![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ
В челюстно-лицевой ортопедии для проведения лечебных мероприятий требуются глубокие знания всех разделов ортопедической стоматологии, а также достаточная осведомленность в вопросах хирургической стоматологии. В связи с этим вполне обоснованно челюстно-лицевую ортопедию считают наиболее трудным разделом ортопедической стоматологии. В силу указанных причин этот раздел нередко именовали сложным протезированием, однако это название не соответствует ни содержанию, ни задачам этой дисциплины, и оно справедливо было заменено термином «челюстно-лицевая ортопедия». Челюстно-лицевая ортопедия тесно связана с хирургической стоматологией, поэтому для успешной реабилитации больных с дефектами данной локализации наиболее рациональным в большинстве случаев является комплексное лечение, включающее применение хирургических и ортопедических методов. Основными задачами челюстно-лицевой ортопедии являются: 1) протезирование больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, т. е. изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов; 2) создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломков челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а также для устранения других последствий травмы челюстно-лицевой области (рубцы, контрактуры и др.); 3) изготовление специальных ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным, порой разрушительным операциям в челюстно-лицевой области и для обеспечения наиболее благоприятных условий в послеоперационном периоде. Это в наибольшей степени относится к онкостоматологическим больным; 4) изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей челюстно-лицевой области у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями данной локализации. Следует отметить, что в последние годы нам совместно с Л. Р. Балоном и С. Н. Бармашовым удалось осуществить успешное ортопедическое лечение больных с дефектами глотки и шейного отдела пищевода, образовавшимися вследствие удаления гортани в связи с опухолевым процессом. Протезирование также необходимо проводить в кабинетах челюстно-лицевой ортопедии. Дефекты челюстно-лицевой области обычно сопровождаются тяжелыми эстетическими нарушениями и серьезными расстройствами жизненно важных функций организма, таких как акты жевания, глотания, речи, дыхания. Все изложенное выше позволяет определить основные цели этого раздела ортопедической стоматологии, заключающиеся в следующем. 1. Устранение эстетических недостатков лица и челюстей после завершения ортопедического или комплексного (ортопедического и хирургического) лечения, максимальное восстановление нарушенных функций челюстно-лицевой области после окончания ортопедического лечения и на всех стадиях комплексного лечения, которое нередко бывает длительным и многоэтапным, в связи с чем требуется неоднократно изготавливать ортопедические конструкции. 2. Создание условий для рационального лечения переломов челюстей, успешного проведения оперативных вмешательств этой локализации, профилактики посттравматических и послеоперационных деформаций челюстно-лицевой области с применением специальных ортопедических конструкций. Дефекты челюстно-лицевой области бывают врожденными и приобретенными. К врожденным дефектам относят расщелины мягкого, твердого неба, верхней губы и очень редко расщелины в области нижней челюсти. Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области образуются вследствие огнестрельной, бытовой, производственной, спортивной травмы, на почве перенесенных заболеваний, таких как остеомиелит, актиномикоз, сифилис, туберкулез и др., а также в связи с новообразованиями. Особенности ортопедического лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области зависят от многих факторов, среди которых важную роль играют причины образования того или иного дефекта, а также его величина, топография и др. Создаваемые при этом ортопедические конструкции далеко не одинаковые и по своему назначению делятся на фиксирующие, исправляющие, замещающие, формирующие. Такое деление в известной степени условное, так как в клинической практике протезы, изготовленные больным, нередко выполняют смешанную функцию: один и тот же протез может быть и фиксирующим, и замещающим или фиксирующим, замещающим