Глава 6

Качество жизни гинекологических больных

В последние годы в медицинской литературе все чаще употребля­ется такой термин, как «качество жизни». В соответствии с опреде­лением ВОЗ (1976), здоровье характеризуется «состоянием полно­го физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствием болезни или физических дефектов». Качество же жизни, по общепринятому определению, представляет собой интегральную характеристику физического, психического, эмоцио­нального и социального функционирования больного, основанную на субъективном его восприятии.

Отдельные компоненты качества жизни характеризуются сле­дующим образом:

• физическое здоровье определяется физическим состоянием, наличием или отсутствием симптомов болезней, уровнем фи­зической деятельности;

• психическое здоровье — это эмоциональное благополучие, отсутствие психических расстройств;

• социальное здоровье — это совокупность семейных и других индивидуальных связей и участие в общественной жизни.

Понятие «качество жизни» может использоваться в области профилактической медицины при мониторировании здоровья на­селения, оценке эффективности программ и реформ, реализуемых в области здравоохранения, проведении клинических испытаний новых лекарственных препаратов и применении новых методов ле­чения при различного рода заболеваниях [1].

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

В процессе проведения исследований в этом направлении ис­пользуются специальные опросники, с помощью которых можно по­лучить представление о состоянии физического и психологического здоровья населения, уровня независимости в повседневной жизнеде­ятельности отдельных субъектов, социальных отношений и пр.

Данное направление клинической медицины получило раз­витие в течение последних десятилетий. Число соответствующих публикаций в мировой литературе возросло с 0 в 1970-1974 гг. до 4, 4 % общего количества опубликованных рандомизированных кон­тролируемых исследований, просмотренных по базе PUBMED за 2000-2003 гг. [19]. Кроме того, за период 1980-1997 гг. общее число упоминаний о качестве жизни возросло в публикациях по всем ме­дицинским специальностям с 0, 63 до 4, 2 %, в том числе в онкологии с 1, 5 до 8, 2 %, в кардиологии с 0, 34 до 3, 6 %. Две трети из них были посвящены изучению влияния на качество жизни различных лекар­ственных веществ.

Изучение качества жизни (КЖ) проводится с помощью анкет-опросников, которые могут быть заполнены либо самими обследуе­мыми, либо специально обученным персоналом. К настоящему вре­мени в литературе можно найти упоминания о нескольких сотнях различного рода опросников, предназначенных для изучения КЖ как здорового населения, так и отдельных популяций с разнообраз­ными заболеваниями. Наибольшее распространение в клинической практике получил опросник SF-36 (SF-36 Health Status Survey), со­держание и условия использования которого представлены в при­ложении 2. В этом же приложении нами приведена русская версия инструкции по обработке полученных с его помощью данных, под­готовленная Институтом клинико-фармакологических исследова­ний (г. Санкт-Петербург). Данный опросник был создан исходно для общей оценки КЖ при проведении популяционных исследова­ний в США, использован в изучении отдельных репрезентативных выборок населения в Австралии, Франции и Италии и к настояще­му времени получил широкое распространение во многих странах. Применение его позволило получить представление о нормах КЖ здорового населения и отдельных групп больных с хроническими заболеваниями соответственно полу и возрасту. 36 пунктов опроса сгруппированы в 8 шкал, результаты опроса по каждой из которых представляются в баллах. Показатели каждой шкалы варьируют в пределах от 0 до 100, где 100 соответствует полному здоровью [27].

Руководство по эндокринной гинекологии

Опросник SF-36 служит определенным эталоном для создания специально ориентированных опросников. В процессе подготовки последних он нередко используется для сопоставлений и/или вне­сения определенных дополнений и, в частности, например, был использован для подготовки распространенного в Европе Ноттин-гемского опросника (Nottingham Health Profile — NHP). Последний используется при проведении различных эпидемиологических ис­следований и состоит из двух частей. Первая часть содержит 38 пун­ктов, каждый из которых предполагает ответы «да/нет», сгруппиро­ванные в 6 шкал (боль, физическая подвижность, эмоциональные реакции, энергия, социальная изоляция и сон); вторая — содержит 7 пунктов, также предполагающих ответы «да/нет» на злободневные жизненные вопросы. Обе части NHP могут быть использованы не­зависимо друг от друга. Содержащиеся в первой части ответы оце­ниваются также с помощью баллов (от 0 до 100). При общей поло­жительной оценке возможности использования и SF-36 и NHP для проведения сравнительных исследований между отдельными груп­пами респондентов между получаемой с их помощью информацией существуют некоторые различия. Так, опросник SF-36 позволяет более полно оценить психометрические показатели обследуемых и, следовательно, в большей степени приемлем для общей оценки КЖ. В то же время опрос с помощью NHP дает возможность по­лучить более точное представление о степени тяжести изучаемых патологических состояний и изменениях, наступающих после про­веденного лечения.

Представление об объективной психометрической оценке раз­личных популяционных групп позволяет составить опросник, соз­данный исследовательской группой ВОЗ — WHOQOL-BREF, яв­ляющийся интегративным инструментом для оценки КЖ и основ­ных психометрических свойств и состоящий из 26 пунктов. Он был использован в рамках кооперативного исследования в 23 странах, включая Россию, при опросе населения в количестве 11 830 человек с учетом социальных и демографических характеристик исследован­ных популяций [22]. В процессе создания данного опросника были идентифицированы и рекомендованы 4 основных направления в оценке КЖ — физическое и психологическое здоровье, социальные связи, степень независимости, функционирование и самочувствие.

Примером для использования методологических основ/при­емов при создании модели специально ориентированных опросни-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

ков может служить описание процесса создания опросника, пред­ложенного для оценки КЖ больных, страдающих СПКЯ [9].

Как следует из рассмотренных ниже материалов, данная ме­тодология может быть распространена на подготовку опросников, ориентированных на любые нарушения репродуктивной функции и различные гинекологические заболевания. На фоне общей оценки КЖ по параметрам физического и эмоционального здоровья отдель­ные пункты опроса должны отражать область тех функций, которые важны именно для данного контингента женщин, а получаемые в итоге опроса суммарные шкалы — приемлемы для статистического анализа. Сам опросник должен быть относительно коротким, про­стым и доступным для индивидуального использования респонден­тами. В процессе создания любого опросника проводится иденти­фикация изучаемой популяции пациентов, выбираются пункты для изучения и опроса, проводится их экспертиза, сокращение общего числа вопросов и подготовка окончательной версии. Параллельно проводятся детальный анализ литературных данных и тестирование опросника.

Для идентификации пациенток с СПКЯ в рассматриваемом ис­следовании были использованы следующие критерии включения:

1) возраст пациенток от 18 до 45 лет;

2) диагноз олигоменореи, основанный на появлении менстру-альноподобных кровотечений с интервалом от 6 нед. до 6 мес. либо их отсутствии и/или на наличии дисфункциональных ановуляторных маточных кровотечений на фоне документи­рованного определения уровня содержания прогестерона в периферической крови;

3) оценка гиперандрогенизации проводилась на основе опреде­ления степени повышения уровня общего и биологически активного тестостерона, не связанного с ТЭСГ, андростенди-она и/или ДЭА-С в плазме периферической крови и оценки степени выраженности гирсутизма на лице, роста волос в области грудины и на задней поверхности туловища.

