Лечение. В большинстве случаев тарзальный туннельный синдром хорошо реагирует на консервативное лечение методом ПК

В большинстве случаев тарзальный туннельный синдром хорошо реагирует на консервативное лечение методом ПК. Если присутствуют новообразования или другие повреждения данного места, которые являются необратимыми при консервативном лечении, то требуется хирургическое вмешательство.

Наиболее частым ускоряющим фактором при развитии тарзального туннельного синдрома является экстензорная пронация стопы. Первым делом проводится обследование и коррекция экстензорной пронации стопы, которая включает исправление сублюксации стопы вместе с другими причинами дисфункции. Внутренние мышцы стопы нельзя скорректировать до тех пор, пока не будет проведена специфическая коррекция тарзального туннеля, потому что его нарушение препятствует правильной иннервации.

После коррекции пронации проводят провокацию пятки при взаимодействии её с таранной костью. У пятки, как правило, будет обнаружена заднелатеральная сублюксация, а её задняя поверхность отчасти сублюксирована кверху. Существует несколько способов коррекции пятки, их можно выполнять в положении пациента лёжа на спине или животе.

При положении пациента лёжа на спине, врач становится у стоп пациента лицом к стопе, которую он собирается корректировать. Для коррекции правой пятки врач плотно захватывает задне-верхнюю поверхность кости своей левой рукой. Его правая кисть широко охватывает дорзальную поверхность стопы. Широкий контакт важен для избегания сублюксации при стабилизации, а также для применения контролирующей руки. Коррекция заключается в экстензорном толчке, направленном на движение задней поверхности пятки, в основном, в передненижнем направлении. Вектор силы определяется с помощью провокации. Обычно требуется нижнее и латеральное движение пятки. Часто необходимо, чтобы пациент держался за кушетку для предотвращения скольжения. Часто бывает слышен щелчок освобождения пятки, тем не менее, в этом нет необходимости для адекватной коррекции.

При другом методе пациент, лёжа на животе, сгибает колено до угла в 45^о. Врач становится на стороне, требующей коррекции. При коррекции правой пятки врач правой рукой захватывает верхнезаднюю поверхность пятки между большим и указательным пальцем. Другая рука захватывает тыл стопы. Манипуляционный толчок направлен на пятку, его направление предварительно должно быть определено провокацией. Обычно манипуляционный толчок направлен в передненижнем направлении.

Внутренние мышцы стопы должны быть оценены индивидуально. Они часто требуют лечения мышечных проприоцепторов, техники мест начала и конца прикрепления или фасциального расщепления. Часто мышцы исключительно чувствительны в области требующей лечения. Для лечения может быть использован вибратор, такого как G5.

Когда консервативного лечения недостаточно, то эффективно хирургическое освобождение при правильно выполненной диагностике [92]. Хирургическое лечение может обнаружить незначительные признаки нарушений в ткани [74], которые являются вторичными по отношению к травме [30]. В точке ущемления может быть расширение тибиального нерва [68], электростимуляция может выявлять плохую нервную проводимость после точки сдавливания. В группе из шестнадцати пациентов, которым требовалась хирургическая декомпрессия, Эдвардс и другие [30] обнаружили, что «местная инъекция кортизона вызывает только временное улучшение. Модифицированные ботинки не дают улучшения, а поддержка арки всегда усиливает серьёзность симптомов». Жжение в стопе при ущемлении в тарзальном туннеле не устраняется при применении витаминов [9]. При наличии повышенной чувствительности или жжения в стопах без ущемления нерва часто наблюдается хорошая реакция на лечение комплексов витаминов группы В.

Колено

Колено является частым источником ортопедических жалоб. Сустав между самыми длинными костями тела является объектом сильного стресса, на него приходится много повреждений.