и формирующим одновременно. Кроме того, протез верхней челюсти бывает еще и обтурирующим, если он обеспечивает герметизацию ротовой полости при наличии дефектов, сообщающих полость рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа. Прежде чем перейти к изложению вопросов ортопедического лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области, считаем целесообразным дать краткую историческую справку о развитии этого раздела стоматологии. Зарождение челюстно-лицевой ортопедии связано с лечением переломов челюстей с использованием тех или иных ортопедических приспособлений. Так, еще Гиппократ писал: «Если будет сломана нижняя челюсть, следует направить кость, упирая пальцами сбоку языка и снаружи производя противодавление, насколько это будет необходимо. И если зубы около раны будут разъединены и сдвинуты с места, следует после того, как кость будет выравнена, соединить между собой зубы, не только два, но даже больше, самое лучшее — золотой нитью; если ее нет, то льняной, пока кость не укрепится. Затем сделать перевязку — несколько бинтований не слишком затягивая и не слабо, ибо надо твердо знать, что перевязывание бинтами мало принесет пользы сломанной челюсти, если даже хорошо делается, но очень повредит, если перевязано будет плохо. Соединение зубов нитью весьма содействует неподвижности, особенно если их соединить правильно и как следует завязать узлом». Гиппократ описал также способ фиксации сломанной нижней челюсти с помощью двух ремней, один из которых удерживал ее в переднезаднем направлении, а второй, направляясь от подбородка к голове, прижимал нижнюю челюсть к верхней, Цельс скреплял отломки нижней челюсти путем связывания сохранившихся на них зубов шнурком из волос. Указанный принцип фиксации отломков при переломах челюстей с помощью проволоки не утратил своего значения и до настоящего времени, хотя разрабатывались и применялись другие методы лечения. Заслуживает внимания предложенная Weber (1961) съемная шина из каучука, которую надевали на отломки челюсти, и она удерживала их в нужном положении. Были предложены приспособления для шинирования отломков челюстей, часть элементов которых находилась в полости рта, а другая часть — снаружи. Так, Lehman и Witzel применили аппарат, состоявший из назубной каучуковой шины и подбородочной пращи, соединенных специальными стержнями. Honzelot использовал стальную назубную шину, которую соединял с помощью вертикального стержня, снабженного винтом, с амортизационной прокладкой, расположенной под подбородком. Позднее Cl. Martin в этой шине заменил винт специальной пружиной, a Kingsley в аналогичной шине предложил выводить вдоль щек металлические стержни, которые связывал посредством бинта, идущего под подбородком. Впоследствии появилось много модификаций упомянутых шин, в том числе различные варианты разборных шин, а также капповые шины (литые и штампованные). Те и'другие шины имели недостатки: разборные—из-за сложного изготовления и частых поломок, а капповые — в связи с повышением прикуса и нарушением артикуляционных соотношений зубных рядов. Наиболее рациональный способ закрепления отломков челюстей посредством гнутых шин из алюминиевой проволоки был разработан в 1915—1916 гг. С. С. Тигершедтом. Этот метод лишен указанных выше недостатков и обеспечивает надежную фиксацию отломков. Он получил широкое распространение в годы Великой Отечественной войны и как метод выбора используется до настоящего времени. Одновременно с созданием и совершенствованием методов шинирования при переломах челюстей разрабатываются и вопросы предупреждения смещения отломков и развития деформаций мягких тканей в связи с изъяном, образовавшимся в челюстных костях. Так, еще Koning, Roloff, Stanley замещали резецированную часть нижней челюсти фрагментом из слоновой кости, вводя ее заостренные концы внутрь отломков тела нижней челюсти со стороны дефекта, и таким образом воссоздавали непрерывность тела нижней челюсти. Позднее утраченную часть кости пытались замещать куском свинца или гуттаперчи. В 1878 г. Cl. Martin применил протез-ирригатор, который он помещал в область дефекта челюсти сразу после операции. Кроме того, создавали металлические шины, которые после резекции нижней челюсти для фиксации отломков укрепляли на оставшихся зубах по обе стороны дефекта, а между отломками соответственно утраченной части нижней челюсти помещали дугу, на которой впоследствии располагался каучуковый протез. Были предложены и другие варианты шинирующих, замещающих конструкций. Большой вклад в разработку вопросов челюстно-лицевого протезирования внесли отечественные ученые [Оппель В. А., 1910; Львов П. П., 1924; Лим-берг А. А., 1938; Катц А. Я., 1944; Курляндский В. Ю., 1944; Энтин Д. А., 1945; Оксман И. М., 1946; Ванкевич М. М„ 1951; Збарж Я. М., 1957, и др.]