Эпикриз

Больная.
72 лет. Находится в Х\о 2-й гор больницы с 28 03.03. по 4 04.03.С диагнозом: Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, желчная колика. Гипертоническая болезньII стадии. Поступила в клинику 28 03 03.с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье ирррадиирующие в правую поясничную область, низ живота, за грудину, тошноту многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение.При поступлении положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера.

За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:
1. клинический и биохимический анализ крови
2. анализ мочи
3.анализ мочи на диастазу
4. анализ крови на RW.
Инструментальные исследования

1.УЗИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, поджелудочной железы.
2. ЭКГ
3.исследование функции внешнего дыхания

При этом было выявлено: Воспалительные изменения в анализе крови. По данным УЗИ 3 конкремента в просвете желчного пузыря. На основании этих данных был поставлен диагноз: Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, желчная колика.
Проводилось медикаментозное лечение, направленное на устранение болевого приступа и борьбу с воспалением так же проводилась дезинтоксикационная терапия.Для этиологической борьбы с воспалением назначен антибиотик. Sol. Glucosае 5%-400 ml+
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5 ml 2р в день в\в.

Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м.

Sol.Analgini 50%-2.0 ml +
Sol Dimedroli 1%-1.0 ml 3 раза в сутки в\м.

ФИО Харьков Владимир Васильевич Возраст 1953 г.р. Место жительства Смоленская область, Хиславический район, д. Печатники___ Дата поступления в клинику 17 марта 2003 года___________________________ I Расспрос (Interrogatio) 2) Жалобы Пациент поступил с жалобами на лихорадку, головные боли, головокружение, одышку при небольшой нагрузке, кашель с небольшим количеством отделяемой мокроты слизисто-гнойного характера. На момент курации больной жаловался на кашель, в основном утром, с небольшим количеством отделяемой мокроты слизистого характера, одышку при небольшой нагрузке (инспираторную), но в покое не возникающую. Также больной жалуется на изжогу, боли в эпигастрии, отрыжку, появляющиеся в основном вечером, четкой связи с приемами пищи больной не отмечает. Аппетит, сон и физиологические отправления не нарушены. 3) Anamnesis morbi. Больным себя считает с 12 лет. Заболевание развивалось постепенно после перенесенной в этом возрасте пневмонии. Заболевание проявлялось периодическими обострениями (1-2 раза в год, преимущественно в осеннее и весеннее время), начинающееся после простуды. При обострениях пациент часто проходил стационарное лечение в СОКБ. Кроме того, отмечалась постепенно развивающаяся инспираторная одышка. Последнее обострение началось 10 марта сего года. После пятидневного пребывания в стационаре и проведенного лечения (ампициллин, эуфиллин, бромгексин, проведена санационая бронхоскопия), больной отметил улучшения состояния, уменьшение одышки. 4) Anamnesis vitae 1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 4 детей в семье крестьян. Родителям на тот момент было по 37 лет, были здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов, профессиональное училище по специальности лесотехник, работал по специальности в Хиславическом районе Смоленской области. От службы в армии был освобожден по причине заболевания дыхательной системы. Женился в 23 года, имеет двоих детей. Мать умерла около 10 лет назад, отец – около 20, причина смерти – сердечно-сосудистые заболевания. Брат и сестра также страдают С/С-З. 2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах. 3) Перенесенные заболевания, операции травмы. В детстве перенес паротит. Других детских инфекций не отмечает. В возрасте 12 лет перенес тяжелую пневмонию, по поводу которой был госпитализирован. Ежегодно болеет ОРЗ, после которых обостряется основное заболевание. В течение 10 последних лет отмечает радикулит, так же обостряющийся после охлаждения. У пациента в течение 10 лет существует гастрит (подтвержден эндоскопически). Травм не отмечает. Производились вмешательства по поводу полипов в носу (3 раза, после первых 2-х были рецидивы). Указания на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отрицает. 4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено. 5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Проживает в частном доме, вода колодезная. Правила личной гигиены соблюдает. Последний раз выезжал в Тульскую область летом прошлого года. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились. 6) Профессиональный анамнез. Начал работать с 20 лет. В начале работал лесотехником, затем работал бригадиром, зав. складом. При работе подвергался переохлаждениям. Рабочий день был не нормирован. После получения II группы инвалидности в 1989 году работает сторожем в школе. 7) Страховой анамнез. Имеет 2 группу инвалидности (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, легочное сердце) с 1989 года. II Физическое обследование (status praesens) Общий осмотр (ectoscopia) Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное. Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 4 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимых отёков нет. Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Антропометрическое исследование. Рост 175 см, масса 92 кг (должная масса кг, избыток). Температура 36, 6 ОС. Исследование по системам Дыхательная система а) частный осмотр (inspectio). Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий. Выраженных деформаций гортани нет. Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны (ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон). Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного тапа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 104 см, дыхательная экскурсия – 6 см. б) пальпация (palpatio) Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Яновского и Шеппельмана не вызывают появления болей. в) перкуссия (percussio) При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук с коробочным оттенком. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек спереди на 7 см выше середины ключицы, сзади – на 4 см латеральнее остистого отростка CVI. Ширина полей Кренига справа и слева по 8 см. Нижние границы легких: правое левое Lin. parasternalis нижний край 5 ребра определение границ Lin. mediaclavicularis нижний край 6 ребра не проводилось Lin. axilaris anterior нижний край 7 ребра нижний край 7 ребра Lin. axilaris media нижний край 8 ребра нижний край 8 ребра Lin. axilaris posterior нижний край 9 ребра нижний край 9 ребра Lin. scapularis нижний край 10 ребра нижний край 10 ребра Lin. paravertebralis на уровне остистого отростка ThXI на уровне остистого отростка ThXI Подвижность нижнего края легкого: правое левое Lin. mediaclavicularis 7 см не проводилось Lin. axilaris media 10 см 10 см Lin. scapularis 8 см 8 см г) аускультация (auscultatio) Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Над всей поверхностью легких выслушиваются тихие, сухие дискантовые хрипы, над проекцией верхней доли левого легкого сухие хрипы более громкие. Справа в 6-8 межреберьях по подмышечным линиям выслушивается шум трения плевры. Бронхофония ослаблена. Сердечно-сосудистая система а) частный осмотр (inspectio) Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено. б) пальпация (palpatio) Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична. в) перкуссия (percussio) Границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины левая в 5 межреберье на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии верхняя по нижнему краю 3 ребра Границы абсолютной тупости сердца не определяется.Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3, 5 см, левый – 9 см, поперечник – 12, 5 см; md/ms – 1/2, 5 г) аускультация (auscultatio) Тоны сердца нормальной частоты, ритмичные, приглушены (видимо, объясняется развитой подкожной жировой клетчаткой). Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 120/80, пульс 60. Пищеварительная система а) частный осмотр (inspectio) Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовая. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Миндалины выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. б) пальпация (palpatio) При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки снижен, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической скользящей пальпации ничего пропальпировать не удалось в виду развитой подкожной жировой клетчатки. Нижняя граница желудка определена аускультативно-аффрикцион-ным методом на 4 см выше пупка. При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает. в) перкуссия (percussio) При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпаничекий звук разной высоты. Высота абсолютной тупости печени по линиям: lin.parasternalis – 10 cm, l in. mediaclavicularis – 12 cm, lin. axilaris anterior – 11 cm. Перкуторные размеры селезенки: длинник – 6, 5 см, поперечник – 4 см. г) аускультация (auscultatio) Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются. Мочевыделительная система а) частный осмотр (inspectio) Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные. б) пальпация (palpatio) Почки не пальпируются. в) перкуссия (percussio) Синдром Пастернацкого не выявляется. III. Диагноз (diagnosis) а) Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. б) Осложнения основного заболевания –эмфизема легких, дыхательная недостаточность 2 степени. в) Сопутствующие заболевания – хронический гиперацидный гастрит. Обоснование диагноза. Основное заболевание распознано на основе следующих данных: На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку при небольшой нагрузке. На данных анамнеза заболевания: длительного течение заболевания, с периодическими обострениями, связанными с простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем с выделением мокроты; постепенным развитием инспираторной одышки при небольших нагрузках, улучшение состояния после санационной бронхоскопии. На данных физического исследования: сухих дискантовых хрипов над поверхностью легких, относительного усиления голосового дрожания и бронхофонии – при ослабленном везикулярном дыхании, приглушенных сердечных тонах, что, по-видимому связано с утолщенной подкожной жировой клетчаткой, выявляется неизмененные голосовое дрожание и бронхофония. Сопутствующее заболевание (хронический гиперацидный гастрит): На основании жалоб на изжогу, боли в эпигастрии, отрыжку, появляющиеся к 18 часам. На данных анамнеза заболевания: длительного течения, уменьшения проявления симптомов при принятии соды, фестала. План дополнительного исследования: Общий анализ крови (небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, возможно, сдвиг влево, ускорение СОЭ) Общий анализ мочи (б/о) Рентгеноскопию легких (пневмосклероз) Бронхографию (возможно наличие бронхоэктазов) Бронхоскопия, при необходимости санация (выявление атрофического бронхита) ЭКГ (возможно, признаки гипертрофии правого желудочка) Спирография, пневмотахометрия (снижения МВЛ, максимальной скорости вдоха/выдоха) ФГДС (выявление патологии гастро-дуоденальной з
