При підготовці до практичного заняття

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Вінниця – 2016

Перелік скорочень та визначень, що використовуються в методичних рекомендаціях:

АЦЦП, анти-ЦЦП – антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду

БА – біологічні агенти

ВМН – верхня межа норми

ГК – глюкокортикоїди

ЗОАЗЛ – загальна оцінка активності захворювання лікарем, оцінюється за візуально-аналоговою шкалою в мм (0-100)

ЗОАЗП – загальна оцінка активності захворювання пацієнтом, оцінюється за візуально-аналоговою шкалою в мм (0-100)

ЗОЗП – загальна оцінка здоров′ я пацієнта, оцінюється за візуально-аналоговою шкалою в мм (0-100)

ЗОЗ – заклад охорони здоров′ я

ІЛ-6 – інтерлейкін-6

ІПП – інгібітори протонної помпи

КТ – комп’ютерна томографія

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

ЛФ – лефлуномід

МКХ-10 – міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ – Міністерство охорони здоров'я України

МРТ – магніто-резонансна томографія

МТ – метотрексат

НППЗ – нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби РА – ревматоїдний артрит РФ – ревматоїдний фактор

РХ – ревматичні хвороби

СРБ – С-реактивний білок

СС – сульфасалазин

ФНП- α – фактор некрозу пухлини α

УЗД – ультразвукове дослідження

ХМАРП – хворобо–модифікуючі протиревматичні препарати

ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2 ЧБС – число болючих суглобів ЧПС – число припухлих суглобів

ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

ACR/EULAR, 2010 – рекомендації Американського коледжу ревматологів і Європейської антиревматичної Ліги 2010 року

CDAI – клінічний індекс активності захворювання

DAS 28 – індекс активності захворювання з урахуванням 28-ми суглобів

SDAI – спрощений індекс активності захворювання

Актуальність теми. За даними відділу медичної статистики МОЗ в 2010 р. поширеність ревматоїдного артриту (РА) в абсолютних показниках становила 116492 хворих (серед яких понад 52 000 – особи працездатного віку), а захворюваність – 6190. Втрата працездатності і зростання інвалідності є найважливішим соціально-економічним наслідком РА. Непрацездатність може виникати вже на ранній стадії розвитку хвороби і стає пожиттєвою проблемою у 27 % хворих на РА протягом перших трьох років після початку хвороби, а через 8-11 років виникає приблизно у 85 % пацієнтів, які потребують постійного сучасного медикаментозного лікування, проведення реабілітаційних заходів, обов’язкової госпіталізації при загостренні хвороби, нерідко складних ортопедичних оперативних втручань. Рівень смертності у хворих на РА принаймні у два рази вищий, ніж у загальній популяції. Цей показник погіршується з кожним роком. Лікування хворих на РА потребує значних коштів, які суттєво перевищують витрати на лікування більшості хронічних захворювань, в тому числі, онкологічних захворювань.

Мета заняття. Вміння запідозрити та діагностувати ревматоїдний артрит, його особливі форми, визначати тактику обстеження і лікування.

Базовий рівень підготовки:

1. Знати будову кістково-м’язової системи, особливості кровопостачання суглобів (кафедра нормальної анатомії)

2. Визначити функцію суглобів (кафедра нормальної фізіології).

3. Знати клітинну будову та міжклітинну структуру сполучної тканини (хрящової, кісткової, власне сполучної тканин), ідентифікувати препарати кісткової тканини(кафедра гістології).

4. Знати про структуру та біосинтез основних волокнистих компонентів сполучної тканини (кафедра біохімії людини).

5. Знати про порушення функціонування клітин, волокнистих та міжклітинних структур сполучної тканини, що призводить до розвитку дифузних її захворювань (кафедра патологічної фізіології).

6. Знати рентгенологічні та вміти оцінювати зміни суглобів при дифузних захворюваннях сполучної тканини

7.Володіти і застосовувати навички збору анамнезу, об’єктивного, лабораторного та інструментального обстеження хворого, вміти обстежувати пацієнтів із РА (каф. пропедевтики внутрішньої медицини).

8. Знати механізм дії, покази та протипокази основних лікарських засобів, які використовуються в лікуванні РА та вміти їх виписувати в формі рецептів (кафедра фармакології)

Необхідні практичні навички, якими повинен володіти студент:

1. Збір анамнезу, при цьому вміння оцінити:

1.1. Наявність ознак стійкого синовіїту невизначеної етіології.

