Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь включает проведение противошоковых мероприятий, выполнение операций по жизненным показаниям, дренирование плевральной полости, если оно показано и не было произведено ранее.

Квалифицированная помощь включает следующие мероприятия по жизненным показаниям:

— при угрозе асфиксии — трахеостомию;

— окончательную остановку наружного и внутриплеврального кровотечения;

— торакотомию при ранении сердца;

— фиксацию флотирующего фрагмента грудной стенки;

— ушивание открытого пневмоторакса;

— пункцию или дренирование плевральной полости при гемопневмотораксе;

— новокаиновые блокады при закрытых и открытых повреждениях груди (если они не были выполнены ранее);

— ингаляции кислорода;

— введение сердечно-сосудистых препаратов, антибиотиков пролонгированного действия, наркотических анальгетиков.

В операционную в первую очередь направляют пострадавших с подозрением на ранение сердца, открытым гемопневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, находящихся в бессознательном состоянии с угрозой асфиксии, наружным артериальным кровотечением при ранениях груди.

При ранениях сердца, когда при диагностической пункции миокарда достигнут лечебный эффект, кровотечение по игле небольшое, кровь в пунктате не свертывается, что свидетельствует об остановившемся кровотечении, может быть предпринята попытка консервативного лечения. При этом иглу следует извлечь, предварительно проведя по ней в полость перикарда тонкую трубку для постоянного дренажа. В остальных случаях при ранениях сердца выполняют операцию по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом.

В противошоковую направляют пострадавших в состоянии травматического шока, а также с легочно-сердечной недостаточностью. К этой группе относят пострадавших с флотирующими переломами ребер, перенесших сдавление грудной клетки, с ушибом органов средостения.

Пострадавшим с ушибом сердца назначают ингаляцию кислорода, кардиотропные препараты, переливание высокомолекулярных декстранов. Об эффективности лечения в таких случаях судят по динамике ЭКГ, общему состоянию больного.

Лечебные мероприятия включают обеспечение адекватного охранительного двигательного режима; назначение диеты, обогащенной содержащими ионы калия продуктами; купирование болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики, нитраты); восстановление ритма и проводимости (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, кордарон), нормализацию гемодинамики (сердечные гликозиды), кардиометаболическую терапию (введение «поляризующей смеси», предуктал, рибоксин, анаболические стероиды).

В перевязочной оказывают помощь пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом, закрытым гемотораксом.

Основным метолом лечения пострадавшим с гемотораксом является торакоцентез и дренирование плевральной полости.

При открытом пневмотораксе проводится надежное закрытие раны грудной стенки, окончательная остановка кровотечения.

Основным метолом лечения пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом является дренирование плевральной полости.

При напряженном пневмотораксе производят дренирование плевральной полости во втором межреберье. Если при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости в течение нескольких дней, как правило, приводит к расправлению легкого и не требует оперативного вмешательства, то при наружном клапанном пневмотораксе необходимо, помимо дренирования, в операционной произвести первичную хирургическую обработку раны грудной стенки и герметизировать плевральную полость снаружи.

Эвакуация пострадавших с повреждениями груди производится в специализированный торакоабдоминальный стационар. После операций на органах грудной полости и выведения из шока пострадавшие должны быть эвакуированы на 3—5-й день.

Техника проведения плевральной пункции

Место пункции зависит от характера патологического процесса. При пневмотораксе (воздух скапливается в плевральной полости и подымается в верхние отделы плевральной полости) пункция проводится спереди во втором межреберье по средней ключичной линии. В случаях, когда в плевральной полости скапливается жидкость (например, при гемотораксе), пункцию следует проводить в нижних отделах грудной клетке. Это связано с тем, что жидкость под влиянием силы тяжести перемещается в нижние отделы плевральной полости.

После рентгенконтроля или УЗИ определяют уровень жидкости в плевральной полости.

Положение больного во время пункции зависит от состояния больного. При тяжелом состоянии, когда больной не может сидеть пункция производится в лежачем положении с возвышенным головным концом на боку. В других случаях больной сидит с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой, его голова и туловище должны быть наклонены вперед. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.

Место пункции обрабатывают антисептиком. Место вкола находится на два поперечных пальца ниже уровня жидкости (обычно ниже угла лопатки), в VII-VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям, но справа не ниже 8 межреберья (риск повреждения печени), на уровне верхнего края нижележащего ребра. Прокол иглы нужно выполнять срезом вверх. Это связано с тем, что по нижнему краю ребра проходит борозда, в которой находятся межреберная артерия и нервы. В случае неправильной техники пункции существует риск повреждения сосудов и возникновению гематоракса.

Пункция плевральной полости проводится под местным обезболиванием. Набираем в шприц новокаин 0, 5%. Лучше всего взять сперва шприц 2-граммовый. Чем меньше площадь поршня шприца, тем менее болезненной будет плевральная пункция. Особенно это касается тех случаев, когда вы делаете плевральную пункцию у детей. Прокалываем кожу и сразу начинаем медленно предпосылать новокаин, медленно надавливая на поршень шприца, также медленно продвигая иглу дальше – в мышцы и мягкие ткани грудной стенки.

Чувствуем упругое сопротивление тканей, расположенных в области внутригрудной фасции. Затем при проникновении иглы в плевральную полость может быть ощущения провала иглы. При правильном положении иглы в шприце появляется плевральная жидкость или воздух в зависимости от заболевания.

Меняем тонкую иглу от одноразового шприца, которым делали обезболивание, на более толстую, многоразовую. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем и откачиваем жидкость из плевральной полости. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха (рис 1). Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.

После удаления патологического содержимого промывают плевральную полост антисептическими препаратами, вводят антибиотики, иглу со шприцом удаляют и накладывают асептическую повязку. Затем проводится рентгенографическое исследование легких для контроля качества проведенной пункции, а полученная жидкость отправляется на анализ.

Рис. 1. Пункция плевральной полости: а — способ предупреждения попадания воздуха в плевральную полость; б, в — топография межреберных кровеносных сосудов. Показано безопасное направление введения иглы при пункции

Пункцию перикарда выполняют в перевязочной или операционной.Для этой цели используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 1, 0-2, 0 мм, надежно соединенную с 20-граммовым шприцем.

В положении больного лежа на спине в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидный отростком, послойно инфильтрируя кожу и подлежащие ткани 2% раствором тримекаина, прокаливают поверхностный слой и прямую мышцу живота.

Рис. 2. Диагностическая пункция полости перикарда. Показано безопасное направление введения иглы при пункции

После этого корпус шприца отклоняют к брюшной стенке и продвигают иглу в направлении ориентированном положением правого плечевого сустава больного, сохраняя угол 45° к горизонтальном плоскости (рис. 2).

При проникновении конца иглы в полость перикарда в шприц начинает свободно поступать кровь. Первые порции патологического содержимого изучают визуально и направляют для цитологического, биохимического, бактериологического исследования. Диагностическую пункцию завершают лечебной процедурой - полным освобождением полости перикарда, ее промыванием антисептическим раствором.

С этой целью, используя пункционную иглу, выполняют дренирование полости перикарда по Сельдингеру. Такой прием необходим ввиду того, что по мере опорожнения околосердечной сумки сердце приближается на расстояние опасной близости к концу иглы, что может стать причиной ранения стенки желудочка при его сокращениях.

Кроме того, катетер в полости перикарда, оставленный после ее дренирования, может быть использован для проведения повторных диагностических и лечебных процедур.