Лечение. 1 страница

I. Этиологическое лечение. При выявлении АГ, обусловленной патологией
почечных сосудов, коарктацией аорты или гормонально-активными адено­
мами надпочечников, ставят вопрос об оперативном вмешательстве (устране­
ние причин, приводящих к развитию АГ). В первую очередь это касается
феохромоцитомы, альдостеронпродуцирующей аденомы и аденокарциномы
надпочечника, кортикостеромы и, конечно, гипернефроидного рака почки.

При аденоме гипофиза используют методы активного воздействия с по­мощью рентгено- и радиотерапии, лечения лазером, в ряде случаев произ­водят операции.

Лекарственная терапия основного заболевания (узелкового периарте-риита, эритремии, застойной сердечной недостаточности, инфекции моче­вых путей и т.д.) дает положительный эффект и в отношении АГ.

II. Лекарственная гипотензивная терапия. В подавляющем большинстве
случаев терапия не ограничивается средствами, направленными на лечение
основного заболевания, приведшего к развитию АГ, а сочетается с назна­
чением различных групп гипотензивных препаратов.

Больным стойкой АГ при поражении почек широко назначают моче­гонные средства [дихлотиазид (гипотиазид), фуросемид, триамтерен, или триампур композитум] в сочетании с ингибиторами АПФ.

При отсутствии должного гипотензивного эффекта дополнительно на­значают р-адреноблокаторы и периферические вазодилататоры.

Комбинированная терапия с применением различных групп лекарст­венных средств показана при стабильной, особенно диастолической, АГ любого генеза.

Необходимо тщательно учитывать противопоказания к использованию лекарственных средств и возможные побочные эффекты.

В пожилом возрасте не рекомендуется быстро снижать АД при длитель­ной стабильной АГ, так как может ухудшиться коронарное, церебральное и почечное кровообращение.

Для нормализации тонуса мозговых сосудов и улучшения регуляции нервных процессов можно применять малые дозы кофеина и кордиамина, особенно в утренние часы, когда АД невысокое.

Прогноз СГ зависит от течения и исхода заболевания, проявлением ко­торого является СГ.

Профилактика СГ состоит в предупреждении развития основного забо­левания и его своевременном лечении.

Ишемическая болезнь сердца

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) - острое или хрониче­ское поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате пато­логических процессов в системе коронарных артерий [ВОЗ, 1979].

Нарушение снабжения миокарда кислородом при ИБС обусловлено не­соответствием между коронарным кровотоком и метаболическими потреб­ностями сердечной мышцы. Эта ситуация может быть следствием:

• атеросклероза коронарных артерий;

• спазма неизмененных (или малоизмененных) коронарных артерии,

• нарушения микроциркуляции в миокарде;

• повышения активности свертывающей системы крови (или сниже­ния активности противосвертывающей системы).

ИБС широко распространена во многих странах мира, ею болеют пре­имущественно мужчины в возрасте 40—60 лет, у женщин после 60 лет ИБС встречается с той же частотой, что и у мужчин того же возраста. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС прихо­дится более 50 %.

Классификация. В 1979 г. Комитетом экспертов ВОЗ по стандартной клинической терминологии была разработана классификация ИБС, моди­фицированная Кардиологическим научным центром Российской академии медицинских наук. Эта классификация предусматривает выделение сле­дующих клинических форм ИБС:

. внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

• стенокардия (стабильная, прогрессирующая стенокардия напряже­ния, спонтанная стенокардия);

• инфаркт миокарда с зубцом Q, ранее именовавшийся как «крупно-очаговый» и без зубца Q, ранее именовавшийся как «мелкоочаговый»);

• постинфарктный кардиосклероз;

• нарушения ритма сердца (имеются в виду лишь связанные с ишеми­ей миокарда);

• сердечная недостаточность (связанная с поражением миокарда

вследствие ИБС).

В последние годы произошли изменения в терминологии. Так, в прак­тике используется термин «нестабильная стенокардия» (о чем будет сказа­но более подробно ниже в разделе «Стенокардия») и термин «острый коро­нарный синдром» (ОКС).