1.2. Наявність загрозливих симптомів:

– уражені дрібні суглоби кистей і стоп;

– уражено більше одного суглоба;

- ранкова скутість;

– нездатність стискати руку в кулак або згинати пальці;

– наявність підшкірних вузликів;

– наявність підвищеної температури тіла довше двох тижнів.

1.3. Наявність сімейного анамнезу захворювання на РА чи інше системне ревматичне захворювання.

2. Фізикальне обстеження.

3. Лабораторні методи обстеження:

3.1. Розгорнутий загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням ШОЕ;

1.3.2. Визначення РФ та/або АЦЦП;

1.3.3. Визначення рівня СРБ;

1.3.4. Визначення рівня загального холестерину, тригліцеридів та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ);

1.3.5. Визначення маркерів вірусних гепатитів.

4. Інструментальні методи обстеження:

- рентгенографічне дослідження кистей і стоп, за наявності моно- олігоартикулярного ураження іншої локалізації – інших суглобів.

- ЕКГ / ЕхоКГ;

- Рентгенографія органів грудної клітки.

- УЗД суглобів.

- МРТ суглобів

- Рентгенденситометрія кісток

Ревматоїдний артрит (Шифр згідно МКХ-10: М05, М06) - аутоімунне захворювання невідомої етіології, яке проявляється запаленням внутрішньої (синовіальної) оболонки суглобів з розвитком ушкодження хряща, кісток, сухожилків і зв’язок, що утворюють суглоб, також можливе ураження внутрішніх органів.

Епідеміологія.

Ревматоїдний артрит - одне з найбільш поширених хронічних запальни захворювань, частота якого в популяції в середньому дорівнює 1% (у різних країнах варіює в межах 0, 6-1, 6%). В Україні поширеність РА становить 340 випадкі на 100 тис. дорослого населення. Жінки хворіють на цю патологію в 3-4 разі частіше за чоловіків, однак у пацієнтів серопозитивних за ревматоїдний фактором (РФ) та в осіб похилого віку такі статеві відмінності менш очевидні.

За даними відділу медичної статистики Міністерства охорони здоров'я, 2010 р. поширеність РА в абсолютних показниках дорівнювала 116 492 хвор (серед яких понад 52 000 осіб працездатного віку), а захворюваність - 6 190. Втрата працездатності та зростання інвалідності є найважливішими соціально економічними наслідками РА. У 27% таких хворих непрацездатність може розвинутися протягом перших 3 років виникнення хвороби, а приблизно у 85% пацієнтів - протягом 8-11 років. Такі особи потребують постійного сучасного медикаментозного лікування, проведення реабілітаційних заходів, обов'язкове госпіталізації при загостренні хвороби та складних ортопедичних оперативних втручань. Рівень смертності внаслідок РА у 2 рази вищий за такий у загальній популяції. Цей показник погіршується з кожним роком.

Етіологія.

Етіологія РА невідома. На сьогодні вивчається тригерна роль широкого спектра екзогенних (куріння), інфекційних (вірусу Епштейна-Барр, парвовірусу, В19, ретровірусів, суперантигенів, стресорних білків бактерій) та ендогенни (цитрулінованих білків, пептидів) факторів.

Окрім того, потенційно артритогенні стимули умовно підрозділяються на дві категорії:

• ад'ювантні - до них відносяться мікробні (глюкани, ліпополісахариди бактеріальна ДНК) і навколишні фактори (куріння, компоненти мінеральних масел, вугільний пил);

• аутоантигенні - до них відносяться білки колагену (колагени типів II, IX, X, XI олігомерний матриксний білок хряща, протеоглікани).

Куріння вважається найважливішим фактором ризику розвитку РА, оскільки часто асоціюється з більш тяжким перебігом захворювання (серопозитивність за РФ, поява ревматоїдних вузликів, швидке ерозування суглобів).

Припускають, що потенційні етіологічні чинники, взаємодіючи з генетичної схильністю, чинять не прямий, а опосередкований вплив на розвиток РА.

КЛАСИФІКАЦІЯ

1.Основний діагноз:

• Серопозитивний РА (М05.8).

• Серонегативний РА (М06.0).

• Особливі клінічні форми РА:

синдром Фелті (М05.0);

хвороба Стілла, що розвинулась у дорослих (М06.1).