Критериями исключения служили:

1) наличие гиперпролактинемии или дефицита 21 -гидроксилазы;

2) другие заболевания, которые могли бы оказать влияние на КЖ и репродуктивное здоровье женщины;

3) наличие лингвистических или когнитивных затруднений, могущих осложнить заполнение опросника.

Руководство по эндокринной гинекологии

В процессе подготовки исследования был проведен анализ данных литературы, и первоначальная версия опросника была за­полнена 4 эндокринологами, 2 гинекологами, 2 медицинскими сестрами и проведено интервью с 10 больными с СПКЯ. В число последних были включены пациентки с заболеваниями средней тяжести и тяжелыми формами, страдавшие данной патологией на протяжении последних 1-5 лет. Среди существенных деталей про­цесса подготовки следует отметить, что возникавшие по ходу пер­вых 5 интервью вопросы не дополнялись в последующем какими-либо новыми на протяжении следующих/последних 5 интервью. В итоге окончательный пул вопросов состоял из 182 пунктов и был распределен на 8 блоков: симптомы (47), эмоции (43), социальные контакты и занятия на отдыхе (22), контакты с мужем или пар­тнером (15), половая функция и сексуальность (13 пунктов), фи­нансовые проблемы (15 пунктов), контакты в семье и с друзьями (15 пунктов) и др.

На следующем этапе проводилось сокращение числа вопро­сов для составления окончательной версии опросника. При этом учитывалась частота упоминаний того или иного пункта, исклю­чалась вариабельность возможных ответов, определялась значи­мость изучаемых аспектов для клинической практики и проводился факторный анализ для подтверждения значимости каждого из этих пунктов. В сокращении опросника приняли участие 100 больных с СПКЯ, которые оценивали значимость каждого пункта по 5-балль­ной шкале. В окончательном варианте опросника в каждом блоке было оставлено по 5 пунктов. После предварительного опроса по телефону 275 больных с СПКЯ согласие на участие в проекте выра­зили 128 женщин, и, после следующей редукции, опросники были заполнены путем интервью по телефону 100 респондентками.

После подобной предварительной подготовки (с учетом влия­ния этнического фактора) в окончательной версии опросника было оставлено 26 пунктов, систематизированных в 5 блоков: эмоции (8), избыточное оволосение (5), масса тела (5), бесплодие (4) и мен­струальные проблемы (4 пункта). Окончательная версия опросника, предназначенная для пациенток с СПКЯ, содержала также уточне­ние вопроса о ценности каждого из пунктов и блоков в целом для уточнения значимости симптомов заболевания и их влияния на КЖ. По мнению исследователей, подобное 2-недельное обследование целесообразно проводить как до, так и на фоне введения в практику

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

каждого нового лечебного мероприятия. При практическом при­менении данного опросника была отмечена более низкая оценка по шкале КЖ у подростков с СПКЯ, нежели у женщин репродук­тивного возраста.

Привлечение внимания к КЖ гинекологических больных раз­ного профиля было связано в первую очередь с патологическими состояниями репродуктивной системы, характеризующимися наи­более яркими клиническими проявлениями и нарушающими в наибольшей степени общее их состояние и благополучие. Из числа доброкачественных гинекологических заболеваний внимание ис­следователей по отношению к КЖ привлекали внимание ХТБ, эн-дометриоз, маточные кровотечения и СПКЯ, которые, как известно, служат причиной психологических нарушений и оказывают отрица­тельное влияние на КЖ [15]. Для оценки КЖ при отмеченных выше состояниях используются различного рода опросники и оценочные шкалы. Наряду со специально ориентированными опросниками для каждого из заболеваний в отдельности, нередко используются SF-36, многомерный опросник (приемлемый для любого патоло­гического состояния), Европейская шкала оценки, Ноттингемский профиль здоровья, а также разнообразные краткие и подробные оценочные шкалы.

Одно из центральных мест в развитии данного направления за­нимал синдром ХТБ, который нередко сопутствует развитию целого ряда гинекологических заболеваний, но вместе с тем может и не иметь отчетливой органической патологии.

В соответствии с общепринятыми представлениями, под ХТБ понимают хронические болевые ощущения в нижних отделах жи­вота, которые не имеют очевидной органической причины и про­должаются на протяжении периода времени не менее 6 мес. К числу обнаруживаемых при этом типичных клинических признаков от­носятся выявление болевых точек в полости малого таза, тяжелая диспареуния и наличие болевых ощущений в области параметриев при влагалищном обследовании. Наряду с этим в последнее время отмечена связь между ХТБ неясной этиологии, с одной стороны, и жалобами на позывы на мочеиспускание при пустом пузыре и болью в пояснице — с другой. Появление позывов на мочеиспу­скание связывают со слабыми спонтанными сокращениями стенок мочевого пузыря, которые у пациенток с ХТБ встречаются чаще, чем у здоровых субъектов. Синдром ХТБ встречается с почти равной

Руководство по эндокринной гинекологии

частотой как среди женщин репродуктивного возраста, так и среди представительниц старших возрастных групп. Несмотря на много­численные попытки установления причины ХТБ, природа этого синдрома продолжает оставаться загадочной.

Существенному расширению представлений о ХТБ способство­вали данные, полученные в ходе разработки специального опро­сника для определения КЖ при этом страдании, что позволило в некоторой степени уточнить природу заболевания. Для проведения одного из подобных исследований в 1999 г. был выбран г. Дельфт, популяция которого явилась достаточно репрезентативной для по­пуляции такой страны, как Нидерланды, в целом. В исследование, которое должно было включать и создание специализированного опросника для данной категории женщин, и одновременно изуче­ние медицинских карт, было включено после соответствующего от­бора 1254 женщин белой расы, владеющих голландским языком. По почте данному контингенту были разосланы опросники, снабжен­ные одновременно экземплярами информированного согласия на ознакомление исследователей с личной медицинской документаци­ей респонденток из архива врачей общей практики. Опросник со­держал вопросы, направленные на уточнение различных категорий хронических болевых симптомов в области малого таза, включая боль внизу живота, пояснице, неприятные ощущения в области промежности в процессе освобождения кишечника и мочеиспуска­ния. Перечисленные симптомы оценивались респондентками по 5-балльной шкале («никогда» или «почти никогда», «иногда», «ча­сто», «почти всегда» и «всегда») с одновременным указанием на про­должительность болевых ощущений и дискомфорта. Согласие на участие в исследовании было получено от 577 женщин 20—80 лет (средний возраст — 45 лет) при отсутствии различий в общей ха­рактеристике (по возрасту, супружескому и социальному статусу) между ответившими и не ответившими на разосланные материалы. Возникновение периодической боли внизу живота отметили 33 % женщин, тогда как у других 7 % респонденток болевые ощущения были постоянными, почти постоянными или частыми. Из группы женщин с болью у 39 (7 %) болевой синдром носил хронический характер, т.е. продолжался более 6 мес, однако патология генита­лий (эндометриоз и гидросальпинкс) была выявлена только у 2 из них. В целом критериям синдрома ХТБ соответствовали данные, полученные у 37 из 577 респонденток. Какой-либо связи между раз-

Глава б. Качество жизни гинекологических больных

витием ХТБ и менструальным циклом или выполненной гистерэк­томией отмечено не было. В рамках этого исследования авторам удалось также продемонстрировать пользу от проведения подоб­ных исследований для клинической практики, и этот опросник, апробированный на достаточном количестве наблюдений, может быть рекомендован в качестве информативного теста для прове­дения первичных скрининговых исследований у страдающих ХТБ женщин. Более детальное уточнение с его помощью, в частности, степени выраженности такого симптома, как позывы на мочеиспу­скание при пустом мочевом пузыре, позволяет с достаточной долей достоверности дифференцировать женщин с ХТБ от контингента женщин с другими заболеваниями. Таким образом была подтверж­дена гипотеза о том, что синдром ХТБ характеризуется комплексом симптомов, возникающих во многих органах и структурах малого таза, а выявление одного или нескольких симптомов хронических болевых ощущений необъяснимой природы в области малого таза может способствовать уточнению диагноза ХТБ. Кроме того, более глубокое проникновение в патобиологию синдрома ХТБ врачами общего профиля должно способствовать достаточно быстрому про­ведению обследования, уточнению диагноза и улучшению контак­тов с пациентами. По приводимым в литературе популяционным данным, синдром ХТБ поражает около 15 % женщин в возрасте 18—50 лет и оказывает отрицательное влияние на их настроение, повседневную активность и социальные контакты [25].