. Следует отметить, что первая попытка изготовить челюстной протез относится к далеким временам, а именно к XVI веку, когда Амбруаз Паре создал обтуратор для замещения дефекта твердого неба. Однако только обобщение опыта первой мировой и особенно Великой Отечественной войн, послевоенного периода, а так- же достижений современной челюстно-лицевой ортопедии привело к формированию этой дисциплины как самостоятельного раздела стоматологии, включающего шинирование переломов челюстей, исправление положения неправильно сросшихся отломков, замещение дефектов лица, челюстей и шеи, а также изготовление соответствующих ортопедических конструкций в процессе комплексного лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области и шеи. ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Переломы челюстей бывают огнестрельными и неогнестрельными. Они могут локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Характер медицинской помощи при переломах челюстей зависит от общего состояния пострадавшего, вида ранения и складывается из хирургических, ортопедических и других вмешательств. При тяжелом общем состоянии пострадавшего по показаниям проводят ряд консервативных мероприятий (внутривенное введение раствора глюкозы с витаминами, инъекции антибиотиков, аналептиков и др.), осуществляют остановку кровотечения, обработку раны, вправление отломков и их шинирование. В случае надобности обращаются за консультацией к другим специалистам (невропатолог, окулист, оториноларинголог и др.). При переломах челюстей происходит смещение отломков, обусловленное воздействием ранящего предмета и тягой мышц, прикрепленных к отломку, а также силой тяжести самого отломка. При переломах нижней челюсти смещение отломков в большой степени обусловлено мышечной тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные мышцы и ряд мимических мышц. Направление тяги жевательных мышц представлено на рис. 164. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на типичных участках соответственно местам так называемой слабости челюсти (рис. 165). Эти переломы часто бывают закрытыми. Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями лицевого черепа и основанием мозгового черепа, в связи с чем ее травма нередко сочетается с поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения. Переломы верхней челюсти происходят в типичных местах. Согласно классификации, созданной La For (1900), они представлены тремя линиями, которые изображены на рис. 166. Первая линия (1) характеризует повреждение верхней челюсти в виде отделения альвеолярного и небного отростков. Вторая, или средняя, линия перелома (2) проходит от переносицы, по внутреннему краю и дну глазницы, по скулочелюстному шву до крыловидных отростков. Третья линия (3) свидетельствует об отделении верхнечелюстных, скуловых и носовых костей от мозгового черепа. Следует отметить, что указанные типы переломов верхней челюсти не всегда бывают симметричными. Кроме того, встречаются изолированные переломы только альвеолярной части челюсти. В отличие от неогнестрельных огнестрельные переломы челюстей обычно бывают оскольчатыми. При этом они сопровождаются поражениями мягких тканей лица и локализуются соответственно месту попадания ранящего снаряда. К тому же может наблюдаться повреждение челюстей одновременно в нескольких местах. Большое разнообразие переломов челюстей послужило поводом для создания различных классификаций, в основу которых положены различные признаки. К ним относятся классификации Брандсбурга, Вильги, Энтина, Лукомского и др. Рис. 164. Направление тяги мышц, прикрепленных к нижней челюсти. 1—височная мышца; 2—латеральная крыловидная; 3—жевательная; 4—медиальная крыло-видная; 5—челюстно-подъязычная; 6—подбородочно-язычная; 7—двубрюшная.
