Репродуктивные органы репродуктивной системы 3 страница

Подобная ультраструктурная организация свойственна клет­кам, в которых преобладают процессы, связанные с ростом и раз­множением. Подтверждением последнего являются многочислен­ные фигуры митоза в железистом эпителии (митотический индекс 35—60 %о). Наличие пластинчатого комплекса в отдельных клетках свидетельствует о развитии в них уже на стадии пролиферации ор-ганелл, выполняющих секреторную функцию, свойственную этим эпителиальным клеткам.

При электронно-гистохимическом исследовании эндометрия стадии пролиферации установлено, что активность АТФазы и 5'-ну-клеотидазы в железистом эпителии представлена мелкозернистым осадком, локализованным на межклеточных мембранах контактирую­щих клеток, а также диффузно в хроматине и ядрышке (рис. 1.17, г). Последнее характеризуется неодинаковой активностью составляю­щих его компонентов. Активность нуклеозидфосфатаз варьирует от очень низкой до умеренной не только в различных железах, но и в пределах одной железы. Очевидно, эта гетерогенность обусловлена различным функциональным состоянием клеточных элементов по­пуляции.

С помощью метода регрессивного контрастирования установ­лено, что хроматин ядер эпителиальных клеток богат рибонуклео-протеидами (РНП), в основном перихроматиновыми (ПХ) фибрил­лами и ПХ-гранулами. ПХ-гранулы имеют размеры около 45 нм, окружены светлым ореолом и располагаются обычно по периферии гетерохроматина у ядерной мембраны. В некоторых ядрах наблюда­ются скопления (иногда в виде цепочек) ПХ-гранул возле ядрышка.

1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы

В позднюю стадию пролиферации преобладают ядра с единичными ПХ-гранулами, что может свидетельствовать об интенсивном транс­порте РНК из ядра в цитоплазму клеток железистого эпителия, на­ходящегося в состоянии оживленной пролиферации.

Физиологическая секреторная фаза наступает после овуляции; при этом характер и степень морфофункциональных изменений в эндометрии в определенной мере связан с процессом развития жел­того тела. В отличие от фолликулиновой фазы продолжительность лютеиновой фазы стабильна и составляет 14 ± 2 дня. В лютеиновой фазе эндометрий утолщается почти в 2 раза под влиянием проду­цируемого желтым телом прогестерона. Морфологически выделя­ют раннюю стадию секреции, к которой относятся первые 4 дня после овуляции (15—18-й день при 28-дневном цикле), среднюю (19—23-й день) и позднюю стадию секреции, заканчивающуюся менструацией.

Ранняя стадия секреции. Начиная с 1-го дня после овуляции морфологическая характеристика функционального слоя постепен­но изменяется: строма становится более рыхлой, под поверхностным эпителием в ней иногда обнаруживаются очаговые кровоизлияния, являющиеся следствием произошедшей овуляции. На 2—3-й день в цитоплазме эпителия большинства желез появляются базальные (субнуклеарные) вакуоли, содержащие гликоген в виде пылевид­ных зерен, ядра сдвинуты ближе к центру клетки. В последующем гликоген обнаруживается и в апикальной части клеток, цитоплазма которых еще очень богата РНК, содержит кислые гликозамино-глюкуронгликаны. На 4-й день после овуляции ядра части эпите­лиальных клеток опускаются к их основанию и вновь оказываются на различных уровнях. Количество клеток мерцательного эпителия резко уменьшается. К концу этой стадии снижается и митотическая активность железистого эпителия.

