Остеопороз

Определение понятия. Особое место среди патологических состо­яний, сопровождающих возрастное выключение функции репро­дуктивной системы, принадлежит нарушениям в костной системе. Клинически это выражается в снижении плотности костей вслед­ствие уменьшения их массы или недостаточного обызвествления. Это явление носит название остеопороза. Интерес многочислен­ных исследователей и врачей к проблеме возрастного остеопороза определяется ее исключительно важным медико-социальным зна­чением. Диагноз чаще устанавливается при выявлении атравмати-ческих переломов, иногда множественных, происходящих на фоне количественных и качественных изменений морфофункционально-го состояния костной ткани. На основании эпидемиологических ис­следований разработаны объективные критерии состояния костной ткани, позволяющие диагностировать возрастной остеопороз и его формы (простой, ускоренный) [21].

Медико-социальное значение проблемы профилактики и лече­ния постменопаузального остеопороза у женщин резко возрастает в современных условиях в связи с ростом переломов костной ткани у стареющих лиц на фоне увеличения средней продолжительности жизни. По результатам проводимых в разных странах статистических исследований, прогнозируемая продолжительность жизни женщи­ны достигает в среднем 78 лет, а для жительниц Японии — даже 82 года.

При этом установлено, что остеопорозом позвоночника в пожи­лом возрасте страдает в современных условиях каждая 4-я городская жительница. Вместе с тем продолжительность жизни существенно укорачивается за счет переломов бедра.

В качестве примера можно привести данные по США. Так, в 1985 г. 247 000 женщин старше 45 лет перенесли переломы бедра, причем 12-20 % из них погибли в результате переломов, а среди выздоровевших только 1/₃ смогла полностью вернуться к своей при­вычной деятельности. Стоимость государственных расходов на ле­чение этих лиц составила в 1983 г. в США 7, 3 млрд долларов. Соглас-

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

но опубликованным статистическим данным, в США численность населения, подверженного остеопорозу с возможностью переломов позвоночного столба, составляет от 20 до 25 млн человек, до 1, 3 млн человек за год подвергаются переломам верхних и нижних конечно­стей. В Англии за 1985 г. было осуществлено 44 000 госпитализаций (со средней продолжительностью пребывания в клинике до 34 дней) по поводу переломов шейки бедра. Это потребовало затрат в 164 млн фунтов стерлингов. Несмотря на то что остеопороз в постменопаузе имеет мультифакториальную природу, важной социальной задачей гинекологов является активное участие в предупреждении развития указанной патологии.

Патогенез. В возрастных изменениях костного скелета выде­ляют три периода. С момента рождения до закрытия эпифиза про­исходит прогрессивное увеличение объема костной ткани за счет эндохондрального и периостального окостенения. По окончании роста наступает период консолидации. В течение этого периода по-розность кости в течение некоторого времени (в позднем юношеском возрасте) остается достаточно высокой, несмотря на продолжающий­ся рост плотности костной ткани и утолщение кортикального слоя. Максимум развития костного скелета достигается к 35-40-летнему возрасту. При этом диапазон индивидуальных возрастных колебаний как внутри отдельных популяций, так и между последними довольно значителен. У взрослых индивидуумов минеральный состав костной ткани является отражением суммы воздействий не менее четырех основных факторов: наследственности, двигательной активности, характера питания и гормонального статуса. Спустя некоторое вре­мя после достижения пика массы костной ткани начинается ее воз­растная потеря, происходящая вне зависимости от пола, расовой принадлежности, профессии, привычной активности, диетических привычек, экономического положения, географической зоны про­живания и исторической эпохи.

Средняя потеря костной ткани у женщин составляет 1 % в год от уровня пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Этот процесс протекает ускоренно в первые 5 лет постменопаузы и далее плавно снижается. Имеются данные, что возрастная тенден­ция в развитии остеопороза бедренной кости выражена в большей степени у лиц женского, чем мужского пола, тогда как для костной ткани позвоночного столба подобных различий не обнаружено. Со­гласно результатам исследований, проведенных в различных реги-

5.2. Остеопороз

онах мира, потеря массы костной ткани в течение каждого десяти­летия жизни в постменопаузе у жителей стран Северной Америки и Южной Европы достигает 8-10 %, в странах Северной Европы — 10—15 %. У жительниц Дании эта потеря составляет 1, 5—2, 0 % в год после наступления менопаузы. Физиологическая возрастная атро­фия скелета с отрицательным балансом костной ткани начинается в возрасте около 40 лет, сопровождается отчетливой тенденцией к преобладанию процессов резорбции над новообразованием костной ткани и находится в тесной связи с гормональным гомеостазом и обменом кальция и фосфора.