В другом исследовании, проведенном с помощью SF-36, было отмечено более значительное отрицательное влияние ХТБ на ум­ственное состояние пациенток и меньшее — на физическое. При сравнении КЖ в нескольких группах больных с доброкачествен­ными гинекологическими заболеваниями, до того как они подвер­глись гистерэктомии, оказалось, что КЖ больных с аномальными маточными кровотечениями нарушено в меньшей степени, чем при ХТБ, а больные с аномалиями положения гениталий отмечают перед оперативным вмешательством более высокие показатели КЖ, нежели женщины группы сравнения без симптомов [20]. Особо зна­чимое негативное влияние на КЖ отмечено всеми исследователями у больных, у которых появление тазовых болей являлось первичным симптомом заболевания, особенно в сравнении с заболеваниями, при которых боль не являлась первичным симптомом. Отрицатель­ное влияние на сексуальную функцию в виде диспареунии было

Руководство по эндокринной гинекологии

выявлено не только при ГЭ, но также и при дисфункциональных маточных кровотечениях и меноррагиях.

При оценке степени страдания по основным категориям КЖ (физической активности, эмоционального статуса, сна, трудоспо­собности, сексуального, семейного и социального функциониро­вания) по балльной системе с вариантами качественных характе­ристик ХТБ наблюдается в клинике оперативной гинекологии у 66, 5 % больных, наиболее часто сопровождая гнойно-воспалитель­ные заболевания внутренних половых органов (90%), наружный ГЭ (82, 1 %) и сочетанную тазовую патологию (82, 9%) [5]. При на­личии ХТБ у данного контингента гинекологических больных сте­пень тяжести и частота психических и эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного типа встречаются в 2 раза чаще, чем при безболезненном течении тех же заболеваний. Согласно получен­ным данным, в 96, 8% случаев ХТБ имеет соматогенный характер, в 3, 1 % — соматизированный или коморбидный, в целом достигая невротического или психотического уровня у 4, 2 % женщин, что требует участия психоневролога в их ведении.

Создание опросников, специально ориентированных на забо­левание ГЭ, относится к концу 90-х гг. прошлого столетия [6, 8]. В процессе их создания были использованы ответы, полученные после рассылки по почте 273 больным ГЭ краткой формы опросни­ка SF-36, адресованного оценке отдельных аспектов КЖ данного контингента гинекологических больных в пределах первых 6 меся­цев после установления диагноза. Полученные ответы позволили существенно усовершенствовать вопросы, направленные не толь­ко на установление диагноза и уточнение характерных симптомов, но и определить реакцию больных на проводимое лечение. Таким образом, одновременное использование специального опросника и SF-36 (для общей оценки КЖ) позволяет индивидуализировать терапевтические стратегии при ГЭ. По мнению авторов, подобный подход следует использовать и при других патологических состоя­ниях организма.

Одним из путей создания ориентированного на эндометриоз опросника может служить трехступенчатое осуществление этого про­цесса: проведение интервью у 25 больных для уточнения ключевых вопросов опросника, получение по почте ответов на 87 вопросов и выделение на основе полученных данных 30 наиболее информатив­ных вопросов с разделением их на 5 шкал по графам — боль, бес-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

силие, эмоциональное состояние, социальная поддержка и собствен­ный имидж. Наряду с этим были выделены модули, позволяющие оценить область половых контактов, работоспособность, взаимо­отношения в семье и с детьми. Таким образом, был создан ценный инструмент для измерения влияния эндометриоза на КЖ [15].

В другом рандомизированном контролируемом двойном сле­пом исследовании, основанном на обследовании 120 страдающих тазовой болью больных ГЭ, опросник SF-36 был использован в це­лях оценки первой (стимулирующей) фазы влияния аГнРГ на КЖ. Опрос пациенток был проведен до и спустя 2 и 4 нед. после нача­ла лечения. Исследование выявило (соответственно особенностям влияния препарата на гормональный гомеостаз) существенно зна­чимое, в отличие от группы плацебо, временное усиление связанных с эндометриозом болевых ощущений и снижение КЖ (р < 0, 0001) [18]. Изучению КЖ у больных ГЭ посвящен, кроме того, и ряд дру­гих исследований [3].

Не меньшее практическое значение представляет использова­ние метода определения КЖ в целях изучения эффективности ле­чебных мероприятий и социальной ориентации гинекологических больных перименопаузального возраста. Так, в частности, внима­ние исследователей в этом направлении было привлечено к оценке влияния гистерэктомии и других методов лечебного воздействия на состояние женщин, страдающих маточными кровотечениями. По­добные исследования имеют особо важное практическое значение, так как оценке изменений КЖ у данного контингента гинекологи­ческих больных под влиянием проводимого лечения не уделяется до настоящего времени достаточного внимания. Между тем резуль­таты проведенных исследований показали, что у части больных с аномальными кровотечениями и ХТБ в перименопаузальном воз­расте медикаментозные воздействия в виде гормональных и негор­мональных препаратов, нестероидных соединений, анальгетиков и препаратов железа существенно улучшают КЖ, тогда как при на­личии подобных симптомов у больных с ЛМ заметного улучшения в течение года наблюдения отмечено не было. При ГЭ сравнение эффективности лечения аГнРГ и даназолом (при одновременном использовании нескольких оценочных шкал) выявило несомненные преимущества использования первого по таким шкалам КЖ, как работоспособность и сексуальная функция, в когорте пациенток, которые подвергались терапии с целью болеутоления и лечения бес-

Руководство по эндокринной гинекологии

плодия. Что же касается общей шкалы, то использование каждого из этих соединений давало равноценное улучшение КЖ.

Изучение КЖ продемонстрировало также преимущества ги­стероскопических вмешательств у пациенток с меноррагиями на фоне патологии эндометрия по всем 8 шкалам SF-36 в сравнении с медикаментозными воздействиями (р < 0, 01), что было в после­дующем подтверждено в ходе 2-летнего проспективного наблюде­ния. Существенное улучшение КЖ среди больных, подвергшихся медикаментозному воздействию, было отмечено по 5 из 8 параме­тров/шкал SF-36 и по 7 из 8 параметров среди подвергшихся транс-цервикальному оперативному вмешательству. Однако существен­ного улучшения по параметрам общего здоровья в обеих группах отмечено не было.

Наряду с оценкой КЖ при доброкачественных гинекологиче­ских заболеваниях под влиянием различных медикаментозных воз­действий, существенное место в выработке общих терапевтических стратегий занимают результаты изучения ближайших и отдаленных последствий гистерэктомических вмешательств.