Клинический диагноз: 1) Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. 2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия 3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. 4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********. Возраст – 74 лет (год рождения 1928). Пол – женский. Национальность – русская. Образование – среднее. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко. Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью. В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью. Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА Общий осмотр. Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22. Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе. Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены. Температура тела – 36, 5° С. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный. Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см. Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см. При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Рекомендуется назначить следующие препараты: коргликон, нитросорбид, фуросемид, рибоксин, эналаприл, калия хлорид. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови (7.10.02): Гемоглобин (Hb) – 116 г/л (N=120-150) Эритроциты – 3, 6*1012/л (N=3, 7-4, 7) Лейкоциты – 6, 2*109/л (N=5-8): эозинофилы – 3% (N=0, 5-5) палочкоядерные нейтрофилы – 5% (N=1-6) сегментоядерные нейтрофилы – 66% (N=47-72) лимфоциты – 21% (N=19-37) моноциты – 5% (N=3-11) СОЭ – 8 мм/ч (N=3-15). Биохимический анализ крови (7.10.02): Глюкоза – 4, 5 ммоль/л (N=3, 3-5, 5) Мочевина – 6, 3 ммоль/л (N=3, 3-6, 6) Амилаза – 4, 0 (N=2, 2-7) АлАТ – 55 нмоль/л (N=27, 8-125) АсАТ – 31 нмоль/л (N=27, 8-189) Билирубин свободный – 9 (N=5-20, 5) Общий анализ мочи (7.10.02): Моча мутная, цвет – желтый, относительная плотность – 1017, реакция – кислая, белок – 1 г/л. Эпителия мало, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, бактерий много. Электрокардиограмма (ЭКГ) (5.10.02): PQ=0, 20», QRS=0, 14», QT=0, 16», RR=0, 75». Отклонение электрической оси сердца – резко влево (Рa=-45°), признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка, признаки мерцательной аритмии. Эхокардиография (август 2002): Аорта уплотнена, аортальное отверстие – 3, 1; левое предсердие – 4, 2; конечный диастолический объем – 5, 8 см3; конечный систолический объем – 5, 06 см3. Фракция выброса резко снижена – 30%. Толщина межжелудочковой перегородки – 1 см, толщина задней стенки левого желудочка – 0, 8 см. Аортальный клапан уплотнен, митральный клапан уплотнен, кальциноз створок. Заключение: дилатация левого предсердия и левого желудочка, значительное снижение сократительной способности левого желудочка. Митральный стеноз 1-й степени, недостаточность митрального клапана – 2-3 степени, недостаточность трехстворчатого клапана 1-й степени. Уплотнение аорты и кальциноз аортального кольца. РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Одной из форм ИБС является стенокардия напряжения. Стабильная стенокардии напряжения III ФК – на основании жалоб на сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба менее 100 м, подъем по лестнице). Боли сопровождаются одышкой, длятся менее 15 минут, проходят самостоятельно или купируются нитроглицерином. Мерцательная аритмия поставлена по данным ЭКГ и на основании жалоб на одышку, сердцебиение, боли за грудиной, утомляемость и дефицит пульса – 6-10. В пользу хронической сердечной недостаточности свидетельствуют следующие симптомы: одышка, общая слабость, повышение утомляемости, непереносимости физической нагрузки на фоне ИБС и недостаточности митрального клапана. IIБ стадия ХСН поставлена на основании выраженных изменений гемодинамики в обоих кругах кровообращения, проявляющихся слабостью, одышкой, сердцебиением; гепатомегалией, вследствие переполнения печени кровью; отеками на ногах и наличием жидкости в брюшной полости; мелкопузырчатыми хрипами в легких; акроцианозом. IV функциональный класс ХСН – на основании невозможности выполнять какую-либо физическую работу без одышки, дискомфорта в области сердца. Симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. На Эхо-КГ – снижения фракции выброса до 30%. Косвенными признаками служат блокада левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка и мерцательная аритмия, выявляемые на ЭКГ. Фактором, осложняющим сердечную недостаточность, является нормохромная анемия. Диагноз гипертонической болезни поставлен на основании наличия в анамнезе постоянно повышенного артериального давления, с 1973 года АД=160/100 мм Hg, временами АД повышалось до 210/120 мм Hg. На ЭКГ имеется гипертрофия левого желудочка, на Эхо-КГ гипертрофии нет, что, вероятнее всего, связано с замещением ткани миокарда соединительной тканью. III стадия – имеются ассоциированные клинические состояния: со стороны головного мозга – перенесенный инсульт, хроническая дисциркуляторная энцефалопатия, со стороны сердца – стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность. Сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности подтвержден при эхокардиографии; в анамнезе ревматизм. При аускультации сердца – признаки митральной недостаточности: резкое ослабление I тона, акцент II тона над аортой, выраженный систолический шум. Сопутствующие заболевания – на основании данных анамнеза. Объективно: щитовидная железа пальпируется, имеются узлы, что свидетельствует о диффузном узловом зобе. Положительный симптом Захарьина косвенно указывает на желчекаменную болезнь. Притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого может указывать на ХОБЛ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Стенокардия напряжения дифференцируется с острым инфарктом миокарда на основании того, что боли продолжаются менее 15 минут, проходят самостоятельно или купируются нитроглицерином. Стенокардия напряжения дифференцируется с поражением грудного отдела позвоночника, диафрагмальной грыжей, пептической язвой, холециститом на основании анамнеза и типичной клинической картины. ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ Препараты: Sol. Glucosi 5% – 400 ml Sol. Insulini 10 ЕД Tab. Enalprili 0, 005. По 1 таблетке 1 раз в день. Sol. Corglyconi 0, 06% – 1 ml. По 1 мл в вену. Sol. Furosemidi 1% – 2 ml. По 2 мл в вену. Tab. Nitrosorbidi 0, 1. По 1 таблетке 2 раза в день. Sol. Riboxini 0, 2% – 10 ml. По 10 ml. Asparcam solutio pro injectionibus 5 ml. Внутривенно капельно. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО 7 октября. Жалобы на сильную одышку в состоянии покоя, усиливающуюся в горизонтальном положении и при минимальной физической нагрузке. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, прохладные. Тоны сердца при аускультации глухие, систолический шум, I тон отсутствует, акцент II тона над аортой. Имеются отеки голеней, стоп. Больной проведены внутривенные капельные инфузии назначенных препаратов. АД=130/80 мм Hg. Ps=90 уд/мин, ЧСС=82 уд/мин. ДП=8. ЧД=26-28 в минуту. t=36, 7°C. 8 октября. Состояние средней тяжести. Проснулась утром в 4 часа, отмечает, что был низкий пульс. Приняла 1 таблетку нитросорбида, состояние улучшилось. Жалобы на колющие боли в области сердца, на одышку в состоянии покоя и при минимальной физической нагрузке. Тоны сердца глухие. АД=140/90 мм Hg. Ps=82 уд/мин, ЧСС=80 уд/мин. ДП=2. ЧД=24-26 в минуту. t=36, 6°C. Больной проведены внутривенные капельные инфузии назначенных препаратов. 9 октября. Жалобы на сильную одышку в состоянии покоя, усиливающуюся в горизонтальном положении и при минимальной физической нагрузке. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, прохладные. Тоны сердца при аускультации глухие, систолический шум, I тон отсутствует, акцент II тона над аортой. Имеются отеки голеней, стоп. АД=130/80 мм Hg. Ps=80 уд/мин, ЧСС=74 уд/мин. ДП=6. ЧД=22-24 в минуту. t=36, 5°C. Больной проведены внутривенные капельные инфузии назначенных препаратов. 10 октября. Жалобы на сильную одышку в состоянии покоя, усиливающуюся в горизонтальном положении и при минимальной физической нагрузке. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, прохладные. Тоны сердца при аускультации глухие, систолический шум, I тон отсутствует, акцент II тона над аортой. Имеются пастозность голеней, стоп. АД=140/80 мм Hg. Ps=82 уд/мин, ЧСС=76 уд/мин. ДП=6. ЧД=24 в минуту. t=36, 7°C. Больной проведены внутривенные капельные инфузии назначенных препаратов. ЭПИКРИЗ Фамилия, имя, отчество пациента – ******** ********* ********. Возраст – 74 года (1928 год рождения). Пенсионер. Ранее работала технологом. Находится в стационаре с 4 октября 2002 года. Основные жалобы при поступлении – на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Из анамнеза известно, что в возрасте 18 лет (1946 год) после ангины развился ревматизм с поражением митрального клапана сердца. В 1950 году – повторная ревматическая атака. С 1972 года отмечается повышение АД до 160/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В последние 3 года больная отмечает затруднение дыхания. Объективно: отмечается цианоз губ, отечность ног, выявляется «сердечный горб». При аускультации сердца – ослабление I тона, акцент II тона во 2 и 3 точках аускультации; дефицит пульса=6. Частота дыхательных движений – 24 в минуту; в легких слышны мелкопузырчатые хрипы. Специфическая форма живота – напоминает «лягушачий». При перкуссии печени отмечается гепатомегалия, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги. Отмечается положительный симптом Захарьина. Щитовидная железа увеличена, пальпируются узлы. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Умеренная анемия. Протеинурия, пиурия. Отклонение электрической оси сердца – резко влево (Рa=-45°), признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка, признаки мерцательной аритмии. На Эхо-КГ: Фракция выброса резко снижена – 30%. дилатация левого предсердия и левого желудочка, значительное снижение сократительной способности левого желудочка. Митральный стеноз 1-й степени, недостаточность митрального клапана – 2-3 степени, недостаточность трехстворчатого клапана 1-й степени. Уплотнение аорты и кальциноз аортального кольца. Развернутый клинический диагноз: Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); дисциркуляторная энцефалопатия Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; ревматический сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, хроническая пневмония, неактивный ревматизм, диффузный узловой зоб. Назначенное лечение. Sol. Glucosi 5% – 400 ml. Sol. Insulini 10 ЕД. Tab. Enalprili 0, 005. По 1 таблетке 1 раз в день. Sol. Corglyconi 0, 06% – 1 ml. По 1 мл в вену. Sol. Furosemidi 1% – 2 ml. По 2 мл в вену. Tab. Nitrosorbidi 0, 1. По 1 таблетке 2 раза в день. Sol. Riboxini 0, 2% – 10 ml. По 10 ml. Asparcam solutio pro injectionibus 5 ml. Внутривенно капельно. Динамика заболевания за время нахождения в больнице. За время пребывания в стационаре отмечается снижение частоты пульса, ЧСС и частоты дыхательных движений, субъективно больная отмечает улучшение. Оценка эффективности лечения. На фоне лечения наблюдается улучшение состояния пациента: уменьшилась одышка в состоянии покоя и в горизонтальном положении, вследствие этого сон стал более глубоким, больная реже просыпается ночью, уменьшились отеки на ногах, реже беспокоят боли в области сердца.