Период углубленного изучения происходящих в костном скелете метаболических процессов насчитывает около 50 лет. Современная концепция основывается на представлении о непрерывном восста­новлении элементов костной ткани в течение жизни человека, роли костного скелета в качестве депо минеральных веществ в организ­ме и участии костной ткани в регуляции минерального гомеостаза. Процесс восстановления костной ткани тесно связан с участием дифференцированных типов клеточных элементов — остеокластов, остеобластов и их предшественников. Продолжительность процесса обновления костной ткани, который начинается с момента актива­ции функции остеокластов и заканчивается контролируемым осте­областами процессом новообразования костной ткани, составляет около 100 дней. За каждый календарный год происходит обновление примерно 8 % общей массы костного скелета. В течение жизни био­механические свойства и плотность костной ткани меняются [8, 13].

Наряду с констатацией факта, что генерализованный остеопороз относится к числу наиболее распространенных возрастных метабо­лических нарушений костного скелета, приведенные выше данные дают представление об его генезе. Развитие остеопороза может быть как проявлением первичных изменений минерального гомеостаза, так и носить вторичный характер, сопутствуя таким патологическим состояниям, как акромегалия, гипертиреоз и гиперпаратиреоз, син­дром Кушинга, гипогонадизм, а также длительному применению препаратов кортикостероидных гормонов.

К настоящему времени идентифицированы различные факто­ры, которые участвуют в регуляции метаболических процессов в костной ткани, однако специфическая роль каждого из этих фак­торов во многом остается недостаточно ясной. Одним из началь­ных этапов цикла новообразования костной ткани является акти-

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

вация ее рассасывания под влиянием локальных или системных регуляторов клеток остеобластического клона. По-видимому, в этот процесс вовлекаются находящиеся в состоянии покоя остеобла­сты и их предшественники. Выявлена также способность клеток остеобластического клона реагировать на паратиреоидный гормон и ПГЕ₂ усилением активности ферментов (в том числе коллагеназы, активаторов илазминогена и др.) и высвобождением стимуляторов остеокластов. В фазе резорбции костная ткань растворяется осте­окластами (рис. 5.3), в результате чего в губчатом веществе кости образуются лакуны, а в кортикальном слое — каналы. Затем в ткани появляются моноциты и макрофаги, которые обеспечивают раз­граничение слоев рассасывания и новообразования костной ткани и способствуют цементированию образующейся пограничной зоны.

Рис. 5.3. Схема новообразования костной ткани

В последующем предшественники остеобластов мигрируют на поверхность костной ткани, после чего начинается фаза новообра­зования. На протяжении этого процесса происходит синтез коллаге­на, который служит основой вновь образованного матрикса костной ткани, или остеоида. Дальнейшее созревание последней происходит за счет ее минерализации и образования кристаллов гидроксиапа-тита. Эластичность и растяжимость костной ткани в последующем определяется ориентацией коллагеновых фибрилл и пластинок в губчатом слое кости. С возрастом происходит потеря части губча­того слоя, что нарушает структуру кости и способствует переломам.

5.2. Остеопороз

Имеются данные, что регулятор обмена кальция — кальцито-нин — способен оказывать прямое угнетающее влияние на остео­класты. Это было показано в условиях эксперимента и подтвержде­но многочисленными клиническими наблюдениями. Установлено также, что витамины D₂ и D₃, которые в организме млекопитающих образуются из биологически неактивного витамина D, по структуре близки к стероидным гормонам. Влияние на костную ткань витами­на D₃, образующегося в почках, проявляется в усилении всасывания кальция в кишечнике и повышении минерализации костной ткани. С другой стороны, при дефиците эстрогенов возникает отрицатель­ный баланс кальция в костной ткани. В период перименопаузы от­рицательный баланс кальция в организме женщины возрастает в еще большей степени. Наблюдаемое в климактерическом периоде усиление резорбции костной ткани сопровождается увеличением всасывания кальция в клубочковом аппарате почек, что приводит к повышению его содержания в сыворотке крови и по механизму обратной связи тормозит активность паращитовидной железы. По­следняя, в свою очередь, вследствие снижения уровня сывороточ­ного кальция стимулирует через [3-адренергическую систему обра­зование простагландинов и кортизола.

Таким образом, возрастная потеря костной ткани в климак­терическом периоде обусловлена гормональными изменениями, свойственными этому периоду, и выражена в большей степени в губчатой ткани костного скелета (на долю которой приходится 20 % общей массы последнего), чем относительная потеря кортикального слоя (доля его в костном скелете — 80%). Однако у здоровых лю­дей потеря губчатого вещества ограничена, тогда как потеря корти­кального слоя продолжается до конца жизни. Как уже указывалось, рассматриваемый процесс связан с изменениями кальциевого об­мена, результатом которых является переход минеральных веществ и коллагена из костного скелета в кровь и мочу. В соответствии с этим в перименопаузе умеренно повышается концентрация каль­ция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови и экскре­ция кальция и оксипролина с мочой [13, 16, 17].