Так, в одном из подобных исследований под наблюдением на­ходилось 287 женщин, подвергшихся элективной гистерэктомии, осуществленной различными доступами — абдоминальным, влага­лищным и влагалищным с лапароскопической поддержкой. Спустя 28 дней после операции наилучшие показатели КЖ были отмечены у пациенток, подвергшихся гистерэктомии влагалищным доступом, которое было также и наиболее дешевым в сравнении с другими вме­шательствами. Через 60 дней показатели КЖ оказались одинаковыми у женщин, оперированных с использованием влагалищного доступа как такового и с лапароскопической поддержкой, и наихудшими по шкале общего КЖ — после абдоминального вмешательства.

Значительный интерес вызывают результаты сравнительного анализа отдаленных последствий гистерэктомии, проведенного на основании изучения информации об особенностях естественного течения постменопаузального периода и после хирургической ме­нопаузы. При обследовании когорты женщин через > 25 лет после наступления менопаузы каждая 4-я из общего числа респонденток указывала на перенесенную в прошлом тотальную гистерэктомию с двусторонним удалением придатков матки, субтотальной гистерэк­томии с сохранением ткани яичника подверглась в прошлом каждая 10-я респондентка, тогда как остальные находились в естественной

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

постменопаузе. При распределении общей группы респонденток по возрастным категориям среди пациенток с естественным наступле­нием менопаузы была получена несколько более высокая оценка по балльной шкале КЖ и отмечено меньшее число симптомов, чем сре­ди перенесших гистерэктомию (р = 0, 06). Вместе с тем при последу­ющем более детальном анализе с учетом возраста, характера мено­паузы и факторов, обусловливающих поведенческие особенности и стиль жизни, включая применение ЗГТ, значимых различий в общем КЖ, так же как и соответственно объему гистерэктомии, отмечено не было. После исключения из анализа возрастных категорий оказа­лось, что женщины, которые никогда не пользовались препаратами ЗГТ, имеют более высокую оценку по общей шкале КЖ (р = 0, 03), меньшее число баллов по шкале поддержки и меньше симптомов, чем те, кто применяли ЗГТ в ближайшие и отдаленные сроки от мо­мента обследования (р = 0, 01). На следующей ступени анализа с уче­том возраста, характера менопаузы и факторов, обусловливающих поведенческие особенности и стиль жизни, включая и применение ЗГТ, значимых различий в общем КЖ и в подгруппах респонденток, подвергшихся тотальной и субтотальной гистерэктомии, отмечено не было. Авторы пришли к заключению, что гистерэктомия и оофо-рэктомия, осуществленные у женщин перименопаузального возрас­та, не оказывают отрицательного влияния на последующее качество их жизни в ближайшие и отдаленные сроки постменопаузального периода. Более низкие значения по шкале оценки КЖ и более вы­сокие значения по шкале симптомов в подгруппе применявших ЗГТ авторы сочли возможным связать с побочными эффектами ЗГТ на КЖ женщин постменопаузального возраста. К сожалению, в ходе проведенного анализа не было уделено должного внимания пока­заниям, существовавшим для производства гистерэктомии и для назначения ЗГТ [16].

Одно из других исследований касалось рассмотрения послед­ствий гистерэктомии, выполненной по специальным показаниям в связи с маточными кровотечениями, по собственной оценке их самими респондентками спустя 2—10лет после оперативного вме­шательства. Дизайн данного ретроспективного исследования заклю­чался в телефонном интервью и получении по почте заполненных опросников от 236 женщин, выбранных из одной региональной базы данных в Австралии. В ходе опроса оценивались такие показатели,

Руководство по эндокринной гинекологии

как ощутимая польза операции, обусловленные операцией физи­ческие и психологические проблемы и степень удовлетворенности оказанной помощью. Среди позитивных результатов наиболее часто отмечалось избавление от маточных кровотечений, на что указыва­ли 57 % респонденток. Большинство женщин отметили ослабление жалоб, имевших место до операции, но вместе с тем свыше 50 % опрошенных сообщили о появлении и последующем усугублении новых клинических симптомов, которые, с их точки зрения, были обусловлены непосредственно оперативным вмешательством. Не­смотря на эти детали, значительное большинство опрошенных указали на высокую степень удовлетворенности операцией. Полу­ченные результаты свидетельствуют о необходимости более при­стального внимания к принятию решений относительно лечения больных, страдающих тяжелыми маточными кровотечениями.

Для обследования контингента женщин, подвергшихся гисте­рэктомии, предложено много разнообразных опросников, в состав­лении которых важную роль играет включение вопросов, связанных со стандартной психометрической оценкой, которая относится к числу основополагающих индикаторов эффективности проводимых лечебных мероприятий. Один из подобных опросников включает 26 вопросов, отражающих клинические симптомы заболевания, по­слеоперационные осложнения, КЖ и степень удовлетворенности достигнутыми результатами. Проведение с его помощью опроса по почте 111 больных, подвергшихся лечению в 5 госпиталях Южной Англии, отчетливо продемонстрировало его приемлемость для об­следования больных, подвергшихся различного рода воздействи­ям — гистерэктомии, резекции эндометрия и аблации эндометрия с помощью лазера. Возможность заполнения подобной анкеты в тече­ние 5-минутного периода времени является существенным преиму­ществом и позволяет использовать его для рутинного мониторинга [17]. В целом же наиболее значимыми аспектами оценки КЖ для рассматриваемого контингента гинекологических больных являют­ся такие категории вопросов, как влияние лечебного воздействия на семейную жизнь, физическое здоровье, работоспособность, пси­хическое здоровье, возникновение практических сложностей и со­циальная активность.

Влияние гистерэктомии на КЖ женщин, оперированных пре­имущественно по поводу ЛМ, в различные сроки после хирургиче-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

ского лечения было изучено с помощью специально ориентирован­ной анкеты, охватывавшей 5 основных категорий КЖ — по шкалам физической активности, психического состояния, социального, ро­левого и сексуального функционирования [2]. В исследовании пред­ставлены данные по общей самооценке состояния здоровья и КЖ при поступлении в стационар, в ближайшие сроки после операции и спустя 2—3, 6 и 12 мес. Большинство респонденток находились в перименопаузальном возрасте — от 45 до 54 лет (57%), из них надвлагалищной ампутации матки подверглись 26 женщин, экс­тирпации матки — 60 больных; в процессе оперативного вмеша­тельства придатки матки были сохранены у 38 женщин. Основным показанием к гистерэктомии служило наличие миомы матки в со­четании с другими патологическими состояниями репродуктивной системы. Результаты опроса после операции выявили снижение КЖ по большинству параметров, особенно выраженное у респонденток, подвергавшихся пангистерэктомии.

Важное значение использования специально ориентирован­ных опросников для уточнения КЖ и, особенно, последствий раз­личных нововведений в спектр лечебных мероприятий было на­глядно продемонстрировано выше на примере СПКЯ [9]. В кон­тексте некоторой связи с КЖ данной категории гинекологических больных находятся данные, полученные у женщин с более глубо­кими и необратимыми нарушениями функции яичников — дис-генезией гонад — на фоне ЗГТ. Изучение КЖ на фоне сравни­тельного изучения клинической эффективности трех различных лечебных режимов (препараты дивигель, дивина и дивитрен) у 142 пациенток в возрасте 10—44 лет позволило разработать схемы дифференцированного лечебного воздействия в зависимости от формы дисгенезии гонад, возраста респонденток и их желания реализовать в последующем репродуктивную функцию. Примене­ние в рамках ЗГТ препаратов, содержащих аналоги натуральных эстрогенов, способствовало существенному и разностороннему улучшению КЖ пациенток с дисгенезией гонад, положительному воздействию на их психоэмоциональный статус, состояние орга­нов репродуктивной системы, динамику процесса роста в под­ростковом периоде и развитие молочных желез. Полученные ре­зультаты показали настоятельную необходимость своевременного и длительного проведения у данного контингента гинекологиче­ских больных ЗГТ [4].

