукции при нагреве и охлаждении происходит предварительная деформация вкладки. Если нагретый штифт ввести глубоко в среднюю, наиболее массивную часть вкладки, то воск растопится, а охлажде­ние будет происходить в направлении от наружной поверхности воска вслед­ствие наличия остаточного тепла в металлическом штифте. Во избежание дефор­мации воска не следует погружать штифт глубоко в воск и фиксировать его дополнительной каплей воска. То же наблюдается при изготовлении двусторон­них вкладок, так как в таких случаях масса воска меньше, поэтому она легче деформируется. Если штифт укрепляют в средней, тонкой части вкладки, то при введении его воск в этом месте расплавляется и при последущей усадке располо­женные дальше края могут деформироваться — отставать от стенок полости. Не следует укреплять штифт и около тонких краев восковой заготовки. Тонкий край может легко деформироваться и отломиться.

- Ркладки большего размера трудно вынуть из полости без деформаций и поломки. Выведение их облегчается при применении двух и более штифтов. Уве-

Продолжение табл. 1

Недостатки Причина Методы устранения

Продолжение табл. 1

Недостатки Причина Методы устранения

личение количества штифтов создает лучшие условия для литья. Применяя несколько штифтов, их можно сделать более тонкими, в результате чего умень­шается опасность деформации воска. Чаще всего применяют двойные штифты, в форме буквы П, или одиночные, перекрещивающиеся и склеенные липким воском. Восковую заготовку извлекают из полости, вытягивая ее в направлении, в котором проводилась обработка стенок полости, желобков и каналов для штифтов. Если воск недостаточно затвердел, то при вытягивании и раскачива­нии отламываются части воскового протеза в тех местах, где слой воска более тонкий, и в углах или происходит их деформация. Извлеченную из полости вкладку нужно внимательно осмотреть через увеличительное стекло. В случае возникновения сомнений в точности протеза его снова вводят в полость коронки зуба для коррекции. При выявлении дефекта нужно проверить, не является ли он следствием неправильной подготовки полости.

Ошибки при припасовке вкладки. Качественно изготовленная вкладка входит в полость зуба легко, встречая на своем пути незначительное сопротивление, а ее края прилегают к стенкам полости равномерно на всем протяжении. Важным моментом является своевременное предотвращение обра­зования ретенционных мест для пищевых остатков, что приводит к развитию кариозного процесса. Во избежание этого необходимо обеспечить плотный, рав­номерный контакт на всем протяжении соединения вкладки с краем эмали и сводить края микропротеза. На данном клиническом этапе допускают различ­ные неточности при изготовлении вкладок и возникают трудности при их введе­нии в полость и выведении из нее. Если вкладка входит в полость слишком легко, то значит произошла усадка металла, о чем свидетельствует зазор между вклад­кой и стенкой. Если при этом образовались раковины или недолив, то вкладка не покрывает все стенки зуба, балансирует.

Затруднения при введении и выведении вкладок возникают из-за чрезмер­ного расширения упаковочной массы и отсутствия строгого параллелизма меж­ду стенками. При слишком большой дивергенции стенок и недостаточном рас­ширении упаковочной массы вкладка легко входит в полость и между ней и стен­ками имеется зазор.

Раковины и Недолитые вкладки образуются вследствие ошибок, допущен­ных во время литья (см, табл. 1). Эти недостатки трудно устранимы, поэтому в таких случаях целесообразно изготовить вкладку заново. Во время примерки необходимо ликвидировать только легко устранимые неточности, что повышает качество микропротезирования.

Расцементирование вкладки. Главная причина расцементирова-ния и выпадения вкладки — неправильно сформированная полость, в резуль­тате чего во время функциональной нагрузки возникают силы, приводящие к выпадению вкладки. С целью предотвращения выпадения вкладки при форми­ровании полости необходимо обеспечить минимальный наклон стенок полости, создать прямой угол между стенками и дном, кроме того, применить различные дополнительные приспособления (штифты, замки), повышающие устойчивость вкладки и ее стабилизацию. В наклоненных зубах дно должно быть перпендику­лярно вертикальной действующей силе жевательного давления, а не длинной оси зуба. Недостаточное высушивание полости, применение некачественного цемен­та, нарушение правил размешивания, развитие вторичного кариеса, травма зуба, высокий коэффициент термического линейного расширения и сжатия металлических сплавов, из которых изготовляется вкладка, также могут слу­жить причинами расцементирования.