Общепринятое представление о механизме развития остеопоро-за основано на идее о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани. Возрастное снижение уровня эстрогенов в организме женщины делает костную ткань более чувствительной к рассасыва­ющему эффекту паратгормона и/или витамина D₃ (1, 25-дигидрокси-

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

производного холекальциферола). Было высказано предположение, что защитный эффект эстрогенов реализуется через кальцитонин, выделение которого стимулируется эстрогенами. В связи с этим в постменопаузе возрастает потребность в кальции. Для поддержания баланса кальция необходимо восполнение суточной потребности, которая составляет от 500 до 1500 мг (рис. 5.4). При снижении плот­ности костной ткани на 10 % риск переломов позвоночного стол­ба и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2—3 раза. Снижение плотности губчатого вещества позвонков в первые годы постменопаузы находится в прямой связи с первоначальным объ­емом костной ткани: чем выше плотность последней, тем больше величина абсолютной потери. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества по­звоночных отростков снижается в год на 5 %, а коркового слоя — на 1, 5%. Что касается роли паратгормона, то, согласно общепринятой точке зрения, в развитии возрастного остеопороза ему принадлежит роль медиатора.

Рис. 5.4. Схема изменений массы костной ткани у женщин в зависимости от возраста и потребления кальция

Таким образом, в соответствии с современными представле­ниями, в формировании остеопороза основная роль принадлежит нарушениям в системе кальций—гормоны, регулирующей обмен кальция в органах-мишенях.

В литературе можно встретить оригинальную точку зрения об аналогии между системным остеопорозом и гипертонической болез­нью; она основана на том, что для обеих патологий характерны асим-

5.2. Остеопороз

птомное преморбидное состояние и более легкое предотвращение заболевания, нежели эффективное лечение конечных ее стадий.

Концепция о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани подтверждается многочисленными наблюдениями о значительно большей возрастной потере массы костной ткани у женщин по сравнению с мужчинами.

Анализ данных литературы свидетельствует, что преждевремен­ное угасание функции яичников или удаление их в перименопаузе способствуют раннему развитию остеопороза. Показано, в част­ности, что женщины с удаленными маткой и яичниками в периме­нопаузе в течение первых 3-х лет после подобного вмешательства имеют более низкую массу костной ткани по сравнению с подвер­гавшимися только гистерэктомии. Имеются наблюдения, что риск заболевания заметно ниже у женщин, страдающих ожирением; это частично связывают с образованием эстрогенов из андрогенных предшественников в жировой и мышечной ткани.

В соответствии с патофизиологическими механизмами развития остеопороза выделяют два его патогенетических варианта. Один из них — постменопаузалъный остеопороз — обусловлен эстрогенным дефицитом и проявляется множественными переломами, возни­кающими на 7-м десятилетии жизни на фоне преимущественной потери губчатого вещества кости. Другая форма — сенильный остео­пороз — возникает в более позднем старческом возрасте и проявля­ется переломами шейки бедра (рис. 5.5). Перечисленные изменения в минеральном гомеостазе и дефицит костной ткани сопровожда­ются снижением функции паращитовидной железы, эндокринной функции почек и другими проявлениями возрастной инволюции.

Клиника. Как уже отмечалось, одной из ведущих причин про­грессивного снижения плотности костной ткани в связи с возрастом является эстрогенный дефицит. Потеря минеральных веществ на 1—2 % в течение каждого года в возрасте старше 50 лет обусловливает к 75 годам снижение массы костной ткани на 20—30 %.

Риск остеопороза существенно повышен в популяции женщин белой расы, особенно подвергшихся операции удаления яичников, страдающих нервной анорексией, атлетической аменореей, синдро­мом Тернера, синдромом истощения яичников, а также при отяго­щенной семейным остеопорозом наследственности, низкой массе тела, гиподинамии, алкоголизме, курении, хрупком телосложении, гипертиреозе и гиперпаратиреозе, гиперкортицизме.

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

Рис. 5.5. Возрастная ди­намика частоты распро­странения переломов за­пястья (квадраты), позво­ночника (светлые кружки) и шейки бедра (сплошные кружки)

На рис. 5.5 приведены данные о возрастном распределении частоты переломов различных локализаций. Вместе с тем у мно­гих женщин могут отсутствовать в течение достаточно длитель­ного времени те или иные патологические признаки заболевания остеопорозом на начальных стадиях его развития. Нередко жалоб не предъявляют даже больные, страдающие тяжелыми формами остеопороза. В то же время для больных остеопорозом довольно характерны такие симптомы, как появление тяжелых локальных болевых ощущений при обычных движениях, наличие постоянной боли в позвоночнике при изменении положения тела и движении. Однако наряду с этим у больных с множественными компресси­онными переломами болевых ощущений может и не быть. Для си­стемного остеопороза характерно укорочение роста, появление так называемого вдовьего горба. Тяжелый кифоз усиливает нарушения со стороны органов дыхания, ЖКТ, способствует развитию чувства раннего насыщения, появлению одутловатости, запора. К числу клинических проявлений остеопороза следует отнести раннее по­явление стоматологических жалоб — потерю зубов и потребность в протезировании.