При появлении шарнирных движений – флексии и экстензии –скользят мыщелки бедра по большеберцовой кости с некоторым ротаторным компонентом. Ось ротации постоянно меняется. В конце происходит усиление ротации, что называется до положения, называемого по-русски запиранием сустава, что является функцией связок [77]. Мышцы обеспечивают поддержку во время движения, но когда на статическое колено действуют варусные или вальгусные силы, растягивающие связки, не происходит активации мышечной деятельности, которая помогает защитить колено [6, 101].

У менисков колена есть много важных функций. Они улучшают стабильность сустава, адаптируя несоответствие поверхностей os tibia и os fibula. Они также улучшают распределение весовой нагрузки, увеличивая область контакта между костями. Мениски действуют как амортизатор и обеспечивают шарообразность действия весовой нагрузки, облегчают качение-скольжение вперёд латерального мыщелка бедра, когда он ротируется медиально во время движения запирания. Важной функцией менисков является несение весовой нагрузки. На латеральный мениск приходится 70 % веса, а на медиальный – 50 %, при действии на соответствующих сторонах суставов [109].

При увеличении физической активности во время занятий спортом преобладают травма колена и рост напряжения в нём. Повреждения колена можно разделить на три типа.

1. Острая направленная травма, в результате которой возникает повреждение связок или мениска.

2. Травма может быть острой бесконтактной, как у бегущего человека, при резких быстрых движениях или выбрасывании колена. Бег и резкое движение могут происходить сотни раз благополучно, но по некоторым причинам в определённый момент у колена появится недостаточность, которая вызовет повреждение связок и мениска.

3. Наконец, существует скрытое нарушение в колене, которое возникает от постоянного стресса тканей, из-за плохого выравнивания кости, плохой мышечной поддержки или стресса, который действует на колено от отдалённой дисфункции.

Лечение травм колена и его дисфункций подверглось серьёзному изменению за последние несколько лет. Появление артроскопа позволило лучше понять, что происходит при остром повреждении колена. Степень внутреннего нарушения можно наблюдать, давая врачу выбор производить или нет частичную менискэктомию. Нобл и Тёрнер [98] цитируют работы по артрографии и артроскопии. Применение обоих методов вместе позволяет с точностью до 98 % диагностировать разрыв мениска. Гудфеллоу в статье, озаглавленной «Нерешительный сбережён», приводит доводы для применения артрографии и артроскопии с целью ограничения менискэктомии при большинстве состояний. Он настаивает: «… эти техники… будут применяться для убеждения пациента и врача, что колено не так сильно повреждено, чтобы делать операцию».

Существует важные доказательства, что многие менискэктомии, выполненные в прошлом, были не только не нужными, но и не желательными. Когда мениск удалён, значительно повышается давление на суставный хрящ [109, 112]. Вследствие менискэктомий остеоартрит является привычным осложнением [65]. Многочисленные патологоанатомические исследования показывают, что значительное повреждение мениска не обязательно вызывает нарушение функции колена [98]. Нобл и Эрат [97] подчёркивают: «…намного чаще удаляют нормальные мениски, чем повреждённые в задней трети».

Стандартное ортопедическое обследование целостности связок и разрывов мениска должны проводиться всем пациентам. Даже когда нет в анамнезе острой травмы, может быть какое-нибудь забытое пациентом происшествие. Врач должен хорошо знать тесты, не рассматриваемые в этой книге. Есть много превосходных книг, которые описывают тесты и дают рациональный способ их применения [60, 63, 94, 95, 110]. Тест «сдвиг стержня» является самым чувствительным для проверки на разрыв передней крестообразной связки при острой травме колена. Следующим идёт тест Лечмана, и наименее чувствителен тест «переднего выдвижного ящика». Они показывают изменения, обнаруженные при исследовании колена. Классический тест «переднего выдвижного ящика» был заменён новыми тестами. В лечении также произошли серьёзные изменения, приведшие к ограничению хирургического вмешательства.

ПК помогает при исследовании и лечении колена, в основном, при втором и третьем классе повреждений: остром бесконтактном типе и при скрытых нарушениях в колене.