ОКС объединяет несколько форм ИБС: нестабильную стенокардию, ин­фаркты миокарда с зубцом Q и без зубца Q, а также острые осложнения при оперативном вмешательстве на коронарных артериях и внезапную смерть.

По существу диагноз ОКС является временным, «рабочим», и исполь­зуется для выделения категории больных с высокой вероятностью развития инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии при первом контакте врача с ними. Лечение больных с ОКС начинают до получения информа­ции, необходимой для уверенной постановки нозологического диагноза (инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии). После определения какого-либо из перечисленных выше клинических состояний на основе до­полнительной информации производится уточнение лечения.

Главным этиологическим фактором ИБС является атеросклероз коро­нарных артерий. Факторы, предрасполагающие к его развитию, следует рассматривать как факторы риска ИБС. Наиболее важными среди них яв­ляются: 1) гиперлипидемия (высокая концентрация холестерина низкой плотности, снижение холестерина высокой плотности, повышение уровня триглицеридов); 2) артериальная гипертония; 3) курение; 4) гиподинамия (физическая детренированность); 5) избыточная масса тела и высококало­рийное питание; 6) сахарный диабет или инсулинорезистентность перифе­рических тканей); 7) генетическая предрасположенность.

Стенокардия

Стабильная стенокардия характеризуется загрудинной болью сжимаю­щего характера, возникающей при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи. Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения».

Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, в возрастной группе населения 45—54 года стенокардия напряжения наблю­дается у 2—5 % мужчин и 0, 5—1 % женщин, в группе 65—74 года — у 11—20 % мужчин и 10—14 % женщин. До инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20 % пациентов, после перенесенного инфаркта миокарда — у 50 % больных.

Этиология. Основной причиной развития болезни является атероскле­роз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возни­кают при неизмененных коронарных артериях. К числу факторов, способ­ствующих развитию болезни, следует отнести функциональную перегрузку сердца, гистотоксический эффект катехоламинов, изменения в свертываю­щей и антисвертывающей системах крови, недостаточное развитие колла­терального кровообращения.

Патогенез. Как известно, в норме между доставкой кислорода к кар-диомиоцитам и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспе­чивающее нормальный метаболизм и, следовательно, нормальные функции клеток сердца. В нормальных условиях основными субстратами для выра­ботки энергии в кардиомиоцитах служат свободные жирные кислоты (СЖК), обеспечивающие от 60 до 80 % синтеза АТФ, и глюкоза (20—40 % синтеза АТФ). Глюкоза вначале подвергается анаэробному гликолизу с об­разованием небольшого (около 10 %) количества АТФ и пирувата, а затем пируват поступает в митохондрии, где с помощью пируватдегидрогеназно-го комплекса (ПДК) подвергается окислительному декарбоксилированию с образованием ацетил-КоА. СЖК, поступая в цитоплазму кардиомиоци-та, преобразуются в ацил-КоА жирных кислот, который затем подвергается р-окислению в митохондриях с образованием ацетил-КоА. Образующийся в ходе метаболизма глюкозы и СЖК ацетил-КоА поступает в цикл Кребса, где и синтезируется АТФ. Важно отметить, что хотя при «сгорании» моле­кулы СЖК синтезируется большее количество молекул АТФ, чем при рас­щеплении глюкозы, метаболизм СЖК является менее «эффективным», так как требует для образования эквивалентного количества АТФ на 10 % больше кислорода.

Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между дос­тавкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем, возникают на­рушение перфузии миокарда и его ишемия. Недостаток кислорода приво­дит к изменениям метаболизма кардиомиоцитов. Ограниченное количество кислорода распределяется между окислением глюкозы и СЖК, причем ак­тивность обоих путей метаболизма снижается. При ишемии глюкоза расще­пляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, образующийся пируват не подвергается окислительному декарбоксилированию, а перехо­дит в лактат, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэроб­ный синтез АТФ осуществляется в основном за счет СЖК, происходит так называемый сдвиг от окисления глюкозы к (3-окислению СЖК. Как ухе указывалось, такой путь образования АТФ требует больших затрат кислоро­да и в условиях ишемии оказывается метаболически невыгодным. Избыток СЖК и ацетил-КоА ингибирует ПДК и приводит к дальнейшему разобще­нию процессов гликолиза и окислительного декарбоксилирования. Накоп­ление СЖК в цитоплазме оказывает повреждающее действие на мембрану кардиомиоцита, нарушает его функции.

Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синте­за АТФ приводят сначала к диастолической, а затем и к систолической дисфункции миокарда, электрофизиологическим нарушениям (выражаю­щимся в изменениях зубца Т и сегмента ST на ЭКГ) и лишь потом к воз-

никновению болей в грудной клетке. Данная последовательность измене­ний получила название «ишемического каскада». Очевидно, что стенокар­дия представляет собой его конечный этап, по сути — «верхушку айсберга», _в основании которого лежат возникшие из-за нарушений перфузии изме­нения метаболизма миокарда.

Клиническая картина. Главным проявлением стенокардии является ха­рактерный болевой приступ. В классическом описании стенокардия харак­теризуется как приступообразное давящее ощущение в области грудины, возникающее при физическом усилии, нарастающее по выраженности и

распространенности.

Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, иррадии-рует в левое плечо или обе руки, в шею, нижнюю челюсть, зубы; ей может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в не­подвижной позе. Боли быстро исчезают после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения (остановка при ходьбе, устранение других условий и факторов, спровоцировавших приступ: эмоциональный стресс, холод, прием пищи).

В зависимости от обстоятельства, при котором возникли боли, различа­ют стенокардию напряжения и покоя. Появление болевого синдрома при типичной стенокардии напряжения зависит от уровня физической активно­сти. Согласно принятой классификации Канадского общества кардиоло­гов, по способности выполнять физические нагрузки больными стенокар­дией напряжения выделяют четыре функциональных класса:

I функциональный класс — обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии. Стенокардия появляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.

II функциональный класс — небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод; возможно развитие стенокардии под влиянием эмоциональ­ного напряжения.

III функциональный класс — выраженное ограничение физиче­ской активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстоя­ние 100—200 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.

IV функциональный класс — неспособность выполнять любую фи­зическую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стено­кардии покоя.

К стенокардии покоя принято относить приступы болей, возникающие

во время полного покоя, главным образом во сне.

Особо должна быть выделена так называемая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала): приступы стенокардии покоя, как правило, возникают ночью без предшествующей стенокардии напряжения. В отли­чие от обычных приступов стенокардии они сопровождаются значитель­ным подъемом сегмента ST на ЭКГ в момент болей. С помощью корона-роангиографии показано, что вариантная стенокардия обусловлена спаз­мом склерозированных или неизмененных коронарных артерий. Этот ва­риант ИБС относят к нестабильной стенокардии.

Основной клинический симптом — приступ стенокардии — не является Патогномоничным только для ИБС. В связи с этим диагноз стенокардии как формы хронической ИБС можно поставить только с учетом всех дан­ных, полученных на различных этапах обследования больного.

Вместе с тем в клинической картине стенокардии при ИБС есть свои особенности, которые обнаруживают на I этапе диагностического поиска.

Задачей I этапа является выявление: а) типично протекающей стено­кардии; б) других проявлений хронической ИБС (нарушения ритма, сер­дечная недостаточность); в) факторов риска ИБС; г) атипичных кардиаль-ных болей и оценка их с учетом возраста, пола, факторов риска ИБС и со­путствующих заболеваний; д) эффективности и характера проводимой лекарственной терапии; е) других заболеваний, проявляющихся стенокар­дией.

Все жалобы оценивают с учетом возраста, пола, конституции, психо­эмоционального фона и поведения больного, так что нередко уже при пер­вом общении с больным можно отвергнуть или убедиться в правильности предварительного диагноза ИБС. Так, при классических жалобах в течение последнего года и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний в прошлом у 50—60-летнего мужчины хроническая ИБС может быть диагностирована с очень большой вероятностью.

Тем не менее развернутый диагноз с указанием клинического варианта болезни и тяжести поражения коронарных артерий и миокарда может быть поставлен лишь после выполнения всей основной схемы диагностического поиска, а в некоторых ситуациях (описаны далее) — после дополнительно­го обследования.