5.2. Остеопороз

Развитие остеопороза нередко сочетается в той или иной сте­пени с мышечно-скелетными и суставными нарушениями. Кли­мактерические артриты и артралгии развиваются обычно в первые 5 лет постменопаузы. При легких формах артритов поражаются пре­имущественно коленные и голеностопные суставы, что сопровож­дается умеренными болевыми ощущениями и увеличением объема того или иного сустава. Частота и тяжесть остеоартроза пальцевых суставов обычно возрастает пропорционально возрасту, изменения относятся к возрасту 50 лет. Согласно материалам популяционных исследований, в этом же возрасте развивается и проявляется генера­лизованный остеоартроз, а также ревматоидный (серопозитивный) артрит. Вместе с тем продолжается обсуждение специфичности ука­занных изменений для периода постменопаузы.

Серьезное внимание многочисленных исследователей к пробле­ме остеопороза способствовало развитию и систематизации методов исследования, которые могут быть использованы как в скринин-говых программах обследования лиц, принадлежащих к группам риска развития остеопороза, так и в целях определения тяжести заболевания при уже развившейся клинической картине и контро­ля за эффективностью проводимых профилактических и лечебных мероприятий.

При специальном обследовании женщин старше 50 лет ценную информацию дают результаты таких физикальных обследований, как определение степени уменьшения роста, выявление кифоза или потеря поясничного лордоза. Из числа упрощенных антропометри­ческих исследований рекомендуется регулярное взвешивание, из­мерение роста в положении стоя, определение расстояния между вытянутыми в сторону руками. Последний размер у женщин репро­дуктивного возраста и находящихся в постменопаузе без нарушений со стороны костного скелета соответствует росту от пяток до макуш­ки. В прогностическом отношении важную роль играет выяснение характера распределения подкожного жирового слоя (под лопаткой, в подвздошной области, области трицепса, голени) в согласии с соответствующими популяционными таблицами. Интересны на­блюдения, свидетельствующие, что хотя и остеопороз, и остеоартроз встречаются довольно часто как в переходном, так и в старческом возрасте, сочетанное их развитие встречается относительно ред­ко. Каждому из упомянутых патологических состояний сопутствует свой антропометрический профиль с различным распределением

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

подкожного жирового слоя и соответственно различной толщиной кожных складок.

В диагностике остеопороза определенное значение имеют лабо­раторные методы исследования, хотя ни один из них в отдельности непригоден для скрининговых исследований при постменопаузаль-ном остеопорозе. Вместе с тем некоторые методики могут способ­ствовать диагностике вторичного остеопороза, например определе­ние концентрации в крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы. Следует учитывать, что уровень кальцитонина в крови не коррели­рует с плотностью костной ткани, экскреция оксипролина с мочой идентична у женщин с остеопорозом и без такового.

Из числа гормональных исследований определенное значение имеет измерение уровня прогестерона в плазме периферической крови, который у женщин в постменопаузе выше при медленной, нежели при быстрой, потере массы костной ткани. В целях раннего выявления остеопороза можно использовать неспецифические диа­гностические пробы, проводимые натощак. При проведении подоб­ной пробы последний прием пищи должен быть накануне в 18 ч, без вечернего питья и завтрака утром следующего дня. Мочу собирают без катетера с 8 до 10 ч утра и определяют концентрацию кальция и креатинина, рассчитывают их соотношение. На начальных этапах заболевания отношение меньше 0, 1, но оно увеличивается по мере развития патологии. Под влиянием эстрогенов показатель уровня содержания этих маркеров состояния костной ткани в биологиче­ских жидкостях организма снижается уже в течение первых 2-х не­дель лечения (рис. 5.6).

Кроме содержания кальция, фосфора и креатинина, в той же пробе мочи определяют концентрацию оксипролина; уровень каль­ция, фосфора и креатинина измеряют также в пробе крови, взятой в 9 ч утра. При соблюдении указанных условий повышение соотноше­ния между выделением с мочой кальция и креатинина больше 0, 16 и отношения оксипролин/креатинин выше 0, 0112 дает основание предполагать быстрый темп развития нарушений минерального го-меостаза в костной ткани с чрезмерной активностью остеокластов.

Особую диагностическую ценность при остеопорозе представля­ют прямые рентгенорадиологические исследования. При рутинном обследовании у пациенток с уменьшением минеральных компонен­тов кости на 20—40 % обнаруживается изменение формы вовлечен­ных в патологический процесс позвонков и провисание трабеку-

5.2. Остеопороз

Недели приема эстрогена Недели после отмены эстрогена

Рис. 5.6. Влияние этинилэстрадиола (50 мкг/сут) на содержание в плазме крови и моче кальция и оксипролина у больной 59 лет с первич­ным гиперпаратиреозом. Сплошные кружки — содержание кальция в плазме, треугольники — отношение кальция (Са) и креатинина (Сг) в суточной моче; крестики — отношение оксипролина (ОНрг) и креати­нина (Сг) в суточной моче; светлые кружки — отношение кальция и креатинина в 2-часовой пробе мочи

лярных их отделов, в периферических отделах скелета — диффуз­ная деминерализация с истончением кортикального слоя трубчатых костей. К числу наиболее распространенных методов исследования относится фотоденситометрия — метод непрямого измерения аб­сорбции фотонов костной тканью в качестве косвенного индикатора содержания минеральных веществ в костной ткани. Измерение про­изводится с помощью фотоденситометра.