Средняя стадия секреции. Для большинства клеток укрупнен­ного железистого эпителия характерно наличие светлых ядер, рас­положенных базально. Железы из штопорообразных к концу стадии становятся пилообразными из-за резко выраженной складчатости их стенок. Просветы желез расширены, в них отмечается секрет, со­держащий гликоген. В секрете обнаруживаются также гликозамино-гликаны и кислые гликозаминоглюкуронгликаны, наличие которых в секрете и апикальной части клеток сохраняется почти до начала менструации. Что касается митозов, то они обнаруживаются в стро-

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

ме и эпителии в небольшом количестве, притом не у всех женщин. На нашем материале [13] на 21—22-й день менструального цикла митозы обнаружены в половине наблюдений; в эпителии митоти-ческая активность составила 8, 36 ± 1, 0%с, в строме — 3, 0 ± 1, 0%о. Резюмируя данные об особенностях митотического режима нор­мального эндометрия, следует подчеркнуть его значительные инди­видуальные колебания. Клетки стромы в среднюю стадию секреции укрупнены, особенно в верхней части функционального слоя, в ко­торой они располагаются компактно; более крупными становятся и клетки стромы по ходу кровеносных сосудов. Спиральные артери-олы извиты, местами образуют характерные для секреторной фазы клубки. На 21-й день появляется отек стромы. К концу этой стадии отмечается отчетливое разделение функционального слоя на ком­пактный и спонгиозный слои. Компактный слой составляет верх­нюю часть (примерно 1/₄) всего функционального слоя. Отмечаемые в функциональном слое эндометрия картины «железа в железе» не являются признаком патологии. Подобные картины могут наблю­даться в эндометрии не только в стадии секреции, но и в стадии пролиферации.

Поздняя стадия секреции. Спонгиозный слой эндометрия весь изрешечен просветами эндометриальных желез. Начиная с 24-го дня строма его претерпевает децидуобразную реакцию. Степень выра­женности ее у разных женщин одного и того же возраста индивиду­альна, наибольшая — по ходу кровеносных сосудов и в компактном слое. В этой стадии снижается высота слизистой оболочки, в связи с чем значительно увеличивается извитость спиральных артериол и капилляров в поверхностной части эндометрия; развиваются ткане­вая гипоксия и дистрофические изменения в клетках. В секреторной фазе определяются многочисленные эндометриальные гранулоциты. Их следует отличать от лейкоцитов и лимфоцитов. В сомнительных случаях для их распознавания используют окраску срезов флоксин-тартразином по Лендруму. Эндометриальные гранулоциты, выделяя релаксин, способствуют расплавлению аргирофильных волокон, что ведет к диссоциации клеток эндометриальной стромы, тем самым обеспечивая подготовку к менструации [77]. Перед менструацией в строме слизистой оболочки матки появляются лейкоциты, призна­ки нарушения кровообращения, мелкие очаговые кровоизлияния; последние обнаруживаются в поверхностных отделах функциональ­ного слоя.

1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы

Отдельного рассмотрения заслуживают данные о лимфатиче­ской ткани, содержащейся в эндометриальной строме, об ультра-структуре и электронно-гистохимических изменениях эндометрия в секреторной фазе цикла, а также некоторые вопросы, связанные с механизмами менструации, десквамации слизистой оболочки и ее регенерации. При освещении гистофизиологии эндометрия нельзя оставить без внимания те изменения в строме, отличительной осо­бенностью которых являются очаговые скопления лимфоцитов; в литературе они именуются лимфатическими узелками, лимфоид-ными фолликулами или лимфатической тканью [61, 65]. Изложение данных о лимфоидных фолликулах важно прежде всего в практиче­ском отношении, поскольку наличие очаговых скоплений лимфо­идных клеток в эндометрии, имеющих сходство с лимфоидными фолликулами, иногда трактуется как проявление воспаления. Наши наблюдения показывают, что лимфоидные фолликулы в эндометрии встречаются примерно с одинаковой частотой как в фолликулино-вую, так и в лютеиновую фазу нормального менструального цикла. На нашем материале мы смогли отметить лишь некоторое увеличе­ние количества лимфоидных фолликулов в лютеиновую фазу цикла, во время менструации и в первые дни после окончания ее.