Руководство по эндокринной гинекологии

Результаты проведенного исследования позволили сформулиро­вать важные для клинической практики рекомендации:

• предпочтение отдается преимущественному назначению ле­чебных режимов с использованием аналогов натурального Э₂ в сравнении с синтетическими эстрогенными соединени­ями;

• лечебное воздействие при типичной форме дисгенезии го­над пациенткам 11—13 лет рекомендовано начинать с транс-дермального или перорального введения эстрогенов в по­стоянном режиме в половинной дозе до появления первого менструальноподобного кровотечения с последующим пере­ходом на последовательный прием препаратов, содержащих аналоги половых стероидных гормонов;

• назначение девушкам с чистой и смешанной формами дис­генезии гонад, особенно высокорослым, с 11—13 лет (так же как и при более позднем обращении до 16 лет) препарата дивитрен для более быстрого стимулирования появления вторичных половых признаков и увеличения матки с после­дующим переходом лечебного режима на прием дивины или дивигеля с прогестагенами. Наряду с этим рекомендуется местное или пероральное использование овестина для воз­действия на слизистую оболочку вульвы и влагалища.

Привлечение внимания к КЖ женщин старших возрастных групп в переходном возрасте проводилось в различных направлени­ях. С этой целью в разных странах в Европе, Японии, Азии и Австра­лии были разработаны и используются специально ориентирован­ные опросники. Одним из первых из них был опросник MENQOL [13], в процессе создания которого (с ориентацией на получение документированных сведений о психометрических свойствах) были использованы данные обследования 88 женщин с интактной маткой, находившихся в постменопаузе в течение 2—7 лет и не получавших ЗГТ. Предложенный опросник включал 30 пунктов, размещенных соответственно 4 блокам (вазомоторные, физические, психологиче­ские и сексуальные симптомы). Психометрические свойства были изучены на отдельной группе из 20 женщин.

Среди специально предназначенных для оценки КЖ женщин в пери- и постменопаузальном периодах инструментов заслуживает особого внимания опросник UQOL — The Utian Quality of Life [23], предоставляющий возможность определения показаний для необ-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

ходимого медицинского воздействия, а также оценки эффектив­ности того или иного вида терапии. Для уточнения необходимого пула вопросов было опрошено 327 женщин, полученные данные подвергнуты факторному анализу и далее использованы при опро­се дополнительной когорты из 270 женщин. Полученные в итоге данные были основаны на опросе 597 женщин (средний возраст — 52, 9 года) — жительниц 12 различных территорий США — и по­зволили получить представление о 4 основных компонентах КЖ перименопаузальной популяции женщин: 1) профессиональной; 2) здоровья; 3) эмоциональной; 4) сексуальной. Данный опросник может быть использован как при проведении клинических исследо­ваний, так и в повседневной практической деятельности.

Использование специально ориентированных на КЖ опросни­ков позволяет также уточнить и особенности течения постмено-паузального периода у женщин различных этнических групп. Так, например, заполнение упрощенного менопаузального опросника 1000 жительниц Японии (средний возраст — 46, 4 ± 6, 4 лет) дало воз­можность идентифицировать 10 типичных симптомов постменопа­узы, среди которых наиболее частыми были утомляемость и боль в плечевых суставах. Одновременно удалось получить представление об образе жизни жительниц Японии в этом переходном возрасте: следование диетическому режиму — 85, 5 % респонденток, регуляр­ные физические упражнения — 31, 7%, курение — 15, 2%, употре­бление алкоголя — 20, 0 %. Регулярному ежегодному обследованию состояния здоровья подвергалось 97, 3 % пациенток, денситометрии костной ткани — 28, 5%, самообследование молочных желез про­водили 16, 2 % респонденток. Средняя балльная оценка с помощью опросника WHOQOL-BREF составила 2, 86 по шкале физического состояния; 3, 25 — психологического; 3, 36 — социальных связей и 3, 41 — по шкале внешней среды.

Аналогичное обследование 507 жительниц Австралии касалось изучения самовосприятия женщинами влияния менопаузы на жиз­ненные их цели и место в обществе. Результаты опроса выявили, что наступление менопаузы воспринимается респондентками как существенное изменение роли и цели жизни и, тем самым, измене­ние психологических ракурсов жизнеощущения. Наличие высоко значимой связи между отдельными ступенями климактерическо­го периода и КЖ было показано на примере изучения когорты из 210 женщин 40-60 лет — жительниц Тегерана (Иран), опрошенных

Руководство по эндокринной гинекологии

лично в домашних условиях. Как и можно было ожидать, наибо­лее высокие показатели КЖ были отмечены среди женщин, нахо­дившихся в периоде пременопаузы, а наиболее низкие — у нахо­дившихся в постменопаузе в течение периода > 5 лет (р < 0, 0001). Выявленные закономерности были связаны с продолжительностью постменопаузального периода, супружеским статусом и возрастом респонденток. В то же время в оценке КЖ женщинами, имеющи­ми семью, такие факторы, как продолжительность постменопаузы, работа, образовательный и экономический статус, возраст менархе, менопаузы и количество детей значимой роли не играли. В разра­ботке впервые созданного в Испании опросника (MENCAV) для уточнения КЖ рассматриваемой популяции женщин принимала участие мультидисциплинарная группа исследователей, а субъек­тами для его создания явились 203 женщины постменопаузального возраста (44-60 лет). С помощью факторного анализа было ото­брано 37 пунктов, сгруппированных в 5 блоков, отражающих фи­зическое здоровье, психологическое здоровье, семейное окружение, сексуальные связи и социальную поддержку. Разработанный таким образом и апробированный в последующем опросник соответство­вал основным международным стандартам.

Особенно важное значение для клинической практики имеет изучение влияния на КЖ женщин пре- и постменопаузального воз­раста ЗГТ [12, 26, и др.]. Для обследования данного контингента женщин предложено несколько специальных опросников, ориен­тированных на уточнение проблем, обусловленных эстрогенным де­фицитом, — вазомоторные нарушения и сексуальная дисфункция, нарушения сна, психологические функции или психиатрические нарушения. Клиническая практика выявила преимущества одновре­менного проведения исследования в ряде этих направлений. Подоб­ная возможность представляется при использовании Women Health Questionnaire (WHQ), позволяющего уточнить появление (в связи с менопаузой или постменопаузальным возрастом) и степень вы­раженности вазомоторных и соматических симптомов, страхов, депрессий, нарушений сна, сексуальной и когнитивной функций, внимания.