В целом для измерения массы костной ткани используют раз­личные неинвазивные и инвазивные методы: радиометрию, радио­графическую фотоденситометрию, простую и двойную фотоновую абсорбциометрию, количественную пальцевую радиографию, ком­пьютерную томографию, а также определение общего содержания кальция в организме методом активации нейтронов и ряд других исследований.

Для клинических целей особо важное значение имеет инфор­мация о состоянии наиболее угрожаемых в отношении переломов

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

частей костного скелета — позвоночного столба, проксимальной части бедра и тазового пояса. Однако следует отметить, что инфор­мативность каждого из перечисленных выше методов в отдельности невысока, что требует комплексного подхода к диагностике и ра­ционального использования клинических и лабораторных методов исследования. В клинике чаще используют стандартные радиогра­фические методы, простую фотоновую денситометрию или компью­терное томографическое сканирование. Такие исследования реко­мендуется проводить ежегодно в течение 8—10 лет после менопаузы. При использовании перечисленных методов исследования в раннем постменопаузальном периоде удается выявить женщин с высоким риском переломов костей на почве остеопороза и своевременно на­чать профилактическую ЗГТ.

5.3. Стратегия современной

постменопаузальном терапии

Рассмотренные в первых двух разделах настоящей главы данные о физиологии и патобиологии основных нарушений, развивающихся в организме женщины в постменопаузальном периоде, отчетливо свидетельствуют о том, что медикаментозное (преимущественно, гормональное) воздействие является лишь одним из направлений программы лечебно-профилактических мероприятий у женщин переходного и пожилого возраста. Наряду с тем, что течение пост-менопаузального периода, как известно, в значительной степени определяется состоянием здоровья и качеством и образом жизни женщины в предшествующие возрастные периоды, важную роль играет подготовка («готовность») каждой женщины к переходно­му возрасту с учетом индивидуальных медицинских и социаль­но-психологических аспектов. Значение этого фактора отчетливо продемонстрировано результатами многочисленных исследований (см. гл. 6).

Показаниями для специальной медикаментозной терапии слу­жат формы средней тяжести и тяжелые формы заболевания, тогда как при более легком течении тактика определяется в ходе дина­мического наблюдения за развитием болезни. Ведение женщин в климактерическом периоде включает более широкий круг вопросов, нежели только лечение КС. К ним относится заместительная тера­пия при разнообразных патологических состояниях, развивающих-

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

ся на фоне эстрогенного дефицита в гормонозависимых структурах репродуктивной системы и сопутствующих возрастной инволюции организма женщины метаболических нарушениях (рис. 5.7). Во­прос о профилактическом применении гормональных препаратов в целях предупреждения развития перечисленных явлений остается дискуссионным; он детально освещен в отечественных публикациях последних лет [14, 30, 43]. Мы сочли целесообразным в данной главе обобщить основные принципы применения постменопаузальной терапии у женщин в периоде климактерия.

Рис. 5.7. Симптомы эстрогенного дефицита и возраст женщины [3]

Следует полностью согласиться с точкой зрения [11] о том, что основными принципами ведения больных с осложненным течением климактерического периода должны являться индивидуальный под­ход к выбору метода (или методов) лечебного воздействия и опреде­ление последовательности проведения отдельных терапевтических мероприятий. Рациональный гигиенический режим, рекоменду­емый женщинам переходного и пожилого возраста, нуждается в широкой популяризации как в целях предупреждения развития по­тенциальных осложнений климактерия, так и в качестве основы для проведения корригирующего лечения. Задача санитарно-просвети-тельной работы в этих условиях состоит в достижении адекватной ориентации пациентки в возрастных изменениях, происходящих в

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

организме женщины при угасании репродуктивной функции, воз­можностях предупреждения различных патологических состояний, сопутствующих этому процессу. Психотерапия и аутогенная трени­ровка должны занимать одно из основных мест в системе лечебно-профилактических мероприятий в периоде старения.

Для женщин пожилого возраста разработаны рациональные основы лечебной физкультуры, оказывающей положительное вли­яние на регуляторные механизмы ЦНС, рефлекторную координа­ционную связь между отдельными органами и системами и спо­собствующей нормализации гемодинамики. Лечебная физкультура рекомендуется в виде утренней гимнастики (15-20 мин), групповых занятий (3 раза в неделю по 30-45 мин), элементов спортивных игр, оздоровительно-тренировочных занятий и т.п. Особенно полезна ходьба. Объем и тип физических упражнений должны определяться лечащим врачом.