", 77% 12, 95% Рис. 165. «Места слабости» и частота неогнестрельных переломов нижней челюсти в зависимости от локализации (по Кабакову — Малышеву). Рис. 166. Линии переломов верхней челюсти по Лефору (1—3). Объяснение в тексте. Одной из последних является приведенная ниже классификация повреждений лицевого черепа, предложенная Б. Д. Кабаковым, В. И. Лукьяненко и П. 3. Ар-жанцевым. Следует отметить, что для составления конкретного плана лечения при переломах челюстей играют роль не только локализация и характер перелома, но и состояние зубов на сохранившихся фрагментах челюстей, отношение линии перелома к мышечной тяге. Эти признаки применительно к нижней челюсти учитывает в своей классификации В. Ю. Курляндский (1944), выделяя три группы переломов: I — переломы тела челюсти в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках; II — переломы тела челюсти при наличии беззубых отломков; III — переломы за зубным рядом. Наличие или отсутствие зубов, а также степень смещения отломков имеют существенное значение и в лечении переломов верхней челюсти. I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюстей). II. Переломы нижней челюсти. А. По характеру: одинарные двойные одно- или двусторонние множественные Б. По локализации: альвеолярного отростка; подбородочного отдела тела челюсти; бокового отдела тела челюсти; угла челюсти; ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка). III. Переломы верхней челюсти: альвеолярного отростка; тела челюсти (без перелома носовых и скуловых костей); тела челюсти с повреждением носовых костей (черепно-мозговое разъединение). IV. Переломы скуловой кости и дуги: скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или без; скуловой кости и дуги; скуловой дуги. V. Переломы носовых костей (со смешением или без смещения отломков). VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти и скуловой кости и т. п.). VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела. Лечение переломов челюстей предусматривает восстановление не только непрерывности челюстных костей, но и нарушенных функций челюстно-лицевой области, а также обеспечение достаточного эстетического эффекта. С целью достижения этих целей необходимо проводить комплексное лечение таких раненых и больных: хирургическое, ортопедическое, терапевтическое, физиотерапевтическое и др. К ортопедическим методам лечения переломов челюстей относят использование различных шинирующих и рекопирующих приспособлений, которые по месту расположения делятся на внутриротовые, внеротовые и комбинированные (внутри-внеротовые). Внутриротовые конструкции могут располагаться в пределах одной или обеих челюстей. Шинирующие аппараты изготавливаются из сплавов металлов, а также пластмассы. Они бывают стандартными и индивидуальными. Первая врачебная ортопедическая помощь. При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с переломами челюстей чаще всего используют стандартные транспортные шины. При переломах нижней челюсти применяют стандартную подбородочную пращу, которая соединяется резинками или тесьмой с головной шапочкой, при переломах верхней челюсти — стандартную верхнечелюстную шину, внеротовые стержни которой также соединяются с головной шапочкой. Временное шинирование отломков при наличии на них устойчивых зубов может быть произведено путем их лигатурного связывания. С этой целью скрепляют лигатурой по два крайних зуба с каждой стороны перелома в пределах одной челюсти или связывают их с устойчивыми зубами непораженной челюсти. Основные способы такого связывания зубов представлены на рис. 167.
Лигатурное связывание зубов обычно применяют в сочетании с подбородочной пращой. В отсутствие зубов для временного шинирования переломов челюстей могут быть использованы имеющиеся у больных протезы в сочетании с наложением подбородочной пращи.