В одном из подобных исследований КЖ было оценено с по­мощью усовершенствованного опросника HRQOL. При этом одно­временно были использованы опросники 15D [21] и NHP [14]. С по­мощью первого были оценены такие функции, как подвижность,

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

зрение, слух, дыхание, сон, еда, речь, повседневная активность, ментальная функция, ощущение дискомфорта, выраженность симп­томов депрессии, энергия, сексуальная активность; с помощью вто­рого — энергия, сон, боль, эмоциональные реакции, степень соци­альной изоляции, физическая подвижность. В число обследованных после 6 лет ЗГТ препаратом индивина вошло 208 женщин, средний возраст которых был 61, 8 лет, средний возраст наступления менопа­узы — 49, 1 лет, средний МРИ — 26, 4. Контрольную группу состави­ли соответствующие по возрасту женщины, данные о которых были получены из Национального популяционного регистра Финляндии, из них 257 пациенток были обследованы с помощью опросника 15D и 173 — с помощью NHP. Полученные при использовании каж­дой из этих шкал данные показали идентичные результаты, сви­детельствовавшие о том, что оценка КЖ по балльной шкале была существенно выше среди пациенток основной группы, получавших индивину. Степень достоверности полученных результатов между группами сравнения по клинической эффективности была суще­ственно выше по шкалам качества физического, психологического и социального здоровья в сравнении с женщинами соответствующего возраста из общей популяции (р < 0, 02—0, 03).

Влиянию ЗГТ на КЖ женщин пре- и постменопаузального воз­раста было уделено особое внимание на конференции по менопаузе во Флоренции (2004). Так, в частности, положительное влияние ЗГТ было представлено на примере американской популяции из 70 жен­щин 45—65 лет, получавших краткосрочные курсы лечебного воз­действия с помощью ежедневного приема конъюгированных произ­водных эстрогенов (0, 625 мг) и МПА (2, 5мг) в сравнении с плацебо. Заполнение опросника по шкалам вазомоторных, психосоциаль­ных, физических и сексуальных симптомов было осуществлено до и спустя 6 и 12 мес. после начала лечения. До начала исследования средний возраст находившихся под наблюдением женщин соста­вил 52, 3 года, средний возраст наступления менопаузы — 46, 7 лет. Указания в анамнезе на использование ЗГТ ранее имело место в каждом 5-м (21 %) наблюдении, образовательный статус большин­ства респонденток характеризовался высшим образованием (45 %), средним — у 28 %, начальным — у 27 %. Систематическими физи­ческими упражнениями занималось только 8 % женщин, средний МРИ составил 31, 75; АД — 143/84 мм рт. ст. В основной группе ре­спонденток после 6 и 12 мес. ЗГТ по всем исследованным шкалам

Руководство по эндокринной гинекологии

было отмечено существенное улучшение (р < 0, 01) в сравнении с балльной оценкой до начала лечения.

Положительные результаты ЗГТ отмечены также и после более длительного (в течение 24 мес.) трансдермального введения эстроге­нов с 12-дневным назначением гестагенов в каждом лечебном цикле в особой группе женщин постменопаузального возраста, прошед­ших специальную психологическую подготовку в целях создания позитивного отношения к менопаузе. В этом направлении различий между группой получавших и не получавших ЗГТ по шкалам психо­логического и психофизического состояния и сексуального поведе­ния отмечено не было, тогда как существенные различия имели ме­сто в сторону положительной оценки ЗГТ в отношении улучшения под ее влиянием физического состояния женщин. С помощью этого исследования было показано, таким образом, значение терапевти­чески-психологического интегрированного подхода к воздействию на климактерические нарушения.

Наряду с целесообразностью психологической подготовки к проблемам постменопаузы важную роль играет социальная под­держка. Особенно рельефно это удалось продемонстрировать на примере когорты из 301 пациенток, страдавших коронарными нарушениями и вовлеченных в исследование по ЗГТ эстрогена­ми с оценкой медицинских исходов с помощью короткой формы опросника SF-36. Результаты показали положительное влияние социальной поддержки на все исследованные параметры (р < 0, 05) и, напротив, отрицательное влияние социального стресса на КЖ за исключением таких параметров, как общее физическое состоя­ние, нарушения сна и недержание мочи. Таким образом, у женщин группы риска нарушений КЖ в постменопаузе медицинские вме­шательства целесообразно сочетать с психосоциальными воздей­ствиями. Между тем в когорте пациенток с ангиографически до­кументированными нарушениями коронарного кровообращения в постменопаузе подобное исследование преимуществ ЗГТ в сравне­нии с плацебо не выявило. Эти данные были получены при обсле­довании 246 женщин (средний возраст — 66 лет) в рамках рандо­мизированного слепого плацебоконтролируемого исследования на фоне ежедневного приема 0, 625 мг конъюгированных эстрогенов + 2, 5 мг МПА или плацебо. Наблюдение на протяжении в среднем 3, 2 лет не выявило различий в показателях КЖ между группами со стороны физического и психического состояния, степени удо-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

влетворенности жизнью, депрессивных симптомов, нарушений сна и др.

Как известно, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы, связанные с целесообразностью использования ралокси-фена у женщин, находящихся в пре- и постменопаузе. Ответ на этот вопрос удалось получить после проведения рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования при на­значении ралоксифена здоровым женщинам постменопаузального возраста. В соответствии с условиями рандомизации, участницы исследования получали по 60 мг/сут ралоксифена или плацебо и заполняли опросник UQOL до начала исследования и через 3 и 6 мес. В данном исследовании участвовало 74 респондентки (сред­ний возраст — 55, 6 лет). Согласно полученным данным, примене­ние ралоксифена сопровождалось существенным улучшением КЖ, в сравнении с исходным, по шкалам профессиональной занятости (р = 0, 041), здоровья (р = 0, 025) и общей шкалы КЖ (р = 0, 04). Вме­сте с тем, по мнению авторов, существует необходимость проведения более масштабного исследования для окончательного утверждения о том, что полученные результаты не являются случайными [24].

Определение КЖ онкогинекологических больных явилось од­ним из первых направлений в рассматриваемой области клини­ческой медицины, и к настоящему времени по данному вопросу накопились многочисленные публикации, появившиеся в литера­туре с конца 1970-х гг. Оценка КЖ у данного контингента боль­ных приобретает с каждым годом все большее значение в связи с существенным расширением возможностей диагностики и совер­шенствованием методов лечения [7]. Особое значение оценки КЖ для онкологической практики установлено при проведении опро­сов практических врачей относительно того, насколько часто и/или вообще пользуются они подобной оценкой в повседневной кли­нической практике. При опросе 260 онкологов высокого уровня 80 % ответило положительно, хотя в реальной жизни подобными сведениями врачи руководствуются лишь в каждом 2—3-м случае. Причина этого заключается прежде всего в ограничении осведом­ленности и знаний в этой области, хотя большинство врачей вы­разили стремление руководствоваться сведениями о КЖ в будущей практике. Одновременно была подчеркнута роль индивидуальной оценки КЖ самими пациентами, что было продемонстрировано на примере небольшого исследования, выполненного с участием 6 док-

Руководство по эндокринной гинекологии

торов и 18 онкологических больных. Непосредственное представ­ление врачам перед консультацией данных о КЖ пациентов давало возможность проявить большее понимание и более глубокое про­никновение в состояние пациентов без существенного возрастания временных затрат при их приеме.

Несмотря на определенные трудности в определении КЖ у онкогинекологических больных, в повседневной онкологической практике используются те же характеристики, что и в общей кли­нической. Вместе с тем определение КЖ у данного контингента пациентов приобретает столь же критическое значение, что и выбор самого воздействия и определение прогноза в отношении выжива­ния пациентов в результате планируемого лечения.