• Імовірний РА (М05.9,

2. Клінічна стадія:

• Дуже рання (тривалість захворювання - < 6 міс.).

• Рання стадія (тривалість захворювання - 6 міс. - 1 рік).

• Розгорнута стадія (тривалість захворювання - > 1 року при типовій симптоматиці РА).

• Пізня стадія (тривалість захворювання - > 2 роки; виражена деструкція дрібних (ІІІ-ІV рентгенологічна стадія) і великих суглобів, а також наявність ускладнень).

3.Ступінь активності:

• 0 = ремісія (DAS 28< 2, 6).

• І = низький (DAS 28=2, 6-3, 2).

• ІІ = середній (DAS 28=3, 3-5, 1).

• III = високий (DAS 28> 5, 1).

4.Системні та позасуглобові ознаки:

• Неспецифічні ознаки: втома, втрата маси тіла, лихоманка, анемія (при хронічному перебігу).^

• Ревматоїдні вузлики.

• Шкірний васкуліт (виразково-некротичний васкуліт, інфаркти нігтьового ложа, дигітальний артеріїт, лівідо-ангіїт).

• Нейропатія (мононеврит, полінейропатія).

• Плеврит (сухий, ексудативний).

• Перикардит (сухий, ексудативний).

• Сухий синдром Шегрена.

• Ураження очей (склерит, епісклерит, васкуліт сітківки).

4.Інструментальна характеристика:

Наявність або відсутність ерозій (за даними рентгенографії, магнітно- резонансної томографії (МРТ), ультразвукового дослідження (УЗД)):

- неерозивний;

- ерозивний.

Рентгенологічна стадія (за Штейнброкером):

- І стадія. Невеликий навколосуглобовий остеопороз. Поодинокі гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Незначне звуження суглобових щілин в окремих суглобах.

- II стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий остеопороз. Множинні гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин. Поодинокі (1-4) ерозії суглобових поверхонь. Незначні деформації кісток.

- III стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий остеопороз. Множинні гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин. Множинні (5 і більше) ерозії суглобових поверхонь. Множинні виражені деформації кісток. Підвивихи та вивихи суглобів.

- IV стадія. Ознаки попередньої стадії, поодинокі (множинні) кісткові анкілози. Субхондральний остеосклероз. Остеофіти по краях суглобових поверхонь.

6.Додаткова імунологічна характеристика - антитіла до циклічного цитрулінового пептиду:

• АЦЦП - присутні (+).

• АЦЦП - відсутні (-).

7.Функціональний клас:

• І - повністю збережена здатність до самообслуговування, а також можливість займатися непрофесійною і професійною діяльністю.

• II - збережена здатність до самообслуговування та можливість займатися непрофесійною діяльністю, проте обмежена можливість займатися професійною діяльністю.

• III - збережена здатність до самообслуговування, проте обмежена можливість займатися непрофесійною та професійною діяльністю.

• IV - обмежена і здатність до самообслуговування, і можливість займатися непрофесійною та професійною діяльністю.

8.Ускладнення:

• Вторинний системний амілоїдоз.

• Вторинний артоз.

• Остеопороз (системний).

• Тунельні синдроми (синдром карпального каналу, синдром стискання ліктьового, великогомілкового нервів).

• Підвивихи в атланто-аксіальному суглобі, зокрема, з мієлопатією, нестабільністю шийного відділу хребта.

• Атеросклероз.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Ревматоїдний артрит є запальним захворюванням, яке впливає виключно на вкриті синовіальною оболонкою суглоби тіла. Характер уражених суглобів (синовіальних) є типовим для РА: уражуються дрібні суглоби кистей і стоп (зазвичай двобічно з симетричним розподілом, хоча може уражатися будь-який синовіальний суглоб). У хворих із розгорнутою стадією та агресивним перебігом РА з часом уражається більшість суглобів.

Розвитку артриту може передувати продромальний період тривалістю від декількох тижнів до декількох місяців. До його основних проявів відносяться підвищена стомлюваність, схуднення, періодичний біль у суглобах (часто при зміні атмосферного тиску), зниження апетиту, підвищена пітливість, субфебрильна температура, помірна анемія, збільшення ШОЕ.

Початок захворювання

Варіанти початку захворювання різноманітні. Зазвичай воно починається з поліартриту, рідше - з артралгій, вранішньої скутості, погіршення загального стану, слабкості, схуднення, субфебрильної температури, лімфаденопатії. Ці симптоми можуть передувати клінічно вираженому ураженню суглобів.