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество Возраст: 45 лет. Место жительства: Профессия, выполняемая работа: сторож. Дата поступления в клинику: 21 марта 2005 года. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО При поступлении больной жаловался на боли в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухлость мягких тканей в области этих суставов, онемение пальцев рук и стоп, ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на повышение температуры тела (субфебрильная). ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больным последние 5 лет (с возраста 40 лет), когда появилась припухлость мягких тканей в области лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. Постепенно подобные явления появились в суставах кистей и стоп. При каких обстоятельствах началось заболевание и что предшествовало ему, не знает. В дальнейшем заболевание приняло хронический характер течения с ежегодными обострениями. Первый раз больной обратился к участковому терапевту по месту жительства в 2000 году, был направлен в плановом порядке в Смоленскую областную клиническую больницу, обследован ревматологом, госпитализирован в кардиологическое отделение. Назначены постельный режим, диета №10, вольтарен, аскорбиновая кислота. За 7 дней лечения боль в суставах постепенно прекратилась, температура тела снизилась до нормальной. В последующем пациент ежегодно обращался в больницу, находится на диспансерном наблюдении ревматолога. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) Семейный анамнез и сведения о наследственности Родился доношенным в семье рабочих. Родителям пациента в то время было по 25 лет. Ходить и говорить начал на втором году жизни. Рано умерли родители. Часто болел, в детском саду не был, в школу пошёл с 9 лет (по причине частых переездов семьи), окончил 10 классов, служил в армии, учился в техникуме. Потом работал строителем. Женат. Последние пять лет работал сторожем. Весной и осенью, особенно при ухудшении погоды и снижении атмосферного давления психо-эмоциональная лабильность и склонность к повышению артериального давления. Диетический анамнез и привычные интоксикации. Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было недостаточным в количественном и неполноценным в качественном отношении (дефицит белков, витаминов). В последующие годы питание полноценное и регулярное. Не курит. Алкоголь употребляет редко (по праздникам). Употребление наркотиков отрицает. Перенесённые заболевания, операции, травмы. В детском возрасте: ОРВИ, частые ангины, рахит; будучи взрослым болел: ОРВИ 1 раз в 2 года, 2 раза в год ангины (весна, осень − при переохлаждении). В 45 лет перелом плечевой кости правой руки. Брюшным тифом и дизентерией не болел. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено. Аллергологический анамнез. Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены. Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Правила личной гигиены соблюдает. В течение последних трёх месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились. Профессиональный анамнез. Работал строителем с двадцати лет. Тяжёлые условия работы, частые переохлаждения, ненормированный рабочий день. С 40 лет строителем работать не может из-за болей в суставах. Последние пять лет работал сторожем. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА ОБЩИЙ ОСМОТР Масса тела — 69 кг. Рост 175 см (должная масса — 75 кг). Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Лицо: спокойное. Голова: мезоцефалическая, обычной величины. Глаза: глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка не изменённые. Кожа: кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная. Ногти: прозрачные, правильной формы. Волосы: без изменений. Подкожная клетчатка: умеренная, расположена равномерно. Отёки: в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах Лимфатические узлы: без изменений. Мышцы: развиты слабо, сила и тонус их уменьшены. В области поражённых суставов наблюдается атрофия. Суставы: ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, боли и припухание в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, в суставах первых пальцев обеих стоп. Кости: без изменений. Конституционный тип развития: нормостенический (приближается к астеническому). СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр: носовая перегородка не изменена. Носовое дыхание свободное, через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности не выявлено. Гортань обычная. Голос не изменён. Форма грудной клетки – килевидная: рахитическая деформация. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Глубина дыхания обычная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. Частота дыхательных движений — 16-18 в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание не изменено. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука — ясный легочный. Межреберные промежутки не расширены. Топографическая перкуссия: лёгочный звук с обеих сторон на 4 см выше середины ключицы и сзади − на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: слева и справа по 6 см. Нижняя граница лёгких по линиям правого левого Срединно-ключичной по нижнему краю 7 ребра — Передней подмышечной по нижнему краю 8 ребра 8 ребра Средней подмышечной по нижнему краю 9 ребра 9 ребра Задней подмышечной по нижнему краю 10 ребра 10 ребра Лопаточной по нижнему краю 11 ребра 11 ребра Дыхательная подвижность нижнего края лёгких правого левого По срединно-ключичной линии 4 см — По средней подмышечной 5 см 5 см По лопаточной 4 см 4 см Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Над трахеей и крупными бронхами выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет. Окружность грудной клетки 86 см (при спокойном дыхании), 90 см (при максимальном вдохе), 84 см (при максимальном выдохе), дыхательная экскурсия её 4 см. Пробы: Штанге 66, Генча 40 секунд. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца изменена с 3 по 5 ребро, по вертикали от правой окологрудинной до срединноключичной, отступив 1 см влево, верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено. Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии не расширен, не усилен. Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, равномерный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, не ускорен, частота пульса равна частоте сердечных сокращений =72 в минуту на обеих лучевых артериях. Перкуссия: Граница относительной тупости сердца: правая расположена на 1 см кнаружи от края грудины, левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на третьем ребре. Ширина сосудистого пучка 6 см. Абрис митральный. Границы абсолютной тупости сердца: правая – у правого края грудины, левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости, верхняя – на четвёртом ребре. MD = 4 MS = 10 T = 14 MD: MS = 0, 4 Аускультации: сердечные тоны ясные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление — 160/100 мм Hg. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно-влажная. Язык влажны, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Один зуб под коронкой. Углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено. Поверхностная пальпация (ориентировочная): тонус мышц передней брюшной стенки умеренный, болезненности нет, необычных образований в брюшной полости не обнаружено, симптом зыбления не выявлен. Глубокая пальпация (топографическая): сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметр её около 1 см, плотно-эластичная, ровная, безболезненная, ограниченно подвижная. Слепая кишка мягко-эластичная, диаметр её около 3 см, безболезненная, спаяна с окружающими тканями. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печёночныё изгиб её, нисходящая, селезёночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны. Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно-эластического цилиндра. Привратник не пальпируется. Сравнительная перкуссия: тимпанический звук разной высоты симметричных отделов живота, во фланках тупой звук. Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются. Печень: нижний край выступает на 3 см, плотный, закруглённый, безболезненный, поверхность печени ровная. Размеры печёночной тупости (по Курлову): По правой срединно-ключичной линии 10 см По срединной линии живота 9 см По левой рёберной дуге 7 см Жёлчный пузырь: не пальпируется. Точка жёлчного пузыря безболезненна, симптомы Ортнера, Образцова-Мёрфи, Мюсси-Георгиевского, зоны кожной гипералгезии не выявлены. Поджелудочная железа: не пальпируется. На проекции поджелудочной железы в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет. Селезёнка: нижний полюс у рёберной дуги, плотный, безболезненный, перкуторные размеры: 8 и 9 см. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система — без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез соответствует объёму выпитой жидкости. Никтурии не отмечается. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не увеличена. Пальпаторно определяется перешеек 4-5 мм. Железа обычной консистенции. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Телосложение пропорциональное. Жалоб на полидипсию, полифагию, полиурию нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Сознание ясное. Больной контактен, адекватен, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Память на настоящие и прошлые события сохранена. Сон беспокойный из-за болей в суставах при положении на спине и боках. Неврологическая симптоматика не определяется. ДИАГНОЗ Ревматоидный полиартрит в стадии обострения. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА Диагноз поставлен на основании: Жалоб на боли в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухлость мягких тканей в области этих суставов, онемение пальцев рук и стоп, ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на повышение температуры тела (субфебрильная). Данных анамнеза болезни: считает себя больным последние 5 лет (с возраста 40 лет), когда появилась припухлость мягких тканей в области лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. Постепенно подобные явления появились в суставах кистей и стоп. В дальнейшем заболевание приняло хронический характер течения с ежегодными обострениями. Данных анамнеза жизни: частые переохлаждения, тяжёлые условия труда. Данных физического обследования: ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, боли в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухлость мягких тканей в области этих суставов. Данных дополнительных исследований: обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови, рентгенологические