Лимфоидные фолликулы располагаются преимущественно в базальном слое, реже — в глубоких отделах функционального слоя эндометрия. Форма их округлая или овоидная, периферические отделы четко отграничены. Лимфоциты имеют малое количество цитоплазмы. Против связи их с воспалением говорит отсутствие очагового периваскулярного и/или перигландулярного, диффуз­ного инфильтрата из лимфоцитов и плазматических клеток, других признаков воспаления, а также клинических проявлений послед­него. Все сказанное позволяет считать, что наличие лимфоидных фолликулов в нормальном эндометрии, по-видимому, определяется общей реакцией организма, обменными сдвигами и иммунологи­ческой перестройкой в нем. Таким образом, лимфоидные фолли­кулы являются гистофизиологической особенностью эндометрия. В последние годы, используя иммуногистохимический метод ис­следования с применением моноклональных антител, J. Marshall и D. Jones [127] установили, что в течение менструального цикла Т-лимфоциты составляют в среднем 4 % нормальной клеточной по­пуляции эндометриальной стромы, а макрофаги — 5%. Следует, однако, заметить, что в этом исследовании у значительной части

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

женщин выскабливание слизистой оболочки тела матки с последу­ющим исследованием соскоба было произведено после извлечения внутриматочного контрацептива, что могло оказать определенное влияние на состояние последней. В поздней секреторной фазе в строме эндометрия авторы обнаружили около 16% Т-лимфоцитов не вполне обычного фенотипа.

Тонкая структура эндометриальных клеток в различные фазы менструального цикла изучена достаточно подробно. Полученные данные свидетельствуют о том, что в процессе секреторного превра­щения в эпителиальных клетках желез эндометрия появляются ги­гантские митохондрии, гипертрофированный комплекс Гольджи, а также система канальцев, впервые выявленная 30 лет назад [73, 80]. В отношении локализации, морфогенеза и функции этой системы единая точка зрения отсутствует. По нашим данным [17], клетки железистого эндометриального эпителия в секреторную фазу, как и в стадии пролиферации, имеют различную электроноплотность.

В раннюю стадию секреции отмечаются усиление извитости ци-толеммы эпителиальных клеток и увеличение количества клеточных контактов (рис. 1.18, а). В апикальных отделах клеток наблюдают­ся цитоплазматические выступы в просвет железы, неравномерно покрытые микроворсинками. Количество гликогена в железистом эпителии несколько возрастает, увеличивается и число полисом; нередки секреторные гранулы и капли липидов различной вели­чины. Митохондрии варьируют от мелких до гигантских с четко выраженными кристами (рис. 1.18, б, в). Многочисленные профили зернистой эндоплазматической сети окружают митохондрии. Часто встречаются клетки с хорошо развитым, иногда гипертрофирован­ным пластинчатым комплексом и отдельными элементами незерни­стого эндоплазматического ретикулума. На тесную связь гигантских митохондрий с цистернами зернистой эндоплазматической сети, а через них с прилежащими структурами незернистого эндоплазмати­ческого ретикулума и перинуклеарной областью указывают и другие авторы; по их мнению, эта система связана с быстрым стероидза-висимым синтезом белка и, возможно, гликопротеидов. Таким об­разом, для постовуляторного эндометрия характерно развитие цито-плазматических органелл, обеспечивающих секреторную функцию железистого эпителия. В среднюю стадию секреции наблюдается дальнейшее усложнение ультраструктуры эндометриальных эпите­лиальных клеток, соответствующее их высокой функциональной

Рис. 1.18. Ультраструктура и электронно-гистохимические особен­ности железистого эпителия эндометрия стадии секреции:

а — общий вид железистого эпителия: скопления гликогена (Гл), СК — сис­тема канальцев, Я— ядро, М — митохондрия, БМ — базальная мембрана, Мв — микроворсинки, х 5400; б — фрагмент эпителиальной клетки: в ядре (Я) на ядерной мембране расположена система канальцев (СК), в цитоплазме — гигантские митохондрии (М) и отложения гранул гликогена (Гл), Яд — ядрышко, х 14 000; в — локализация ядерных рибонуклеопротеидов (РНП) в элементах системы канальцев (С/С): в гранулярном матриксе, гранулах и фибриллах в просвете канальцев (стрелка); ДНП — обесцвеченные участки (Регрессивное контрастирование по Бернару.), х 45 000

активности. По данным трансмиссионной и сканирующей элек­тронной микроскопии, максимальная интенсивность апокриновой секреции из эндометриальных эпителиальных клеток начинается с 5-6-го дня после овуляции.