Отлом стенки зуба. Отлом стенки зуба или эмалевого края может произойти при обширном кариозном поражении коронки зуба, когда по необхо­димости удаляют большую массу нежизнеспособных тканей и оставляют тонкие, ослабленные стенки. Оставленные по краю полости нежизнеспособные эмалевые

призмы, оторванные от дентинной массы, очень хрупкие. Они не выдерживают больших нагрузок и сравнительно легко откалываются. Причиной отлома стенки может быть и вторичный кариес, при котором некротический процесс, углуб­ляясь, разрушает твердые ткани и стенки становятся слабыми.

При отломах стенки зуба необходимо уменьшить высокие края полости и бугры высоких тонких стенок, а затем покрыть их толстым защитным слоем металла, а также притупить острые углы между стенками и основанием поло­сти.

Вторичный кариес—нередкое осложнение при микропротезирова­нии. Если эмалевые края не заглаживают во время формирования полости для вкладки и не создают скос (фальц), то часть эмалевых призм остается без органической связи с массой дентина, в результате чего происходит отлом призм и создаются условия для развития вторичного кариеса.

Пластические материалы, применяемые для изготовления вкладок, микро­твердость которых меньше, чем у эмали, подвергаются большому износу;

в результате изменения объема освобождаются эмалевые края зуба и создаются благоприятные условия для развития кариозного процесса. Оставление некро-тизированного дентина после формирования полости, недостаточное высушива­ние полости перед фиксацией вкладки, недостаточно тщательное размешивание и применение слишком жидкого или густого цемента — все это приводит к обра­зованию щели между стенкой зуба и микропротезом. При этом также может развиваться кариес.

ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК

Виды искусственных коронок. Искусственные коронки применяют с целью предупреждения дальнейшего разрушения тканей зуба, восстановление его анатомической формы, а также для расположения фиксирующих и опорных элементов, изготовления мостовидных протезов, съемных протезов, ортодонти-ческих, челюстно-лицевых аппаратов и других конструкций.

В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные и фиксирующие искусственные коронки. В свою очередь последние подразделя­ются на временные и постоянные. По конструкции различают полные, жакетные, экваторные, культовые, а также искусственные коронки, коронки со штифтом и телескопические. В зависимости от применяемого материала коронки могут быть металлическими (из сплавов благородных и неблагородных металлов), неметал­лическими (пластмассовые, фарфоровые) и комбинированными (металлические с облицовкой пластмасс, фарфором и другими материалами).

По способу изготовления различают литые и штампованные коронки, а также полученные методом полимеризации, обжига и другими способами. Наиболее широкое применение в последние годы получают цельнолитные, фарфоровые, а также цельнолитные коронки с пластмассовой (композитной) и керамической облицовкой.

Показания и противопоказания к применению искусственных коронок. В дополнение к изложенным выше показателям искусственные коронки приме­няют также при некариозных поражениях твердых тканей зубов, нарушениях эстетики лица вследствие изменения цвета зуба (некроз пульпы), аномалиях положения, величины и формы коронковой части зуба, феномене Попова — Го-дона и в других случаях.

Применение искусственных коронок противопоказано: у детей до окончания периода роста челюстей и формирования корней зубов; при подвижности зубов III степени; при наличии зубов с пораженной пульпой или с' некачественно запломбированными корнями (выявляют при рентгенографии зуба), а также

_,, ^.--^.. _______ ^.. „—^-,._„.-^..-^_-.^., -—.-—-^ -. -, --^,.^__...,,.-..-,...-.,., • ' та

при выявлении хронических патологических процессов в пародонте (гранулема-тозный, или гранулирующий, периодонтит, радикулярная киста и др.); временно противопоказано изготовление коронок больным с тяжелым общим состоянием (ишемическая болезнь сердца, недавно перенесенный инфаркт, острая форма гипертонической болезни и др.).