Борьба с гиподинамией и двигательная активность играют важ­ную роль в стимуляции процесса остеогенеза — активации остео­кластов и последующего образования остеобластов, в которых син­тезируется коллаген, являющийся основным компонентом вновь образующегося матрикса кости (остеоида). Созревание последнего сопровождается минерализацией с образованием кристаллов окси-апатита. Роль физической активности в этом процессе заключается в стимуляции ориентации коллагеновых волокон в костной ткани и приобретения последней эластичности и способности к растя­жению, т.е. функциональной полноценности опорно-двигатель­ного аппарата. Регулярные занятия физическими упражнениями в периоде постменопаузы способствуют повышению кислородного обмена и нормализации углеводного обмена при снижении уровня инсулина.

Не менее важное значение имеет рациональное питание с уче­том качества, объема и режима потребляемой пищи, чему посвящена обширная научная и популярная литература. В переходном возрасте особенно необходим систематический контроль за массой тела.

В процессе регулирования диетического режима рекомендуется включение в пищевой рацион витаминных препаратов. Естествен­ный дефицит витаминов в пожилом возрасте может быть восполнен периодическим назначением специальных витаминных комплексов. В литературе имеются указания на механизм лечебного действия отдельных витаминных препаратов у больных КС. Так, влияние

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

витамина А обусловлено его антигонадотропными и антигистамин-ными свойствами и способностью ускорять внутриклеточные окис­лительные процессы. Витамин А целесообразно назначать при КС больным с доброкачественными гиперпластическими процессами ор­ганов-мишеней репродуктивной системы — миомой матки, эндоме-триозом, мастопатией. Он благотворно влияет на кожные покровы и слизистые оболочки. Витамин А назначают по 5—10 капель на черный хлеб 2—3 раза в сутки в течение 15—20 дней с перерывами в 10—15 дней или в аналогичном режиме в капсулах по 3300 ЕД 2—3 раза в день. Рекомендуемая продолжительность лечения — 3—6 курсов.

Витамин Е оказывает более многообразный и специфический по отношению к репродуктивной системе эффект. Так, под его воздействием усиливается действие эстрогенов и прогестерона на организм, в частности на гормонозависимые структуры репродук­тивной системы, активизируется лютеинизирующая и подавляется фолликулостимулирующая функция гипофиза. В литературе можно встретить указания на то, что витамин Е оказывает гипотензивное действие. Рекомендуемая стандартная доза — 100—200 мг ежеднев­но в течение 15-20 дней с перерывами. Как и при приеме других витаминных препаратов, рекомендуется индивидуальный подбор дозы, начиная с самой минимальной, ибо порог чувствительности организма, фармакокинетика вводимых экзогенных соединений и превращение эндогенных биологически активных веществ в про­цессе старения претерпевают возрастные изменения. Это обстоя­тельство заслуживает самого серьезного внимания в повседневной клинической практике.

Назначение витамина С связано со стремлением воздействовать на нарушенный липидный обмен, биосинтез стероидных гормонов в яичниках и коре надпочечников. Рекомендуемая для периодиче­ского приема доза — 0, 3—0, 5 г/сут. В связи с лабильностью реакций различных систем организма женщины в климактерическом пери­оде прием витаминных препаратов, особенно витамина С, показан при разнообразных стрессовых ситуациях, включая и смену клима-тогеографических условий, при острых и обострении хронических респираторных заболеваний, различных оперативных вмешатель­ствах. В этих условиях суточные дозы витаминных препаратов сле­дует повысить на период не менее 7-10 дней.

В общем комплексе гигиенического режима в климактериче­ском периоде определенное место занимают различные физиотера-

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

певтические воздействия. В настоящее время, в противовес доволь­но распространенным в предыдущие десятилетия разнообразным лечебным электропроцедурам, значительно больший удельный вес в рамках программы здорового образа жизни приобрели аэро-, гелио- и гидротерапия. Указанные мероприятия особенно эффективны в санаторно-курортных условиях.

У больных с КС с успехом применяют лечебные ванны с тер-мально-газово-радиоактивными водами, механизм действия кото­рых связан с усилением тормозных процессов в коре больших по­лушарий, стимуляцией иммунобиологических свойств организма, нормализацией гемодинамики. Этот метод может быть использован у больных при наличии миомы матки и при экстрагенитальной пато­логии. Благоприятный эффект отмечен при чередовании 10 сеансов радоновых ванн (через день) с бром-электрофорезом на воротнико­вую зону в свободные от ванн дни. В зависимости от особенностей течения и фазы климактерия, а также сопутствующих заболеваний благоприятный эффект может быть достигнут при проведении ряда гидропроцедур (подводный массаж, жемчужные ванны, циркуляр­ный душ и др.).