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

Особое место при изложении данных о тонкой структуре и элек­тронно-гистохимических исследованиях эндометрия в секреторную фазу следует отвести системе канальцев, которая наблюдается в ча­сти ядер железистого эпителия.

По данным, приводимым в одном из последних обзоров ли­тературы [5], система канальцев является уникальной структурой железистого эпителия человека, которая не встречается у грызунов, кошек, собак и приматов. Она обнаруживается в секреторных клет­ках желез эндометрия, но отсутствует в мерцательных и «темных» клетках. В слизистой оболочке истмической части матки канальцы обнаружены не были, но данная структура в лютеиновой фазе мен­струального цикла была выявлена в эндоцервикальном эпителии. Система канальцев представляет собой динамическую структуру с определенным периодом существования с 13-го по 26-й день цикла, с максимальной частотой обнаружения на 19—20-й день. В наших наблюдениях [16] она обнаруживалась лишь в постовуляторном эн­дометрии (2—7-й день после овуляции).

Система канальцев, локализованная во многих ядрах желези­стого эпителия стадии секреции, представляет собой комплексную систему трубочек (канальцев), окружающих электронно-светлую сердцевину (рис. 1.19, а, б). Трубочки диаметром 60—100 нм распо­лагаются в виде нескольких параллельных витков. Они ограничены трехслойной мембраной шириной 5—7 нм, образованной двумя более темными слоями (1, 5—2, 5 нм) и более светлой областью (1, 5—1, 0 нм) между ними. Внутри канальцев содержатся фибриллы, мелкие гра­нулы и аморфный материал с низкой электроноплотностью. Вокруг трубочек обычно располагается гранулярный матрикс, образован­ный гранулами размером 10—15 нм. Диаметр полноценной струк­туры (обладающей всеми перечисленными компонентами) равен 1 мкм. Количество систем канальцев в одном ядре может варьиро­вать от 1 до 3. Они могут находиться в тесном контакте с ядрышком, свободно лежать в кариоплазме или на ядерной мембране, часто в области ее инвагинации. Возможен контакт канальцев системы с перинуклеарным пространством. На 5—6-й день после овуляции мо­гут выявляться единичные образования подобного рода в состоянии деструкции. В одном из наших наблюдений система канальцев была обнаружена и в цитоплазме железистого эпителия, возле бреши в ядерной мембране, однако канальцы имели признаки деструкции. Большинство исследователей расценивают систему канальцев как

Рис. 1.19. Система канальцев (СК), свободно расположенная в ядре

эпителиальной клетки, окружена гранулярным матриксом (ГМ), х 45 000

(а). Локализация активности 5'-нуклеотидазы на гранулярном матриксе

(ГМ) системы канальцев {СК), х 60 000 (б)

производную ядрышка или внутренней ядерной мембраны, между тем как некоторые авторы считают, что она образуется в результа­те миграции в ядро цитоплазматических мембран. В эндометрии, культивированном с прогестероном, нами была выявлена цитоплаз-матическая система канальцев, сохранившая ту же организацию и размеры, что и ядерные. Она располагалась возле прорыва ядерной мембраны. Трудно представить, что такое сложное образование (а не отдельные мембраны) могло внедриться в ядро из цитоплазмы.

В эндометрии стадии секреции наблюдается некоторое уве­личение в железах количества клеток с более высокой активнос-

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

тью нуклеозидфосфатаз и многочисленными ПХ-гранулами, что свидетельствует о возможном блокировании транспорта РНП из ядра в цитоплазму. Наряду с этим встречаются элементы с низкой и умеренной активностью ферментов и единичными ПХ-гранулами. При изучении цитохимических особенностей системы канальцев установлено, что РНП являются гранулярный матрикс, окружаю­щий систему, а также гранулы и фибриллы в просвете канальцев, но не сами канальцы (см. рис. 1.18, в). Активность изученных фер­ментов также локализована только на РНП-структурах системы (см. рис. 1.19, б).