К числу этих характеристик относятся:

• характеристика хорошего самочувствия, которая должна быть
основана на двух компонентах: возможности находиться по­
вседневно в активном состоянии, которое определяется фи­
зическим, психологическим и социальным благосостоянием,
и удовлетворенностью самого пациента уровнем повседнев­
ного функционирования и степенью контроля заболевания

[И];

• оценка самим пациентом хорошего или удовлетворительного КЖ в целом;

• наличие разрыва между ожиданиями пациента и достижени­ями: чем он меньше, тем выше КЖ;

• функциональное влияние самого заболевания и проводимого лечения на пациента соответственно его ощущениям;

• степень общей индивидуальной удовлетворенности жиз­нью;

• ощущения пациентов с точки зрения их жизненных позиций в контексте культурных и жизненных ценностей, в которых они живут, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и соображениями [28].

Так же как и в общеклинической практике, максимальные за­труднения при опросе онкологических больных вызывает количе­ственная оценка КЖ. Наиболее часто при этом используются вместе со SF-36 опросники, специально ориентированные на онкологиче­ских больных в целом и на отдельные формы заболевания. Наряду с этим следует отметить отсутствие единой системы оценки и неред­кое расхождение в интерпретации результатов, получаемых при ис-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

пользовании однонаправленных на какой-либо отдельный резуль­тат опросников, например с субъективно-значимыми вопросами по оценке изменений в физическом, эмоциональном и социальном статусе, и более глобально ориентированных общих опросников по определению КЖ. В связи с этим можно согласиться с утверждени­ем о том, что одновременное использование нескольких опросников дает более полную ориентацию в изучаемом явлении.

При оценке КЖ онкогинекологических больных рекомендуют­ся следующие критерии:

1. Оценка основных компонентов жизни — жизненных функ­ций, работоспособности и активности, семейных взаимоот­ношений.

2. Оценка реакций на диагноз рака — отрицание, гнев, «тор­говля», депрессия, принятие.

3. Описание осложнений химиотерапии — со стороны ЖКТ, гематологических (ввиду миелодепрессии), дерматологиче­ских (алопеция), со стороны сердечно-сосудистой системы, урогенитального характера.

4. Учет при лечении онкологических больных реализации фи­зиологических функций организма, психосоциальной оцен­ки, плана лечебных мероприятий.

5. При использовании шкал оценки КЖ рекомендована следу­ющая балльная система: 0 — полное сохранение активности, 2 — невозможность работать при сохранении способности к самообслуживанию, 3 — необходимость соблюдения пре­имущественно постельного режима или нахождения в крес­ле, 4 — полная инвалидизация.

Особенно значительные затруднения вызывает анализ данных, получаемых у больных с распространенными и прогрессирующими формами онкологических заболеваний, в частности при раке молоч­ной железы. Судя по опубликованным результатам, данные опроса, проводимого после 3 курсов химиотерапии, оказываются доступ­ными для анализа только у 44 % пациенток. Кроме того, сама воз­можность сотрудничества с больными для получения достоверных данных несовершенна на этапах как до, так и после проводимого лечения. Между тем другая группа исследователей смогла получить соответствующую информацию до и по окончании 3-го цикла лече­ния у большего количества больных — в 71 % наблюдений. Следует при этом учитывать, что из-за неполной и не всегда точной инфор-

Руководство по эндокринной гинекологии

мации сделанное заключение может быть ошибочным, что, однако, не всегда принимается во внимание.

Изучение КЖ у онкогинекологических больных требует осо­бо пристального внимания к адаптации методов его оценки для получения достоверно значимых данных, а также последующего корректного их анализа. Этого удалось достигнуть исследователям из Скандинавии при проведении исследования, основанного на удачном осуществлении рандомизации 283 пациенток с метастаза­ми рака молочной железы соответственно трем различным видам лечебного воздействия (метотрексат, 5-фторурацил, доцетаксел). После проведенного лечения различий в общей оценке КЖ отме­чено не было, приемлемость сотрудничества с пациентками была удовлетворительной и составила свыше 96 % до начала лечения и 82 % по его окончании, что свидетельствует о возможности реали­зации подобных исследований даже у очень тяжелого контингента больных. Высокого показателя в соответствующих контактах для оценки КЖ (у > 95 % пациентов) удалось достичь и Национальному онкологическому институту в Канаде при осуществлении проектов у больных меланомой, раком молочной железы и по определению эффективности воздействия антиэметическими соединениями.

Для получения адекватной информации у больных с распро­страненными формами рака различной локализации важную роль играет организация целенаправленных тренингов для медицинского персонала до начала исследования.

Убедительным примером пользы оценки КЖ у онкологических больных, подвергающихся химиотерапевтическому воздействию с высоким риском развития анемии и дистресса, могут служить результаты нерандомизированного изучения эффективности эри-тропоэтина у 2342 больных раком различной локализации, под­вергавшихся химиотерапии в течение > 4 мес. КЖ у находившегося под наблюдением контингента больных возрастало, в сравнении с исходным состоянием, параллельно существенному возрастанию уровня гемоглобина в периферической крови и характеризовалось появлением энергии, возрастанием уровня активности и улучшени­ем общего КЖ по всем трем исследованным шкалам. Одновременно была выявлена корреляция между степенью улучшения и по каждой из оцененных шкал КЖ и степенью возрастания уровня содержания гемоглобина в периферической крови. У 252 пациенток из обшей группы, у которых возрастания уровня гемоглобина отмечено не

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

было, уровень КЖ был снижен. Положительный эффект эритропо-этина был отмечен также и в рамках масштабного двойного слепого исследования 375 анемизированных онкологических больных обо­его пола, получавших химиотерапию при исходном уровне гемогло­бина ниже 10, 5 г/дл, на фоне назначения 150 МЕ/кг эритропоэтина (в сравнении с плацебо) 3 раза в неделю в течение 4 нед. КЖ из­мерялось с помощью трех различных шкал. Проведенное лечение способствовало существенному возрастанию уровня гемоглобина в среднем на 2, 2 г/дл в группе получавших эритропоэтин и только на 0, 5 г/дл в группе плацебо. Положительный эффект был отмечен по двум шкалам специализированной оценки эффективности лечения онкологических больных, в то время как существенного улучшения общего показателя КЖ по данным использования опросника SF-36 отмечено не было.

Как видно из приведенных выше материалов, одно из централь­ных мест в проблеме КЖ у онкогинекологических больных занимает вопрос поддержания его на должном уровне, в частности у боль­ных раком молочной железы, в процессе проведения адьювантной химиотерапии (тамоксифеном), облучения и других методов. Как известно, к числу побочных эффектов тамоксифена относится при­бавка массы тела, облысение, появление боли в суставах, депрессии, утомляемости, сухости во влагалище, приливов жара и потливости, которые сопутствуют также и естественному течению постменопа-узального периода. В связи с этим уточнение риска возникновения этих симптомов и влияния тамоксифена на КЖ данного контингента онкологических пациенток приобретает особое значение. Исполь­зование математической модели, созданной для прогнозирования преждевременного наступления менопаузы соответственно возрасту пациенток и типу адьювантной терапии, показало, что риск насту­пления менопаузы при применении тамоксифена у больных раком молочной железы составляет лишь 10 % в сравнении с женщинами, которые не получают никакого лечения.