Специализированная помощь. Ши-нирование переломов челюстей при наличии естественных зубов чаще всего проводят с помощью шин Тигерштедта. В зависимости от характера перелома и состояния зубных рядов у пострадавшего применяют различные виды проволочных шин Тигерштедта. Так, при переломе в области альвеолярного отростка без смещения отломков и полных зубных рядах используют гладкую алюминиевую шину (рис. 168, 1), В области отсутствующих зубов на шине Тигерштедта может быть создан распорочный загиб (рис. 168, 2). В случае необходимости наложения резиновой тяги изгибают зацепные петли или крючки (рис. 168, 3). С целью смещения от-ломка в нужном направлении и создания правильных артикуляционных соотношений с противоположным зубным рядом на шине изготавливают наклонную плоскость (рис. 168, 4). Шины можно накладывать на обе челюсти, создавая межчелюстную тягу посредством резиновых колец (рис. 168, 5). Следует отметить, что выгибание шины с зацепными петлями требует определенных навыков и значительных затрат времени. В этом плане заслуживает внимания стандартная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками, предложенная В. С. Васильевым (1967). Как и шину Тигерштедта, ее можно применять на одной или обеих челюстях, также привязывая к зубам лигатурной проволокой, а в случае надобности накладывать межчелюстную резиновую тягу. С целью исправления положения смещенных отломков альвеолярного отростка нередко применяют дугу Энгля. При этом дугу изгибают и настраивают таким образом, чтобы за счет ее пружинистых свойств, а также лигатурной или резиновой тяги обеспечить необходимое перемещение отломка и восстановление нормальной окклюзии. Типичные варианты расположения дуги Энгля при смещении отломков верхней челюсти представлены на рис. 169. Иммобилизацию отлймков верхней челюсти проводят с помощью стандартных приспособлений, таких как стандартный комплект Збаржа (рис. 170), состоящий из шины-дуги на верхнюю челюсть, головной повязки и соединительных стержней, и стандартный аппарат Шура (рис. 171), в состав которого входит единая паяная шина с расположенными на клыках и молярах коронками. К шине со щечной стороны в области моляров припаяны плоские трубочки, в которые входят горизонтальные части от внеротовых стержней. Комплект шины включает гипсовую шапочку, в которую гипсуют оба стержня.
Рис. 168. Проволочные шины Тигерштедта (а) и стандартная назубная ленточная шина Васильева (б). 1 — гладкая шина-скоба; 2— гладкая шина с распоркой; 3—5 — шины с крючками и наклонной плоскостью.
Рис. 170. Стандартный комплект Збаржа для закрепления отломков верхней челюсти. а — назубная шина; б — головная повязка; в — соединительные стержни и муфты; г — комплект в собранном виде.
С целью исправления положения смещенных отломков нижней челюсти может быть применен внутри-внеротовой аппарат Катца (рис. 172, а, б). Внут-риротовая часть представлена спаянными между собой коронками или кольцами, расположенными на сохранившихся зубах обоих отломков нижней челюсти. С вестибулярной стороны к ним припаивают втулки овальной или трехгранной формы, в которые вводят стержни соответствующей конфигурации. Стержни огибают углы рта и имеют горизонтальные внеротовые части, которые настраивают и связывают между собой так, чтобы отломки переместились в правильное положение. Применяют также репонирующий аппарат Курляндского. Этот аппарат состоит из назубных металлических капп с припаянными к ним сдвоенными трубочками и входящими в них стержнями (см. рис. 172). Стержни припасовывают с учетом правильного положения модели челюсти. Далее цементируют каппы на зубах, производят насильственную репозицию отломков или их вытяжение резиновыми кольцами. После этого отломки челюсти закрепляют в созданном правильном положении с помощью стержней и припаянных к коронкам трубочек. Следует отметить, что при использовании указанных шин в ряде случаев возникает необходимость применения зонда, с помощью которого осущест- Рис. 173. Способы кормления больных. а—с помощью поильника; б — воронки; в — шприца Жане; г — градуированного поильника; д, е— аппарата Костур с дозированной подачей пищи под давлением. вляют кормление больных. При этом дозированное введение питательной смеси в желудок производится через резиновую трубочку, введенную в начальный отдел пищеварительного тракта (рис. 173). Наиболее эффективен в этих случаях аппарат Костур (рис. 174), который к тому же позволяет больным в большинстве случаев питаться без посторонней помощи. С целью фиксации отломков при переломах челюстей могут быть применены также аппараты, создаваемые из пластмассы. Они располагаются в пределах Рис. 174. Аппарат Костур для кормления больных. 1 — банка для питательной смеси; 2 — крышка; 3 — резиновая манжета; 4 — скоба и винт (5) для фиксации крышки; 6 — штуцер диаметром 1 мм для поступления воздуха в банку; 7 — штуцер диаметром 7 мм для выхода питательной смеси; 8 — резиновая трубка; 9 — резиновая груша для нагнетания воздуха; 10 — резиновый зонд, вводимый в полость рта или желудок. Рис. 175. Съемные шины Ванкевич (а) и Степанов (б) для лечения переломов нижней челюсти.