Иногда трудно разграничить стенокардию и разнообразные болевые ощущения кардиального и экстракардиального генеза. Особенности болей при различных заболеваниях описаны в многочисленных руководствах. Следует лишь подчеркнуть, что стабильной стенокардии свойствен посто­янный, одинаковый характер болей при каждом приступе, а ее появление четко связано с определенными обстоятельствами. При нейроциркулятор-ной дистонии и ряде других заболеваний сердечно-сосудистой системы пациент отмечает разнообразный характер болей, различную их локализа­цию, отсутствие какой-либо закономерности в их возникновении. У боль­ного стенокардией, даже при наличии других болей (обусловленных, на­пример, поражением позвоночника), обычно удается выделить характер­ные «ишемические» боли.

Одновременно с жалобами на боли в области сердца больной может предъявлять жалобы, обусловленные нарушением сердечного ритма и сер­дечной недостаточностью вне приступа стенокардии. Это позволяет пред­варительно оценить тяжесть атеросклеротического или постинфарктного кардиосклероза и делает диагноз ИБС более вероятным. Правильному ди­агнозу способствует выявление факторов риска ИБС.

У больных с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, са­харный диабет, следует активно выявлять жалобы, характерные для стено­кардии, аритмии, расстройства кровообращения. Сам пациент может не предъявлять таких жалоб, если соответствующие клинические признаки нерезко выражены.

Больные нередко описывают стенокардию не как боль, а говорят о чув­стве дискомфорта в груди в виде тяжести, давления, стеснения или даже жжения, изжоги. У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выраже­но, а клинические проявления чаще характеризуются затрудненным дыха­нием, внезапно возникающим чувством нехватки воздуха, сочетающимся с резкой слабостью.

В отдельных случаях отсутствует типичная локализация болей, боли возникают лишь в тех местах, куда они обычно иррадиируют. Поскольку болевой синдром при стенокардии может протекать атипично, при любых жалобах на боль в грудной клетке, руках, спине, шее, нижней челюсти, эпигастральной области (даже у молодых мужчин) следует выяснить, не

соответствуют ли эти боли по обстоятельствам возникновения и исчезнове­ния закономерностям болевого синдрома при стенокардии. В таких случа­ях, за исключением локализации, боли сохраняют все другие особенности «типичной» стенокардии (причина возникновения, продолжительность приступа, эффект нитроглицерина или остановки при ходьбе и пр.).

На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позже эффект препарата весьма сомнителен) и других принимавшихся ранее больным ле­карственных препаратов (это важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана лечения в дальнейшем).

II этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики, физикальное обследование может не выявить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Следует активно искать симптомы заболеваний (пороки сердца, анемии и пр.), которые сопровож­даются стенокардией.

Важна для диагностики внесердечная локализация атеросклероза: аорты (акцент II тона, систолический шум над аортой), нижних конечностей (резкое ослабление пульсации артерий); симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствии каких-либо заболеваний сер­дечно-сосудистой системы.

На III этапе диагностического поиска производят инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие поставить диагноз хронической ИБС и оценить стенокардию как ее проявление.

Электрокардиография — ведущий метод инструментальной диагностики хронической ИБС. При этом нужно учитывать следующие положения.

1. Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с «коронарным» зуб­цом 7) является подтверждением предварительного диагноза ИБС. Однако негативный зубец Т может быть проявлением перенесенного ранее мелко­очагового инфаркта (надо учитывать отрицательные результаты лаборатор­ных данных, указывающих на резорбционно-некротический синдром), тя­желого миокардита, дилатационной кардиомиопатии.

2. Подтвердить ИБС могут характерные ЭКГ-признаки (депрессия сег­мента ST) во время приступа и быстрое их исчезновение (в течение от не­скольких часов до суток). Для верификации ИБС используют суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру (холтеровское мониторирование).

3. У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у всех больных.

4. «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии характер­ных болей в сердце являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.

5. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного резер­ва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физической на­грузкой.