Многие из перечисленных методов лечебно-профилактическо­го воздействия способствуют достижению седативного эффекта, столь необходимого при осложненном течении климактерического периода. Вместе с тем при преобладании в клинике заболевания вегетососудистых и эмоционально-психических нарушений жен­щины нуждаются в специфически направленном воздействии. При легких формах заболевания рекомендуется прием отваров корня ва­лерьяны, пустырника и аналогичных растительных препаратов. При отсутствии эффекта и прогрессировании симптомов КС, особен­но при наличии противопоказаний к применению гормональных препаратов, а также длительном его течении на фоне хронических экстрагенитальных заболеваний возникает необходимость одновре­менного назначения нейролептических и психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов). Самостоятельным методом воздействия может также служить назначение препаратов, оказыва­ющих ноотропный эффект. Однако их применение требует согласо­вания со специалистами соответствующего профиля. Многосторон­ний фармакологический эффект и преимущественное воздействие на подкорковые структуры ЦНС, функционирование которых в основном нарушается при КС, дает основание рассматривать при-

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

менение препаратов этого ряда в данном случае патогенетически обоснованным. Указанная группа препаратов нередко назначается и в дополнение к гормональному лечению.

Успех от назначения нейролептиков в значительной степени определяется подбором препарата и минимальной оптимальной те­рапевтической дозы. Такая рекомендация основана на двухфазности эффекта пиперазиновых производных фенотиазинов, характеризу­ющегося тем, что при назначении малых доз (2—15 мг/сут) прояв­ляется преимущественно активирующее, стимулирующее действие, тогда как средние и высокие дозы оказывают тормозящее влияние на интеллектуальную, психическую и моторную сферы. В связи с воз­растными изменениями скорости всасывания лекарственных препа­ратов в ЖКТ, распределения их в органах и тканях, проницаемости клеточных мембран и т.д. во избежание развития побочных систем­ных эффектов больным старше 55-60 лет целесообразно назначать меньшие дозы. Лечебный эффект сочетается с благоприятным воз­действием на функциональное состояние сердечно-сосудистой сис­темы: восстанавливается суточная динамика АД и пульса, исчезает асимметрия, нормализуются сосудистые ортостатические реакции.

Хорошая переносимость малых доз препаратов позволяет при­нимать их в течение длительных сроков, не опасаясь развития тяже­лых побочных явлений. Отмеченные нами в процессе подбора дозы препарата побочные явления были нерезко выражены и быстро ис­чезали после снижения дозы. В процессе лечения нейролептиками функциональное состояние половой системы существенных изме­нений не претерпевает. Повторные курсы лечения при рецидивах заболевания рекомендуется назначать с использованием меньших доз в течение менее продолжительного периода времени. Наблю­дения показывают, что при рецидиве клинические проявления КС выражены в меньшей степени. Оценка с помощью двойного слепого метода выявила, что на долю плацебо приходится в этом случае до 30 % положительного эффекта.

При выраженной эмоционально-психической лабильности в сочетании с тяжелыми вазомоторными проявлениями или, наобо­рот, при более редких ступорозных состояниях назначают соответ­ственно транквилизаторы или антидепрессанты. При преобладании нарушений со стороны психической сферы назначение нейротроп-ных препаратов следует согласовывать со специалистами-психо­неврологами.

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

У больных с патологией сердечно-сосудистой системы, особен­но при сочетании гипертонической болезни с ИБС, терапевтиче­ский эффект в отношении проявлений КС нередко достигается при регулярном приеме малых доз клофелина, анаприлина, кавинтона в сочетании с различными калийсодержащими препаратами.

При атипичном развитии КС, трансформированного из пред­менструального синдрома, наличии выраженной склонности к кри-зовому течению с преобладанием в клинике заболевания симпатоа-дреналовых кризов, в том числе на фоне гиперпролактинемии, ис­пользование разнообразных негормональных лечебных воздействий приобретает особенно важное значение. У больных, страдающих в постменопаузе симпатоадреналовыми кризами на фоне функцио­нальной гиперпролактинемии, успешные результаты дает назначе­ние парлодела в дозе 2, 5 мг ежедневно в течение 3 нед. с перерывами в 10-12 дней. Наступающее при данном способе лечения улучшение сопровождается снижением уровня содержания ПРЛ и ТТГ в плазме периферической крови до возрастной нормы [15]. В наблюдениях другой группы исследователей [7] подтверждается благоприятное влияние парлодела, применявшегося у ряда пациенток в более зна­чительных дозировках (до 5 мг в течение 3—4 нед.). Эффект про­является в исчезновении или абортивном характере приливов жара с заметным сокращением их интенсивности и продолжительности. Отмечена также тенденция к стабилизации уровня АД у больных с КС на фоне гипертензии.

Больные отмечали восстановление работоспособности к 3—4-й неделе приема препарата. К этому сроку исчезали вазомоторные нарушения, несколько позже уменьшались невротические прояв­ления — плаксивость, раздражительность, неустойчивость настро­ения. С помощью балльной системы оценки исследователи пришли к заключению, что у исследуемого контингента больных интенсив­ность вазомоторных проявлений снижается на 42, 3 %, неврологиче­ских симптомов — на 54, 7 %, нейровегетативных — на 54, 7 %.