Экспериментально ранее была доказана решающая роль про­гестерона в образовании системы канальцев. При инкубации эн­дометрия стадии пролиферации (11-й день цикла) с прогестероном мы наблюдали в нем все признаки секреторного превращения, в том числе и появление системы канальцев в ядрах эпителиальных клеток. Вместе с тем нельзя исключить, что образование системы канальцев связано с определенным соотношением в ткани эстроге­нов и прогестерона, так как в культурах патологически измененного эндометрия (предопухолевые изменения типа атипической гипер­плазии, аденоматозных полипов, а также аденокарцином эндоме­трия, возникающих часто на фоне гиперэстрогении) обнаружить ее не удается, хотя слизистая оболочка тела матки и отвечает на вве­дение прогестерона секреторной трансформацией [4, 15]. На основе факта образования данной ультраструктуры в ответ на прогестеро-новую стимуляцию (в секреторном эндометрии или в эксперименте) ряд авторов высказывают предположение о том, что через систему канальцев осуществляется транспорт в цитоплазму генетической информации (возможно, прогестерон-индуцированных РНП), не­обходимой для синтеза специфических белков.

Таким образом, в обеих фазах менструального цикла выявле­но сходное распределение активности АТФазы и 5'-нуклеотидазы в клетках железистого эпителия — в межклеточном пространстве и в ядре (в гетерохроматиновой зоне, на ПХ-гранулах и в ядрышке). От­мечается значительная вариабельность активности ферментов в клет­ках не только различных желез, но и определенная гетерогенность в пределах одной и той же железы, что обусловлено, по-видимому, различным функциональным состоянием клетки. Четких различий в активности нуклеозидфосфатаз в разные фазы цикла (поздняя фаза пролиферации, ранняя и средняя стадии секреции) не установле-

1 3, Репродуктивные органы репродуктивной системы

но. Результаты изучения гистохимических особенностей системы канальцев — специфической ультраструктуры, локализованной в ядрах железистого эпителия эндометрия стадии секреции, — позво­ляют исключить ядрышковое происхождение этой системы.

Вопросы, относящиеся к менструации, десквамации эндоме­трия и его регенерации, нашли отражение в ряде монографических работ [10, 28, 45, 77 и др.].

Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Об этом свидетельствует тот факт, что менструации свойственны только тем видам млекопитающих, у которых кровоснабжение эндометрия обе­спечивается именно этим типом артерий. Перед менструацией, на фоне снижения уровня содержания в крови женщины гормонов (эстрогенов и прогестерона), происходят структурные регрессив­ные изменения в эндометрии, сопряженные с накоплением гидро­литических ферментов (кислой фосфатазы) и деполимеризацией кислых гликозаминоглюкуронгликанов. В результате регрессии эн­дометрия закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, с приближением времени менструации циркуляция крови в них замедляется. После длительного спазма наступает рас­ширение сосудов. Распаду предшествуют резкое нарушение крово­обращения и изменение проницаемости стенок сосудов: застойные явления, отек, тромбоз, мелкие, а затем обширные кровоизлияния в эндометрии. Недостаточность кровоснабжения рассматривается в качестве фактора, ведущего к дезинтеграции эндометрия и некро­биозу ткани. Железы спадаются, их просвет приобретает звездчатую конфигурацию. В конечном счете возникают разрывы кровеносных сосудов, отторжение некротически и некробиотически измененной ткани функционального слоя эндометрия — наступает менструаль­ное кровотечение. В 1-й день менструации в слизистой тела матки, наряду с частично разрушенными стромальными и железистыми структурами (местами с сохраненной секреторной реакцией и спи­ральными артериолами), встречаются очаги кровоизлияний и ско­плений лейкоцитов.