Среди различных нагрузочных проб наибольшее распространение полу­чили пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорож­ке (тредмиле). Показаниями к проведению велоэргометрии для диагности­ки ИБС являются: а) атипичный болевой синдром; б) нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС; в) отсутст­вие изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отме­чают: а) возникновение приступа стенокардии; б) появление тяжелой

одышки, удушья; в) снижение АД; г) депрессию сегмента ST «ишемическо-го типа» на 1 мм и более; д) подъем сегмента ST на 1 мм и более.

Основными противопоказаниями к проведению проб с физической на­грузкой служат: а) острый инфаркт миокарда; б) частые приступы стено­кардии напряжения и покоя; в) сердечная недостаточность; г) прогности­чески неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости; д) тромбоэмболические осложнения; е) тяжелые формы АГ; ж) острые ин­фекционные заболевания.

При необходимости (невозможность проведения велоэргометрии или технического ее выполнения, детренированность больных) усиление рабо­ты сердца достигается с помощью теста частой чреспищеводной стимуля­ции (метод нетравматичен, широко распространен).

6. Для ЭКГ-диагностики ИБС применяют различные фармакологиче­ские нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, влияющих на коронарное русло и функциональное состояние миокарда. Так, для ЭКГ-диагностики вазоспастической формы ИБС применяют про­бы с эргометрином или дипиридамолом.

Фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия проводят в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудоч­кового комплекса на ЭКГ и необходимо проведение дифференциальной диагностики между ИБС и НЦД.

Выявленные на ЭКГ изменения всегда оценивают с учетом других дан­ных обследования больного.

Ультразвуковое исследование сердца необходимо проводить всем боль­ным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей. Так, при выявле­нии порока сердца, дилатационной или обструктивной кардиомиопатии диагноз ИБС становится маловероятным; однако у лиц пожилого возраста возможно сочетание этих болезней.

Стресс-эхокардиография является более точным методом диагностики ИБС. Существо метода заключается в изменении локальной подвижности различных сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, физической нагрузки или чреспищеводной стимули-ции. При увеличении ЧСС повышается потребность миокарда в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по венечным артериям и потребностью в нем определенного участка миокарда, снабжаемого кро­вью пораженной ветвью той или иной коронарной артерии. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения сократимости миокар­да. Изменения локальной сократимости могут предшествовать другим про­явлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому).

Ряд инструментальных методов исследования, проводимых в общепри­нятом порядке у больного с подозрением на ИБС, позволяет выявить вне-сердечные признаки атеросклероза аорты (рентгеноскопия грудной клетки) и сосудов нижних конечностей (реовазография) и получить косвенный до­вод, подтверждающий ИБС.

Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) позволяют: а) выявить гиперлипидемию — фактор риска ИБС; б) исключить проявление резорбционно-некротического синдрома (см. «Инфаркт миокарда») и при появлении изменений на ЭКГ и затянувшемся приступе стенокардии отвергнуть диагноз инфаркта миокарда. В ряде случаев проводят дополнительные исследования. Селективная коронарография является «золотым стандартом» в диагно­стике ИБС.

Показаниями для ее проведения являются:

• стенокардия напряжения более III функционального класса при от­сутствии эффекта от лекарственной терапии;

• стенокардия I—II функционального класса у больных, перенесших инфаркт миокарда;

• стенокардия напряжения в сочетании с блокадой левой ножки пучка Тиса на ЭКГ и признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда;

• тяжелые желудочковые аритмии;

• стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии);

• реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чре-скожная транслюминальная ангиопластика);

. уточнение диагноза по клиническим или профессиональным сооб­ражениям.

Следует отметить, что «нормальная» коронарография свидетельствует лишь об отсутствии существенного сужения главных коронарных артерий и их ветвей, при этом могут оставаться невыявленными изменения в мел­ких артериях.

Проведение этих методов возможно лишь в специализированных ста­ционарах и по определенным показаниям.

Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии (больному вводится радиофармакологический препарат, который фиксируется в участках ишемии миокарда).

Диагностика ИБС. При постановке диагноза учитывают основные и до­полнительные диагностические критерии.