Рандомизированные исследования, выполненные в различных по численности когортах (140, 1400 и 13 000 женщин) на фоне адь­ювантной терапии тамоксифеном по поводу рака молочной железы и в группах высокого риска на протяжении 2—5 лет, не выявили ухудшения КЖ, сексуального здоровья или настроения, хотя частота вазомоторных и урогенитальных симптомов существенно возрас­тала под влиянием лечения (р < 0, 0001). Возникновение побочных

Руководство по эндокринной гинекологии

эффектов зависело от возраста респонденток при наиболее частом риске появления вазомоторных симптомов у женщин 50—59 лет. К числу серьезных, хотя и редких, осложнений лечения тамокси-феном относятся нарушения свертывания крови, инсульты и рак эндометрия [10].

Таким образом, несмотря на наличие определенных барьеров, оценка КЖ приобретает все большее значение для клиницистов в качестве возможности получения более значимой информации о субъективном опыте пациентов, подвергающихся лечению по пово­ду различных гинекологических, в том числе и онкогинекологиче-ских, заболеваний [7]. В связи с этим имеются основания надеяться, что ожидаемое в будущем более широкое распространение данного метода исследования в клинической практике будет способствовать не только более универсальному пониманию этой концепции па­циентами и врачами, но и совершенствованию тактики и стратегии при лечении женщин с различными заболеваниями репродуктивной системы.

Литература

1. Белова А. Н. Оценка качества жизни в медицинской реабили­тации // Матер. Междун. конф. по реабилитологии / Под ред. А. И. Романова. — М.: Златограф, 2003. — С. 6-8.

2. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Асколъская С. И. Гистерэктомия и здоровье женщины. — М.: Медицина, 1999. — 311с.

3. Стрижаков А. Н., Глазков а О. Л. Клиническая эффективность гормональной терапии и качество жизни больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли / Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии / Матер. II Съезда Росс, ассоц. врачей акушеров и гинеколо­гов. — М., 1997. — С. 111-112.

4. Уварова Е. В. Качество жизни при дисгенезии гонад // Вестн. Росс, ассоц. акушеров и гинекологов. — 2000. — № 3. — С. 72— 78.

5. Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В., Мурватов К. Д. и др. Современные подходы к лечению больных с идиопатическими тазовыми бо­лями в клинике оперативной гинекологии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2004. — Т. 2. — № 3. — С. 73-76.

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

6. Bodner С. Н., GarratA. M., Ratcliffe J. et al. Measuring health-rela­ted quality of life outcomes in women with endometriosis — results of the Gynaecology Audit Project in Scotland // Health Bull. — 1997. — Vol. 55. — № 2. — P. 109-117.

7. Bottom ley A. The Cancer Patient and Quality of Life // Oncologist. — 2002. — Vol. 7. — P. 120-125.

8. Colwell H. H, Mathias S. D., Pasta D. J. et al. A health-related quality-of-life instrument for symptomatic patients with endometri­osis: a validation study // Amer. J. Obstet. Gynaecol. — 1998. — Vol. 179. — № 1. — P. 47-55.

9. Cronin L., Guyatt G., Griffith L. et al. Development of a Health-Relat­ed Quality-of-Life Questionnaire (PCOSQ) for Women with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) // J. clin. Endocr. — 1998. — Vol. 83. — №6. —P. 1976-1987.

10. Ganz P. A. Impact of tamoxifen adjuvant therapy on symptoms, fun­ctioning and quality of life // J. Nat. Cancer Inst. Monographs. — 2001. — Vol. 30. — P. 130-134.

11. Gotay C. C, Korn E. L., McGabe M. S. et al. Quality-of-life assess­ment in cancer treatment protocols: research issues in protocol deve­lopment // J. Natl. Cancer Invest. — 1992. — Vol. 83. — P. 575-579.

12. Hays J., Ockene J., Brunner R. et al. Effects of estrogen plus progestin on health-related Quality of life // NEJM. — 2003. — Vol. 348. — № 19. — P. 1839-1854.

13. Hilditch J. R., Lewis J., Peter A. et al. A menopause-specific quality of life questionnaire: development and psychometric properties // Maturitas. — 1996. — Vol. 24. — № 3. — P. 161-175.

14. Hunt S. M., McKenna S. P., McEwen J. et al. The Nottingham Health Profile: subjective health status and medical consultations // Soc. Sci. Med. — 1981. — Vol. 15. — № 3. — P. 321-329.

15. Jones G., Kennedy S. H, Jenkinson С Health-related quality of life measurement in women with common benign gynecologic conditions: A systematic review//Amer. J. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 187. — №2.— P. 501-511.

16. Kritz-Silverstein D., Von Muhlen D. G., Ganiats T. G. et al. Hyste­rectomy status, estrogen use and quality of life in older women: the Rancho Bernardo study // Qual. Life Res. — 2004. — Vol. 13. — № 1. — P. 55-62.

17. Lamping D. L., Rowe P., Clarke A. etal. Development and validation of the Menorrhagia Outcome Questionnaire // Brit. J. Obstet. Gyne­col. — 1998. — Vol. 105. — № 7. — P. 766-769.

Руководство по эндокринной гинекологии

18. Miller J. R. Quantification of endometriosis-associated pain and qu­ality of life during the stimulatory phase of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy: a double-blind, randomized, placebo-co­ntrolled trial // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 183. — № 6. — P. 1483-1488.

19. Naito M., Nakayama Т., Fukuhara Sh. Quality of life assessment and reporting in randomized controlled trials: a study of literature published from Japan // Health Qual. Life Outcomes. — 2004. — Vol. 2. — P. 2-31.

20. Rowe M. K., Kanouse D. £., Mittman B. S. et al. Quality of life among women undergoing hysterectomies // Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 93. — P. 915-921.

21. Sintonen H. The 15D instrument of health-related quality of life: pro­perties and applications // Ann. Med. — 2001. — Vol. 33. — № 5. — P. 328-336.

22. Skevington S. M., Lotfy M., O'Connel K. A. The World Health Orga­nization's WHOQOL-BREF quality of life assessment: psychometric properties and results of the international field trial. A report from the WHOQOL group // Qual. Life Res. — 2004. — Vol. 13. — № 2. — P. 299-310.

23. Utian W. H., Janata J. W., Kingsberg S. A. et al. The Utian Quality of Life (UQOL) Scale: development and validation of an instrument to quantify quality of life through and beyond menopause // Meno­pause. — 2002. — Vol. 9. — № 6. — P. 402-410.

24. Utian W. H., Janata J. W., Barbier S. et al. Effect of raloxifene on qu­ality of life: a prospective study using the Utian Quality of Life (UQOL) Scale // Menopause. — 2004. — Vol. 11. — № 3. — P. 275-280.

25. Van Os-Bossagh P., Pols Т., Hop W. etal. Questionnaire as diagnostic tool in chronic pelvic pain (CPP): a pilot study // Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2002. — Vol. 103. — P. 173-178.

26. Wann-Hansson Ch., Hallberg I. R., Risberg B. et al. A comparison of the Nottingham Health Profile and Short Form 36 Health Survey in pa­tients with chronic lower limb ischemia in a longitudinal perspective // Health Qual. Life Outcomes. — 2004. — Vol. 17. — № 2. — P. 9-21.

27. Ware J. E., Kosinsky M., Keller S. D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. — Boston, Mass.: The Health Institute, New England Medical Center, 1994.

28. WHO Group. Study protocol for the World Health Organization pro­ject to develop a quality of life assessment instrument (WHOQOL) // Qual. Life Res. — 1993. — Vol. 2. — 153-159.