Умовно виділяють такі варіанти дебюту РА.

• Симетричний поліартрит із поступовим (протягом декількох місяців) наростанням болю і скутості, переважно в дрібних суглобах кистей.

• Гострий поліартрит із переважним ураженням суглобів кистей і стоп, вранішньою скутістю (зазвичай спостерігається рання поява РФ у крові).

• Гострий моноартрит великих суглобів, що нагадує септичний абс мікрокристалічний артрит.

• Гострий оліго- або поліартрит із системними проявами (фебрильною лихоманкою, лімфаденопатією, гепатоспленомегалією). Частіше спостерігаєтьсґ в пацієнтів молодого віку (нагадує хворобу Стілла в дорослих).

• «Паліндромний» ревматизм, характеризується множинними рецидивними атаками гострого симетричного поліартриту суглобів кистей, рідше колінних і ліктьових суглобів. Атаки тривають декілька годин або діб і закінчуються повним одужанням.

• Рецидивний бурсит і тендосиновіт зазвичай променевозап'ясткових суглобів.

• Гострий поліартрит в осіб похилого віку з множинним ураженням дрібних і великих суглобів, вираженим болем, дифузним набряком і обмеженням рухливості суглобів.

• Генералізована міальгія, скутість, депресія, двобічний синдром зап'ястного каналу.

Клінічні ознаки ураження суглобів умовно поділяються на дві категорії: потенційно зворотні (звичайно ранні) - синовіт; незворотні структурні (більш пізні) - ерозії, анкілоз. Такий поділ має значення для встановлення стадії захворювання, прогнозу та вибору тактики лікування. структурні ушкодження можуть розвиватися швидко (інколи протягом перших місяців захворювання). Найбільш яскрава ознака запалення синовіальної оболонки суглобів при РА - вранішня скутість. її тривалість зазвичай корелює з вираженістю синовіїту і становить не менше 1 години.

Характерним для РА є симетричне поліартикулярне запалення п'ястково-фалангових, проксимальних міжфалангоних і променево-запясткових суглобів обох кистей. Досить рано можуть спостерігаїисн порушення функції кисті (пацієнтові важко або неможливо стиснути руку кулак).

Подальше прогресування РА спричиняє різні типи підвивихів. Найбільш типовою для даного захворювання є ліктьова девіація кисті з відхиленням пальців у бік ліктьової кістки, обумовлена підвивихами в п'ястково-фалангових суглобах і слабкістю м'язів. Така форма кисті називається «плавець моржа». Деформація пальців за типом «шиї лебедя» відбувається при формуванні згинальної контрактури в п'ястково-фалангових суглобах, перерозгинанні проксимальних та згинанні дистальних міжфалангових суглобів. Деформація суглобів може мати вигляд «ґудзикової петлі». При цьому спостерігається виражене згинання в п'ястково-фалангових суглобах при перерозгинанні дистальних міжфалангових, суглобів. Ці зміни кисті різко обмежують її можливості, ускладнюють виконання звичайних рухів. Пацієнту важко утримати чашку, ложку тощо. До цього також призводить розвиток контрактури великого пальця кисті внаслідок ураження п'ястково -трапецієподібного суглоба.

Артрит суглобів зап'ястя спричиняє деструкцію дрібних кісток із подальшим утворенням єдиного кісткового блоку і формуванням анкілозу із зап'ястково-п'ястковими суглобами. Анкілозування самого променево-зап'ясткового суглоба відзначається рідко. Запальний процес у ньому виявляється за появою припухлості, болючості при рухах. При артриті променево-ліктьового суглоба пацієнти скаржаться на біль при пронації та супінації. Часте ускладнення артриту цього суглоба - виникнення заднього підвивиху голівки ліктьової кістки через її рухливість.

Суглоби стоп уражаються в третини пацієнтів вже в ранньому періоді захворювання. Процес зазвичай локалізований у плесневофалангових суглобах пальців ІІ-ІV. До основних ознак артриту цієї локалізації відноситься біль при ходьбі та, особливо, при підстрибуванні або стоянні на пальцях. Спостерігається поступовий розвиток деформації стопи з опусканням переднього склепіння, формуванням Наllux valgus і молотоподібною деформацією інших пальців із підвивихами в плеснево-фалангових суглобах. Голівки плесневих кісток виступають із підошовного боку, що часто призводить до «натоптишів» і некрозів шкіри над суглобами.

