Мнение специалиста

Представьте себе, что вы столкнулись со следующей ситуацией: ребенок сообщает вам о том, что он был жертвой сексуальных домогательств. Но до того как вы успели добраться до телефона и позвонить в Службу защиты детей, вы узнаете еще кое-какие подробности. Выясняется, что домогательство было относительно несерьезным, — это были несильные приставания со стороны отца, когда тот однажды находился в нетрезвом состоянии. А потом вы еще узнаете, что вся эта история произошла четыре года назад и больше никогда не повторялась. Давайте предположим, что вы поверили в то, что это был реальный случай.

И если вы сейчас побежите сообщать об этом случае, выполняя то, что вы должны делать, и рискуя в противном случае потерять свою работу и лицензию, то превратите жизнь семьи, которая в настоящее время стала достаточно налаженной, в сущий ад. Вы пытаетесь понять, почему ребенок сообщает вам об этом только сейчас. Вы пытаетесь понять, имела ли место эта история на самом деле. Также вы пытаетесь понять, имеет ли эта история продолжение; может быть, ребенок солгал вам, сказав, что все уже в прошлом, когда на самом деле это не так.

Предполагается, что сделать звонок в Службу защиты детей очень просто, но иногда у меня с этим возникают сложности. Иногда решение позвонить туда все усугубляет, особенно если ситуация возникла из прошлого. Черт, иногда я просто не знаю, что делать.

Отношения с бывшими клиентами. Хотя этический кодекс абсолютно прямо говорит о неуместности вступления в романтические и даже дружеские отношения с клиентами, пока они проходят у вас лечение (это считается двойственными отношениями), в последнее время появилась тенденция, стремящаяся ограничить развитие отношений и с бывшими клиентами (Sell et al., 1986). Эта проблема осложняется еще и тем, что до конца не понятно, когда на самом деле оканчивается консультирование: после последней запланированной сессии или после того, как клиент перестает думать о вас как о специалисте (ведь на это может уйти целая жизнь)? Важно также помнить о том, что неприемлемо завершать психотерапевтические отношения исключительно для того, чтобы начать развивать личные отношения. Это действительно серьезная проблема, поскольку очень сложно определить, когда психотерапевтические отношения действительно завершены, — не просто когда проведены все запланированные сессии, но когда отношения завершены и в фантазиях клиента (Gabbard, 1994).

Медицинское страхование. «Когда я только начинал вести частную практику, моей мечтой был постоянный поток клиентов. Сейчас количество приходящих ко мне клиентов превышает мои возможности вести работу со всеми ними, но несмотря на это, в настоящее время денег у меня меньше, чем когда я получал фиксированную заработную плату. Я сам себе напоминаю рабочий конвейер, занятый как можно более быстрым штампованием деталей».

Этот практик жалуется на то, что страховые компании, организации, занимающиеся оказанием услуг, программы по работе с персоналом и организации, занимающиеся охраной здоровья, превращают нашу профессию в бизнес. Имея урезанный бюджет, в этих программах вынуждены участвовать даже общественные учреждения.

374 □ Часть 4. ПРОФЕССИОНАЛИЗМ КОНСУЛЬТАНТА

Неожиданно наша главная задача начинает состоять уже не только в том, чтобы действовать, полностью соблюдая интересы своих клиентов, теперь мы помимо всего этого должны учитывать реальности, диктуемые третьими сторонами, и это касается планов работы и даже длительности лечения. И наиболее актуальной эта дилемма становится тогда, когда приходит время ставить диагноз при заполнении соответствующих форм.

Представьте себе ситуацию, что клиент демонстрирует комплекс симптомов, который очень напоминают личностное расстройство. Если для того, чтобы быть абсолютно точным, вы поставите диагноз «пограничное или нарциссическое личностное расстройство», то, скорее всего, произойдут две вещи: 1) очень вероятно, что третья сторона не даст добро на лечение, поскольку предполагается, что консультирование не подходит для работы с вашим клиентом, имеющим такое серьезное расстройство; 2) ваш клиент на всю жизнь получит ярлык, доступ к которому будет открыт для многих. И этот клиент может помимо всего впасть в депрессию, узнав о своем диагнозе, поэтому вы могли бы обозначить проблему как «адаптационную реакцию, сопряженную с подавленным настроением». Конечно, это небольшое преуменьшение, но разве вы делаете это не для того, чтобы защитить права клиента?