Врачебная тактика и оперативная техника при препарировании зубов под искусственные коронки. Препарирование зубов—это хирургическое вмеша­тельство на твердых тканях, осуществляемое абразивными вращающимися инструментами. Оно оказывает местное травматическое воздействие и в боль­шинстве случаев сопровождаются стрессовой реакцией организма: чувство страха, психоэмоциональное напряжение, боли, возможно нарушение функций сердечно-сосудистой системы, нейроэндокринного аппарата и др. Боли являются основным проявлением реакции организма на препарирование зуба. Выражен­ность болей зависит от многих факторов: типа нервной системы, общего состоя­ния организма, характера патологии твердых тканей, качества, вида, скорости вращения и правил пользования абразивными инструментами, режима препари­рования, применения обезболивающих средств и др.

Болевая реакция во время препарирования зуба возникает главным обра­зом вследствие перегрева зуба, микротравмирования из-за вибрации абразив­ных инструментов и неэкономного сошлифовывания твердых тканей зуба. В перегреве зуба участвуют следующие факторы: скорость вращения, диаметр и сила давления абразивного инструмента на зуб, время контакта его с тканью. Следовательно, во избежание перегрева зуба необходимо сошлифовывать твер­дые ткани зуба прерывисто, не держать долго абразив в одной точке, увеличить скорость вращения, уменьшить степень давления, применять адекватные абра­зивные инструменты меньшего диаметра, непрерывно охлаждать ткани зуба, На появление боли и перегрев зуба существенное влияние оказывают также величина, расположение и направление кристаллов на поверхности абразивного инструмента, форма, величина, качество материала абразива. Необходима стро­гая центричность инструмента, исключающая вибрацию и травмирование тканей краевого пародонта. В настоящее время в ортопедической стоматологии приме­няют различные бормашины (микромоторы, турбины) с регулируемой скоро­стью вращения абразивного инструмента.

Скорость вращения до 10 000 об/мин считается низкой, от 25 000 до 50 000— средней, 50 000—100 000— высокой, 100 000—300 000— очень высокой и свыше 300 000 об/мин — сверхвысокой. При скорости до 50 000 об/мин приме­няют прямые и угловые наконечники, свыше 50 000 об/мин — только угловые наконечники. При применении небольших скоростей вращения требуется сила надавливания абразивным инструментом на поверхность зуба, равная в среднем 1—1, 5 кг, а при высоких скоростях вращения сила надавливания измеряется в граммах.

Препарирование зубов с применением алмазных абразивных инструментов и турбинных установок имеет ряд преимуществ:

1) нет необходимости в процессе сошлифовывания прилагать чрезмерное усилие, в связи с чем уменьшается или почти полностью устраняется побочное действие на пульпу и ткани пародонта. При возрастании давления инструмента на зуб его вращение прекращается;

2) абразивные инструменты, применяемые при высокой скорости враще­ния, имеют небольшие размеры, вследствие чего предотвращается перегрев твердых тканей за счет уменьшения площади трущихся поверхностей;

3) значительно уменьшились неприятные ощущения по сравнению с отме­чавшимися при использовании старых инструментов;

4) значительно уменьшилась продолжительность препарирования зуба;,

Ш ——————————————————— ir'n.ii¹.^..-¹. —————————————————————.,: -*

5) в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система охлаждения — воздушная или воздушно-водяная;

6) высокооборотные абразивные инструменты более устойчивы к износу.

В процессе работы с абразивными инструментами при высоких скоростях вращения требуется большое мастерство и внимание. Они легко снимают ткани зуба, а при недостаточном внимании врача и неправильном маневрировании инструментом возникает риск ранения соседних зубов, особенно на их контакт­ных поверхностях.

Во время препарирования зуба перед врачом стоят следующие задачи: соз­дать такую форму зуба, которая удовлетворяла бы всем требованиям, предъяв­ляемым к выбранной конструкции искусственных коронок с учетом снятия мини­мального количества твердых тканей; производить сошлифовывание, не травми­руя соседние зубы, маргинальный пародонт, не раздражая и не травмируя пульпу зуба; препарировать таким образом, чтобы пациент испытывал как можно меньше неприятных ощущений.

Подготовку зуба проводят под анестезией в тех случаях, когда необходимо сошлифовать значительное количество твердых тканей, а также если проявля­ется- гиперестезия эмали.