изменения, типичные для ревматоидного артрита: околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей. Для верификации диагноза рекомендуется провести: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, кровь на ревмофактор, исследование синовиальной жидкости суставов, ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию кистей. При этом можно обнаружить: Общий анализ крови: признаки умеренной нормохромной анемии (уровень гемоглобина не ниже 90 г/л), так как заболевание имеет большую длительность, то не исключено, что анемия будет более выражена (снижение уровня гемоглобина в крови до 35-40г/л). Количество лейкоцитов и СОЭ зависят от степени активности процесса. Предполагается лейкопения и повышение СОЭ (> 30 мм/час). Биохимический анализ крови: предполагается диспротеинэмия – уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов, прежде всего α 1— и α 2-, а также γ -глобулинов, повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, повышение содержания С-реактивного белка. Кровь на ревмофактор: норма до 10 МЕ/мл. Предполагается обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови. Исследование синовиальной жидкости суставов: жидкость мутная (в норме прозрачна, желто-зеленого опалесцирующего цвета), с хлопьями. В синовиальной жидкости находят ревматоидный фактор вместе с IgM, IgG. Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставов обеих рук. Сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей. Заключение: рентгенографические признаки полиартрита. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Необходима санация острых инфекций, очагов хронических инфекций. С целью санации назначаются антибиотики, хирургическое, стоматологическое лечение. Противовоспалительная терапия — нестероидные противовоспалительные средства. Иммуносупрессивная терапия. Локальная терапия — лечение сустава, при анкилозировании возможно протезирование сустава. Санаторно-курортное лечение. Больному и его родственникам необходимо подробнее рассказать об этом заболевании, подчеркнуть, что в большинстве случаев болезнь почти не мешает полноценной жизни. Даже при легком течении ревматоидного артрита необходимы лечение и многолетнее наблюдение. Во время каждой консультации оценивают темпы прогрессирования заболевания и переносимость препаратов. Медикаментозное лечение при ревматоидном артрите пожизненное. Во время обострения необходимы покой и иммобилизация пораженных суставов. Вне обострения необходимы ежедневные физические упражнения для сохранения подвижности суставов. В зависимости от степени нарушения функций это могут быть специальные комплексы лечебной гимнастики, ходьба или плавание. Полезны теплые ванны, водолечение. Диеты, препятствующей прогрессированию ревматоидного артрита, нет. Питание должно быть полноценным и сбалансированным, следует избегать переедания. На время пребывания в стационаре показан диетический стол № 10. Обычно назначают: Sol. Voltareni 2, 5% — 3 ml по 3 мл 2 раза в сутки Tab. Prednisoloni 0, 005 по 2 таблетки утром Tab. Sulfasalazini 0, 5 по 1 таблетке Tab. Methotrexati 0, 0025 по 1 таб. 3 в неделю через 12 ч Tab. Ac. folii 0, 001 по 1 таблетке 2 раза в сутки Tab. Ac. ascorbinici 0, 1 по 1 таблетке 2 раза в сутки. Иммуносупрессивная терапия: показана на протяжении всей жизни с начала заболевания. Базисная терапия включает в себя назначение монопрепарата, чаще D-пеницилламина. Подключают нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, ибупрофен. Но эти препараты нельзя назначать длительно, в связи с побочными действиями (воздействие на стенку желудка с развитием лекарственного гастрита). Нестероидные противовоспалительные средства принимают после еды, запивают 10% раствором крахмала. Иногда сочетают пероральный прием с приемом per rectum (свечи). D-пеницилламин обладает выраженным иммуносупрессивным эффектом, связанным с выведением меди из организма. Доза 450 мг в сутки, длительно, годами. Побочное действие — нефротоксическое, гепатотоксическое, нейротоксическое. Практикуется назначение с Д-пеницилламином кортикостероидных препаратов. Однако длительно их не назначают, так как они обладают множественными побочными эффектами: вымывание кальция из костей, усиление остеопороза, присоединение инфекционных процессов, возникает зависимость от приема препарата, уменьшается продукция собственных кортикостероидов. Доза 30-40 мг/ на 1 квадратный метр поверхности тела в сутки. Прием пероральный. Недавно стали применить хинолиновые препараты: плаквенил, делагил. Доза 500-250 мг/сутки. Цитостатики также обладают небольшим иммуносупрессивным действием, влияние на иммунокомпетентные клетки костного мозга. Азатиоприн 50-100 мг в сутки. Может сочетаться в нестероидными противовоспалительными средствами, кортикостероидами. Препараты золота. Используют для внутрисуставного введения. Кризанол 5% раствор — 1 мл (1.75 мг золота в сутки). Также внутрь сустава вводится гидрокортизон. Можно местно использовать гепариновую мазь. Левамизол относится к иммуномодуляторам. Применяется длительно курсами. Доза 35.5 — 40 мг в сутки. Этот препарат назначают учитывая иммунный ответ организма. Высокое содержание иммуноглобулинов, ЦИК может свидетельствовать или о малой макрофагальной реакции или увеличении активности процесса. В этом случае показано назначение иммуносупрессоров (Д-пеницилламин в сочетании с кортикостероидами). Для назначения левамизола в крови должна быть обратная картина: низкое содержание иммуноглобулинов.