К основным критериям относят:

1) типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез, на­блюдение);

2) достоверные указания на перенесенный инфаркт миокарда (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки Рубцовых изменений на ЭКГ);

3) положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, час­тая предсердная стимуляция);

4) положительные результаты коронарографии (стеноз коронарной ар­терии, хроническая аневризма сердца);

5) выявление зон постинфарктного кардиосклероза.
Дополнительными диагностическими критериями считают:

1) признаки сердечной недостаточности;

2) нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления).

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

1) клинический вариант ИБС (часто у одного больного имеется сочета­ние двух или даже трех вариантов). При стенокардии указывают ее функ­циональный класс;

2) характер нарушения ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения;

3) основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного атеро­склероза (наличие убедительных доказательств по данным коронарогра­фии) обязательно отражают в диагнозе;

4) артериальную гипертонию (в том числе ГБ с указанием стадии те­чения);

5) фоновые и сопутствующие заболевания.

Лечение стенокардии. Основными целями лечения больных со стабиль­ной стенокардией, согласно рекомендациям Европейского кардиологиче­ского общества, являются:

• улучшение прогноза больного путем предупреждения инфаркта мио­карда (ИМ) и внезапной смерти;

• минимизация или полное устранение клинических проявлений за­болевания.

Этих целей можно достичь сочетанным применением мер немедика­ментозного воздействия, направленных на коррекцию имеющихся факто­ров риска, и медикаментозного лечения. Альтернативой последнему в ряде случаев могут служить методы интервенционной кардиологии (баллонная ангиопластика, стентирование) и коронарной хирургии (шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация).

Коррекция факторов риска должна проводиться у всех больных и на любом этапе развития заболевания.

Курение — важный фактор риска ИБС; необходимо добиваться стойко­го отказа от курения. Часто для этого требуется участие квалифицирован­ного психолога или психотерапевта. Существенную помощь может оказать терапия никотинсодержащими препаратами (никоретте) в виде накожных пластырей, жевательных резинок и в форме ингалятора с мундштуком (по­следний наиболее предпочтителен, так как моделирует акт курения).

Целесообразно изменять характер питания, ориентируясь на так назы­ваемую средиземноморскую диету, основу которой составляют овощи, фрукты, рыба и птица. В случае гиперлипидемии (липидный профиль дол­жен быть оценен у всех больных стенокардией) соблюдение жесткой гипо-липидемической диеты становится особенно важным. Уровень общего хо­лестерина следует поддерживать ниже 5 ммоль/л (192 мг/дл), уровень холе­стерина липопротеидов низкой плотности ниже 2, 6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор препаратов для липидснижающей терапии зависит от липидного профиля, однако в большинстве случаев следует отдать предпочтение пре­паратам из группы статинов (симвастатин, ловастатин, флювастатин, аторвастатин), учитывая их доказанное положительное влияние на про­гноз больных ИБС.

Больные стенокардией обязательно должны поддерживать посильную физическую активность, поскольку она может способствовать увеличению толерантности к нагрузкам, нормализации АД, уровня липидов, улучше­нию толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. Это также поможет снизить избыточную массу тела.

Важное значение имеет лечение сопутствующих АГ и сахарного диабе­та, являющихся факторами риска ИБС. Следует не только стремиться к достижению целевого уровня АД, но и стараться использовать препараты, одновременно обладающие и гипотензивной, и антиангинальной активно­стью (р-адреноблокаторы, антагонисты кальция — АК). У больных с сахар­ным диабетом наиболее оправдано использование ингибиторов АПФ (ИАПФ), антагонистов кальция, а также высокоселективных р-адренобло-каторов с вазодилатирующими свойствами (небиволол).

Медикаментозное лечение. Все больные стенокардией при от­сутствии противопоказаний должны получать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 75—160 мг/сут, что позволяет снизить частоту инфаркта миокарда и внезапной смерти как минимум на 30 %. Основными противо­показаниями к применению аспирина являются язвенная болезнь, эрозив­ный гастрит, дуоденит. В таких случаях возможно применение тиклопидина (тиклид), хотя его влияние на прогноз убедительно не доказано. Перспек-

_тцвным может оказаться использование клопидогреля (плавике), особенно у больных, принимающих ИАПФ.