У премоляров и моляров подготовку к покрытию искусственными коронками целесообразно начинать с сошлифовывания окклюзионной поверхности. Путем уменьшения высоты зуба несколько сокращают объем сошлифовывания осталь­ных поверхностей и создают более благоприятные условия для сепарации контактов с соседними зубами. На окклюзионной поверхности на всем протяже­нии удаляют равномерный слой твердых тканей, равный толщине будущей искусственной коронки, сохраняя первоначальную конфигурацию жевательной поверхности. Это важно для того, чтобы не допустить вскрытие рога пульпы, особенно у пациентов молодого возраста, у которых пульповая камера сравни­тельно большая. Равномерность сошлифовывания жевательной поверхности проверяют с помощью размягченной полоски воска. Ткани выдвинутого зуба, лишенного антагониста, сошлифовывают значительно больше. В случае вскры­тия полости пульпы зуб депульпируют.

Проксимальные поверхности шлифуют абразивным диском. В тех. случаях когда отсутствуют контактные точки с соседними зубами, сепарацию проводят односторонним диском с алмазным или карборундовым покрытием. Диск распо­лагают параллельно длинной оси зуба на уровне десневого края и стачивают ткани в направлении к окклюзионной поверхности и вестибулооральном направлении. Соблюдение такой последовательности и направления движений предотвращает чрезмерное углубление в ткани и образование нежелательной ступеньки, а также исключает возможное травмирование межзубного сосочка. Шлифовку межзубной поверхности считают завершенной, если при проведении зондом в вертикальном направлении убеждаются в отсутствии выпуклости, сту­пеньки или других неровностей.

В тех случаях когда имеются контактные пункты или поверхности с сосед­ними зубами сепарацию начинают с окклюзионной поверхности, углубляя в мас­су твердых тканей зуба двусторонний диск в проекции контактного пункта и межзубного сосочка. Завершают сошлифовывание цилиндрическим алмазным бором, которому придают вертикальное направление.

JB конце препарирования зуба проводят закругление углов и устранение неровностей. Препарирование передних зубов осуществляют по тем же прави­лам, что и боковых.

При глубоком препарировании после получения слепка зуб покрывают вре­менно пластмассовой или целлулоидной коронкой. Она предохраняет зуб от дей­ствия химических, физических раздражителей и препятствует проникновению инфекции в дентинные канальцы..,:»

Показания к проведению обезболивания и его методы. Страх перед орто­педическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию на незначительные болевые ощущения. Это существенно сказывается на эффектив­ности и качестве работы стоматолога-ортопеда. Все меры предосторожности в процессе препарирования зуба способствуют уменьшению болевых ощущений, но не устраняют их. Уменьшения интенсивности болевых ощущений чаще всего недостаточно для пациентов, чтобы они могли спокойно выдержать процесс препарирования зуба. В таких случаях необходимо использовать анестезирую­щие вещества, а также проводить премедикацию седативными средствами и транквилизаторами. Премедикация позволяет снять чувство страха и напряже­ния, создает благоприятные условия для препарирования зуба.

При большом объеме препарирования целесообразно проводить премедика­цию за 50—60 мин перед началом подготовки зубов. С этой целью назначают мепробамат с циклобарбиталом; эстоцин (0, 6 г), либриум (0, 01 г) и никотино­вую кислоту (0, 01 г) или андоксин (0, 4 г), амизил (0, 002 г) и амидопирин (0, 5 г) и др.

В зависимости от характера вмешательства обезболивание проводят сле­дующим образом. С целью устранения чувствительности маргинального паро-донта в тех случаях, когда создают уступ на зубе с живой пульпой или припа­совывают медное кольцо для получения слепков, рекомендуют местную аппли­кацию анестетиков — 10% спиртового раствора лидокаина или 10% спиртового раствора кокаина. Применяют также импортные препараты (ксилокаин и гинги-каин) в виде порошка, небольшое количество которого распыляют в области шейки зуба и краевого пародонта соответствующего зуба. Если указанные выше способы уменьшения болевой чувствительности при препарировании не дают желаемых результатов, прибегают к местному инфильтрационному, интрасеп-тальному и проводниковому обезболиванию новокаином, тримекаином и др.

В последнее время применяют и другие методы: электрообезболивание с помощью аппарата ЭЛОЗ-1 или ИНААН-3, свехвысокочастотные электромаг­нитные волны (ЛУЧ-2), лекарственный электрофорез 10% раствора кокаина гидрохлорида, вакуум-электрофорез 0, 5% раствора новокаина с добавлением 0, 1% раствора адреналина, электросон, аудиоаналгезию, акупунктуру и др.