Источник на сайте Истории болезни для студентов-медиков: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения
https://istorii-bolezni.ru/revmatoidnyj-poliartrit-v-stadii-obostreniya/

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. x Возраст: 48 лет Место жительства: Профессия: слесарь Место работы: завод “Вибратор” Дата госпитализации: 31 января 1996 год STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS Жалобы: на тяжесть в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке; на отеки нижних конечностей, особенно в утренние часы; на увеличение живота. ANAMNESIS MORBI Считает себя больным с сентября 1993 года, когда впервые на фоне повышения температуры тела появились слабость, тошнота, рвота. Через несколько дней стал отмечать желтушность кожрых покровов, появились ноющие интенсивные боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. В связи с этим обратился к участковому терапевту. После его осмотра больной был направлен в инфекционную больницу им.Боткина, где после обследования был поставлен диагноз: “Острый вирусный гепатит типа С”. Проводилось медикаментозное лечение, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. Ухудшения самочувствия не было до ноября 1995 года. С этого времени больной стал жаловаться на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема жирной, жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, на слабость; стал отмечать нарастающие отеки нижних конечностей и живота, увеличивающуюся желтушность кожи, нарушение стула (стул участился, стал кашицеобразным и светлым). В связи с этим обратился к участковому терапевту, после обследования был направлен в больницу им. Петра Великого. В больнице находился с 6 по 29 декабря 1995 года. За время прибывания были произведены обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, скенирование печени, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. При этом было выявлено гипертрофия левого желудочка, умеренные диффузные изменения печени, гастродуоденит, хиотальная грыжа. Был поставлен диагноз: “Макроузловой цирроз умеренноактивный субкомпенсированный с начальными явлениями портальной гипертензии. Гастродуоденит. Хиотальная грыжа.”Проводилось лечение: эссенциале, эуффилином, мезим-форте, метацином. После чего самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, прошли отеки, нормализовался стул. Последнее ухудшение самочувствия началось с начала января 1996 года. Больной стал жаловаться на постоянные интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на слабость, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота. После чего обратился к лечащаму врачу, и им был направлен в больницу им. Петра Великого в плановом порядке.За время пребывания в стационаре проводились исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование дневного колебания сахара, анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. Было выявлено увеличение СОЭ, повышение уровня сахара крови, гипертрофия левого желудочка, варикозное расширение вен пищевода, диффузные изменения печени, увеличение портальной вены и селезенки. Был поставлен диагноз: узловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии, асцит. Проводилось медикаментозное лечение: препаратами компенсирующими функцию печени и препаратами направленными на борьбу с асцитом.Самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, слабость, уменьшился отек конечностей и живота. ANAMNESIS VITAE Родился в 1948 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интелектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работает по специаль- ности слесарь. Материально обеспечен, проживает в однокомнатной квартире с семьей из 2-х человек. Питание регулярное-4 раза в день, придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов, солей. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Перенес все детские инфекции. В сентябре 1993 года перенес острый вирусный гепатит типа С. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Два сына и ближайшие родственники здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери старость. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Женат, имеет 2-х взрослых сыновей. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ Курит с 18-ти лет. Алкоголь употребляет умеренно. Наркотики не употребляет. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Перенес вирусный гепатит типа С. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул светлый, не регулярный-несколько раз в день, не оформленный, без примесей. СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ Последний больничный лист с 31 января 1996 года. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы субиктеричные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются отеки на нижних конечностях, рыхлые, кожа над ними теплая; асцит. Выявляются телеангиоэктазии, расположенные на груди и лице; паль- марная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворителльно, толщина складки на уровне пупка 1, 5 см. Волосянной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистые глаз розовая, влажная, чистые. Склеры субиктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалены не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные и подбародочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0, 5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, твердый и полный, по величине большой. Верхушечный толчок не пальпирует- ся. Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях Аускультация Тоны сердца ритмичные, глухие, не звучные. Акцент 2-го тона над аортой. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту.Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково учавствуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промеутки прослеживаются. Пальпация Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание сим- метричное, не изменено. Перкуссия Топографическая перкуссия. Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Аускультация Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметрич-ный, не участвует в акте дыхания пупок втянут. Пальпация Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.Выявляется симптом флюктуации. Определяется уровень жидкости. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1, 5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка пальпируется. Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 12 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 12 ребре. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ Ведущими симптомами у больного являются отеки на нижних конечностях, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и тяжесть в правом подреберье, увеличивающаяся после физической нагрузки. При поступлении одним из ведущих симптомов являлись постоянные интенсивные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жир