При тяжелой сочетанной форме КС положительные результа­ты удается получить при назначении дифенина (по 0, 117 г 1—2 раза в день) в сочетании с другими препаратами симпатолитического действия; при парасимпатической направленности вегетативного тонуса — назначением препаратов холинолитического действия. У больных с тяжелой сочетанной формой КС, преобладанием в кли­нической картине психоэмоциональных расстройств и дисфункци-

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

ей обоих отделов вегетативной нервной системы назначение транк­вилизаторов и нейролептиков следует сочетать с одновременным использованием препаратов, оказывающих симпатолитические эф­фекты. У женщин с тяжелыми проявлениями предменструального синдрома в репродуктивном возрасте обязательным компонентом лечения является применение гестагенов, при нейропсихической форме — парлодела и психотропных средств, при отечной форме — мочегонных препаратов, при цефалгической форме — парлодела, антиэстрогенных и антигистаминных препаратов и (по показаниям) Р-адреноблокаторов. Применение патогенетически дифференци­рованной терапии способствовало улучшению состояния у 95, 6% больных, а выздоровлению — в 10, 3 % наблюдений [15].

Современный этап развития учения об остеопорозе характе­ризуется четкой тенденцией к максимально более широкому про­ведению профилактических мероприятий. Одним из непременных условий для достижения успеха при проведении лечебно-профи­лактических мероприятий является ознакомление широких кругов населения с медико-социальными аспектами проблемы. Лечебно-профилактические мероприятия включают триаду: физическая тре­нировка, адекватный пищевой режим и избирательное применение гормональных препаратов.

Значение адекватной двигательной активности и регулярных физических упражнений для профилактики остеопороза неодно­кратно отмечалось рядом исследователей. Форма костей и соотно­шение отдельных компонентов костной ткани могут меняться под влиянием определенных функциональных усилий. При ограниче­нии подвижности и иммобилизации развиваются локальные потери костной ткани. У женщин, профессионально занимающихся легкой атлетикой и бегом, балерин, теннисисток-профессионалок масса костной ткани превышает среднюю возрастную норму. Для стиму­ляции новообразования костной ткани рекомендуются ходьба, в том числе в медленном темпе, езда на велосипеде, систематические занятия гимнастикой.

Другим неотъемлемым компонентом лечебно-профилактиче­ского режима является сбалансированная диета, направленная на повышение степени минерализации костной ткани. В зрелой кост­ной ткани на долю белковых веществ приходится до 35 % внутрикле­точного состава матрикса, остальное же представлено минералами. Кристалл оксиапатита содержит значительное количество калия,

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

кальция, фосфора и ионов лимонной кислоты. Для поддержания соответствующего баланса в организме женщины в пременопаузе потребность в элементарном кальции составляет 1000 мг в день, в пременопаузе — 1200 мг, а в постменопаузе она достигает 1400 мг. В период интенсивного роста организма из кишечника всасывается до 75 % кальция, тогда как у взрослых — лишь 30—50 %. В связи с тем, что кальций усваивается организмом достаточно интенсивно, основную задачу составляет восполнение суточной его потребности. Для достижения этой цели пожилым и старым женщинам реко­мендуется многократный прием пищи, употребление кисломолоч­ных продуктов и другой богатой кальцием пищи, прием препаратов кальция, в том числе в вечернее время. Следует также учитывать, что биоусвояемость кальция снижается при потреблении с пищей избытка белка, а выделение его с мочой усиливается при потребле­нии больших количеств кофе (свыше 5 чашек в день), алкоголя, под влиянием курения. При неподвижном образе жизни снижается всасывание кальция в кишечнике и повышается выделение его из организма. На обмен кальция оказывает влияние и прием некото­рых лекарственных препаратов (антациды, глюкокортикоиды, анти­биотики тетрациклинового ряда, фуросемид).

Детализация принципов медикаментозного лечебного воздей­ствия при выраженном остеопорозе рассмотрена ниже, в подразделе «Другие методы».

Выбор метода целенаправленного медикаментозного лечения больных с отдельными клиническими формами постменопаузаль-ных нарушений требует прежде всего общей ориентации врача в современной стратегии постменопаузальной терапии.

Постменопаузальная гормональная терапия. Изложенные в на­стоящей главе данные и повседневный клинический опыт свидетель­ствуют о возрастающей потребности женщин пери- и постменопау-зального возраста в медикаментозном лечебном воздействии, в рам­ках которого ЗГТ занимает одно из ведущих мест. Последовательное развитие менопаузального симптомокомплекса требует более широ­кого взгляда на решение вопроса о пользе и риске ЗГТ в каждом кон­кретном случае с учетом не только уже появившихся симптомов, но и факторов потенциального риска других системных нарушений [39].

В этом плане у женщин перименопаузального возраста без вы­раженных клинических проявлений постменопаузального синдрома после детального клинического обследования, в целях предвари-

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

тельной ориентации, может быть использована система балльной оценки для уточнения факторов пользы и риска ЗГТ и определения стратегии (табл. 5.3). ЗГТ может быть рекомендована, если сумма баллов по шкале (+) окажется > 5 [12].

Таблица 5.3