зубного ряда, альвеолярной части, небного свода и могут иметь внеротовые приспособления. Так, аппарат Вебера состоит из зубодесневой шины, стержней и головной повязки. При его изготовлении вначале в области зубного ряда и альвеолярной части верхней челюсти создают каркас из проволоки диаметром 0, 8 мм, к которому с вестибулярной стороны припаивают четырехгранные трубочки. Далее из воска моделируют шину и обычным методом заменяют воск на базисную пластмассу. Шину накладывают на верхнюю челюсть пострадавшего, в трубочки вводят стержни, которые фиксируют к головной повязке. Широкое распространение пластмассовые шины получили при лечении переломов нижней челюсти. К ним относят шины из самотвердеющей пластмассы Васильева, Марея, Вареса, универсальную назубную шину Гардашникова. Наибольшие трудности возникают при лечении переломов челюстных костей у лиц, у которых отсутствует значительная часть или все естественные зубы. В таких случаях при переломах нижней челюсти используют шину Ванкевич (рис. 175, а), состоящую из зубодесневой шины и специальных плоскостей, которые при открывании рта должны сохранять контакт с язычной поверхностью зубов нижней челюсти, а в их отсутствие — с альвеолярными отростками. При закрывании рта и смыкании зубных рядов их соотношение должно соответствовать положению центральной окклюзии. Модификацией шины Ванкевич является шина Степанова, в которой базис в области небного свода заменен дугой (рис. 175, б). Особое отношение требуется к лечению переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда. В этих случаях целесообразно применять зубодесневую шину Вебера, располагающуюся в области зубного ряда нижней челюсти. В случае необходимости эта шина может быть снабжена наклонной плоскостью (рис. 176, а). При лечении указанных переломов могут быть применены шины со специальным скользящим шарниром Шредера (рис. 176, б) и Померанцевой — Урбанской (рис. 176, в). Продолжительность закрепления отломков челюстей с помощью шин определяется сроками наступления консолидации отломков, что в свою очередь в большой мере зависит от характера и локализации перелома, возраста и общего состояния больного. Так, при неосложненных переломах нижней челюсти первичная костная мозоль в виде фиброзной ткани между отломками формируется в среднем через 3 нед, а вторичная костная мозоль образуется к концу 5—6-й недели. У лиц пожилого возраста вследствие снижения активности репаративных процессов продожительность этого периода увеличивается на 7—8 сут, а при развитии осложнений в области перелома в виде инфекционно-воспалительных процессов—на 10—14 сут. Следует отметить, что иногда из-за неблагоприятных общих или местных факторов ортопедическими методами не удается обеспечить надежное удержание отломков в правильном положении до их консолидации. В этих случаях производят хирургическую репозицию отломков и фиксацию их путем остео-синтеза. С целью более надежной иммобилизации отломков остеосинтез можно осуществлять в сочетании с ортопедическими мероприятиями. ДЕФЕКТЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Различают врожденные и приобретенные дефекты челюстно-лицевой области. Выбор ортопедических методов лечения больных с дефектами данной локализации необходимо осуществлять в строгом соответствии с общим планом их реабилитации и в зависимости от причины образования дефекта, его локализации, сопутствующих осложнений, характера нарушения функции и эстетических норм.
|