В руководстве, изданном под редакцией К. Н. Жмакина [10], кратко суммированы причины возникновения маточного кровоте­чения при менструации. К ним относятся:

1) спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме перифериче­ской крови;

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

2) сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемо­сти сосудистых стенок;

3) нарушение кровообращения и сопутствующие деструктив­ные изменения эндометрия;

4) лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя. Это положение следует дополнить: еще до появления лейкоцитов (именно на них фиксирует внимание К. Н. Жмакин) в сли­зистой оболочке обнаруживаются эндометриальные грануло-циты, из которых, как мы указывали, выделяется релаксин, способствующий расплавлению аргирофильных волокон, — длительное время эти клетки оценивали как лейкоциты;

5) возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов;

6) повышенное содержание белка и фибринолитических фер­ментов в ткани эндометрия. Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена фер­ментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию крови. Этот фактор, предот­вращающий свертывание менструальной крови, действует до отторжения (десквамации) эндометрия.

Приведенными сведениями не исчерпываются имеющиеся в литературе данные о механизме менструального кровотечения.

Согласно данным литературы, одной из основ субклеточного механизма менструации является накопление кислой фосфатазы в клеточных органеллах и выход ее на поздней стадии секреции в окружающие ткани (количество лизосом увеличивается под влия­нием эстрогенных гормонов, в то время как прогестерон повышает проницаемость их мембран, обеспечивая выход кислой фосфатазы в окружающие ткани). Предполагается, что накопление и выделение кислой фосфатазы, протекающие под контролем гормонов яични­ков, способствуют разъединению, разрушению и некрозу клеточных структур, расплавлению основного вещества соединительной ткани, что и приводит к отторжению функционального слоя эндометрия и, в конечном счете, к менструальному кровотечению. В развитии де­структивных процессов в эндометрии важную роль играют и проста-гландины. В литературе имеются данные о том, что в менструальной фазе секреция простагландина Е₂ (ПГЕ₂) значительно возрастает.

Противоречивы и сведения относительно десквамации слизи­стой оболочки матки, а именно: полностью ли отторгается во время менструации функциональный слой эндометрия. Среди большин-

1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы

ства гинекологов и патологов до сих пор принято считать, что во время менструального кровотечения функциональный слой оттор­гается полностью в течение первых 2-х дней менструации. Одна­ко работами последних лет это прочно укрепившееся положение поколеблено. На основании собственных наблюдений ряд авторов указывают, что во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия. С помощью гистотопографического исследования эндо- и миометрия в различ­ные часы после начала менструации удалось подтвердить, что во время менструальной фазы функциональный слой отторгается не полностью. Существует тенденция относить к индивидуальным ва­риантам нормы различную степень отторжения функционального слоя эндометрия с полной или неполной его десквамацией [28]. Что же касается регенерации эндометрия, то, согласно представлениям большинства исследователей, эпителизация раневой поверхности базального слоя начинается в течение первых 3-х дней менстру­ального цикла. На 4-й день эпителизация раневой поверхности за­канчивается. Существуют различные точки зрения относительно источника, из которого происходит эпителизация. Наиболее проч­но утвердилось мнение, согласно которому эпителизация раневой поверхности происходит путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия. Вместе с тем при наличии от­дельных участков функционального слоя, сохранившихся от пред­шествующего менструального цикла, не представляется возможным исключить эпителизацию за счет разрастания железистого эпителия из указанных участков. Одновременно с эпителизацией поверхно­сти базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя [31], и слизистая тела матки вступа­ет в раннюю стадию пролиферации.

Модель функционально-морфологической организации эндо­метрия, основанная на предположении о том, что в эпителии ба-зальных отделов желез слизистой оболочки присутствует популяция стволовых клеток, способных к длительному самоподдержанию и являющихся источником дифференцированных эпителиальных клеток, была предложена В. А. Прянишниковым [33]. Ранее в лите­ратуре высказывалось мнение о возможности существования связи между стволовыми клетками и мерцательным эпителием эндомет­рия. Исходя из известного факта, что в стадии генерации эндомет-

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

рия митозы не обнаруживаются, S. Baggish и соавт. [54] утверждают, что железистый эпителий базального слоя не может служить ис­точником клеточной популяции. Они высказывают предположение о том, что регенерация осуществляется за счет индифферентных стромальных клеток, располагающихся между эпителием и стромой; не исключается также возможность прямого метапластического превращения стромальных клеток в эпителиальные. С подобными взглядами на эпителизацию вряд ли можно согласиться.