Подобные этические дилеммы постепенно все больше и больше становятся частью нашей работы. Организации системы медицинского страхования вынуждают нас менять привычные способы работы. В некоторых случаях это хорошо, поскольку теперь мы должны все в большей степени демонстрировать собственную продуктивность и работать более эффективно. Но зато теперь в святая святых — психотерапевтические отношения — вмешиваются различные организации и ревизионные комитеты, указывающие нам, что мы можем делать и как долго мы можем это делать. И если вы не будете следовать их инструкциям, они в состоянии лишить вас всякой поддержки.

Столкновение с ухудшением качества работы консультанта. Несмотря на свои наилучшие намерения и всю полученную подготовку, практически все клиницисты имеют дисфункциональные или сложные периоды в своей жизни. Подобная проблема может быть следствием употребления наркотиков, переживания переходных периодов в жизни, травм, плохой подготовки, патологического склада личности, профессионального выгорания или нечистой совести (Kottler, Hazier, 1996).

Несмотря на то, что вы новичок в консультировании, ваш долг состоит не только в том, чтобы вести себя этично, но и в том, чтобы оказывать помощь другим специалистам, чье качество работы так или иначе ухудшилось. На начальном этапе этого процесса вы должны отнестись с эмпатией и состраданием к имеющему проблемы консультанту, помочь ему получить необходимую помощь; но в некоторых случаях вы будете вынуждены предпринимать более решительные действия, в том числе сообщая о нарушениях этики в комитеты по лицензированию и другие профессиональные организации, или даже защищая клиентов, чье благополучие находится под угрозой.

Принятие этических решений

Вы будете постоянно сталкиваться с необходимостью принимать этические решения. Когда возникает этическая проблема, вы должны принимать решения практически

Глава 14. ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ □ 375

моментально; очень маловероятно, что у вас будет время для тщательного анализа и долгих раздумий. Поэтому наша первая рекомендация при принятии психотерапевтических решений — это необходимость предвосхищать события. Очень важно развить достаточно отчетливый стиль при принятии этических решений, основанный на анализе и рассуждениях, и способность принимать верные нравственные решения, совместимые с общепринятыми профессиональными стандартами, с вашими собственными представлениями о профессионализме (Woody, 1990) и с внутренним чувством справедливости (Cohen & Cohen, 1999).

Одна из причин частого столкновения практиков со сложными этическими дилеммами заключается в том, что все они попадают в одну из следующих ловушек (Steinman, Richardson & McEnroe, 1998):

1. Ловушка здравого смысла. Это наивное представление основано на идеи, что если просто изучить этический кодекс, то это поможет вам справиться с любой ситуацией. На самом деле, поскольку кодексы задают лишь общее направление мысли, то большая часть сложностей возникает вследствие попыток найти собственную интерпретацию законам и правилам, которая не обязательно соответствует общепринятым стандартам.

2. Ловушка ценностей. Некоторые консультанты путают этические стандарты с собственными ценностями, религиозными и нравственными убеждениями. Находясь во власти мифа, что они ведут себя этично, такие консультанты пытаются навязать свои убеждения клиентам, не уважая и не принимая во внимание уникальные ценности их культуры.

3. Ловушка обстоятельности. «Перед тем как судить, был ли я прав или не прав, вам следует изучить все обстоятельства». Ну да, старое оправдание причины, по которой вы перешли улицу на красный свет — это то, что вы были... Этому всегда находится какое-нибудь хорошее оправдание. Принимая верные этические решения, вы, конечно же, должны учитывать обстоятельства, но никогда не доводить ситуацию до такого состояния, чтобы права и безопасность клиента оказывались под угрозой.

Помимо знания об этих ловушках, возможно, для вас было бы весьма полезно знакомство с рядом последовательных стадий, на которые можно разбить процесс принятия этического решения (Forester-Miller & Davis, 1995; Steinman et al, 1998; Van Hoose and Kottler, 1985; Welfel, 1998):

1. Признайте факт наличия этического конфликта. Перед тем, как принимать решение относительно чего-либо, вы должны осознать, что необходимость принимать решение действительно существует. Изучение этических проблем поможет вам развить сензитивность к ситуациям, которые являются настоящими дилеммами, требующими своего разрешения.

2. Описание проблемы. После признания необходимости принятия этического решения полезно также уточнить параметры проблемы, разобраться с тем, что поставлено на карту, какой вред может быть причинен, какие последствия можно предвосхитить. Сбор и упорядочение этой информации помогут разобраться и с временными параметрами, что нужно сделать до того, как будет принято решение и предприняты конкретные действия.

376 □ Член, 4. ПРОФЕССИОНАЛИЗМ КОНСУЛЬТАНТА