Истмическая часть и шейка матки. Истмическая часть (ист-мус — перешеек) и шейка матки являются продолжением тела мат­ки. От полости тела матки канал перешейка (длиной около 1 см) от­делен анатомическим внутренним зевом, относящимся к наиболее узкой части перешеечного канала, а от канала шейки матки — ги­стологическим внутренним зевом. Стенка истмической части матки представлена мышечной и соединительной тканями. В отличие от тела матки, которое состоит в значительной мере из мышечной тка­ни, истмическая часть содержит ее в меньшем количестве; однако по сравнению со стенкой канала шейки матки в репродуктивном периоде истмическая часть намного (примерно в 3-4 раза) богаче мышечной тканью.

Слизистая оболочка истмической части матки в определенной мере сходна с эндометрием, однако имеются и отличия. Количество желез в слизистой оболочке истмуса меньше, некоторые из них рас­положены почти параллельно поверхности слизистой и границе ее с миометрием. В поверхностном и железистом эпителии, как и в эндометрии, различают два типа клеток: цилиндрические и мер­цательные. И те и другие содержат малое количество гликозами-ногликанов и кислых гликозаминоглюкуронгликанов. Последние определяются лишь в апикальной части цитоплазмы. В небольшом количестве гликозаминогликаны находятся и в секрете при наличии последнего в просвете желез. Что касается сведений об активности ферментов, то в литературе упоминается щелочная фосфатаза, ак­тивность которой высока в эпителии перешейка, однако в противо­положность эндометрию — только во 2-й половине менструально­го цикла. Функциональный слой в слизистой оболочке истмуса не образуется, и поэтому в течение менструального цикла изменения в ней выражены слабо [31]; в секреторной фазе железы приобрета­ют пилообразную форму и активно продуцируют секрет, а ближе к менструации в клетках стромы иногда наблюдается децидуобразная

1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы

реакция. Поскольку у женщин с нормальным менструальным ци­клом слизистая оболочка перешейка бывает весьма тонкой и имеет плотную строму, в диагностическом соскобе она определяется (при отсутствии патологии) лишь при достаточно интенсивном выска­бливании слизистой оболочки именно этого отдела. В подобных случаях при отсутствии соответствующей информации патологоа­натом может прийти к ошибочному заключению о неполноценной стадии секреции слизистой тела матки. Слизистая оболочка церви-кального канала (эндоцервикс) ограничена у женщин репродуктив­ного возраста зоной гистологического внутреннего зева и областью наружного зева влагалищной части шейки матки.

У новорожденной девочки длина шейки матки составляет ²/₃ длины матки, у женщин репродуктивного возраста — около 3 см, причем на долю выступающей во влагалище ее части (эктоцервикс) приходится около половины длины шейки матки. Диаметр послед­ней равен 2, 5 см. Наружный маточный зев, имеющий у рожавших женщин вид поперечной щели, разделяет влагалищную часть шей­ки на переднюю и заднюю губы. Влагалищная часть шейки матки состоит преимущественно из фиброзной ткани; эластической тка­ни в ней мало, исключение представляют лишь стенки кровенос­ных сосудов.

Строение эндоцервикса отличается большой сложностью. Сли­зистая оболочка состоит из эпителия и собственной пластинки (la­mina propria). Принято считать, что в эндоцервиксе проходят ветвя­щиеся железы, открывающиеся в канал. Однако ряд исследователей, используя методы серийных срезов, гистотопографического иссле­дования и последующей реконструкции шейки матки, показали, что эндоцервикальные железы представляют собой структуры различных видов: углубления, щели и туннели, а также структуры, внешне напо­минающие железы [32]. Покрытые эпителием большие ветвящиеся тубулярные крипты (в количестве около 100), составляющие описан­ные выше образования, расположенные между складками слизистой оболочки, проникают на глубину до 4 мм, т.е. немногим менее чем на 50 % толщины стенки цервикального канала [100]. В дальнейшем указанные тубулярные крипты обозначаются нами как эндоцерви­кальные или шеечные железы, а их эпителий — как железистый.