Ліктьовий суглоб частіше уражується при більш тривалому перебігу РА. Патологічний процес у суглобі призводить до обмеження згинання та розгинання з наступним утворенням контрактури в положенні напівзгинання та напівпронації. При цьому часто відбувається стискання ліктьового нерва з розвитком парестезій у ділянці, що ним іннервується. Ураження плечового суглоба обумовлене не тільки синовітом, але й залученням дистальної третини ключиці, синовіальних сумок і м'язів плечового пояса, шиї та грудної клітки. При появі запального процесу в ліктьовому суглобі відзначається припухлість і болючість при пальпації як із зовнішньої поверхні, так і з боку пахової ямки.

Ураження гомілковостопного суглоба відзначається рідше, при важкому прогресуючому поліартриті. Основний клінічний прояв - набряк в області щиколотки. При залученні в патологічний процес зв'язкового апарату і м'язів гомілки може виникати нестабільність гомілковостопного суглоба з частими підвивихами. ^

Колінні суглоби - часта локалізація ревматоїдного ураження. Випіт у суглобі визначається за балотуванням при пальпації в напрямку з передньолатерального відділу до медіальної сторони.

Кульшовий суглоб зазвичай залучається в патологічний процес на пізніх стадіях захворювання. При дійсному ураженні кульшового суглоба пацієнти скаржаться на біль, який іррадіює в пахову ділянку або в нижній відділ сідничної області.

Ураження суглобів хребта відбуваються рідко і на пізніх стадіях. Страждає в основному шийний відділ унаслідок артриту атланто-аксіального суглоба. При цьому виникають біль і скутість. Залучення дуговідросткових суглобів С_ш-С_у може призводити до їх зсуву і, як наслідок, - до здавлення спинного мозку.

При РА також уражається скронево-нижньощелепний суглоб, обмежуючи відкривання рота і вживання їжі.

Позасуглобові (системні) прояви

Для РА характерний розвиток різноманітних системних (позасуглобових) проявів. Іноді вони можуть переважати в клінічній картині захворювання. Розвиток позасуглобових проявів (васкуліту, плевриту, перикардиту, синдрому Фелті, периферичної невропатії, ураження очей, гломерулонефриту) вважається фактором ризику летального наслідку, насамперед від кардіоваскулярної патології.

Ревматоїдні вузлики вважаються типовим проявом РА, хоч і рідко виявляються на початковій стадії. Характерні ознаки ревматоїдних вузликів: щільна консистенція; болючість; відсутність змін шкіри над ними, спаяності з підлеглими тканинами; локалізація в області ліктів, сухожилків кисті, ахіллових сухожилків, волосяного покрову голови та крижів.

Васкуліт - один із характерних системних проявів РА. В його основі лежить запалення судинного русла - панартеріїт. Розвиток васкуліту частіше спостерігається в чоловіків, у пацієнтів із високим титром РФ, вираженими ерозивними змінами в суглобах, високим рівнем кріоглобулінів. Характерні ознаки: дигітальний артеріїт (включаючи гангренозну піодермію), периферична невропатія; артеріїт внутрішніх органів (серця, легень, кишечнику, нирок); пурпура, що пальпується.

Ураження легень відноситься до найчастіших позасуглобових проявів РА (у 10-20% пацієнтів у дебюті захворювання). У процес можуть залучатися всі анатомічні відділи легень.

Первинні ураж ення дихальної систе ми при ревматоїдному артриті Захворювання плеври:

• плеврит;

• фіброз плеври.

Захворювання дихальних шляхів:

• кріко-арітеноїдний артрит;

• бронхоектази;

• фолікулярний бронхіоліт;

• облітеруючий бронхіоліт;

• дифузний панбронхіт.

Інтерстиціальні захворювання легень:

• інтерстиціальна пневмонія;

• гостра еозинофільна пневмонія;

• дифузне ушкодження альвеол;

• апікальне фібробульозне захворювання;

• амілоїдоз;

• ревматоїдні вузли.

Судинні захворювання легень:

• легенева гіпертензія (ЛГ);

• васкуліт;

• дифузні альвеолярні геморагії з капіляритами.

Вторинні ураж ення дихальної систе ми при ревматоїдному артриті Опортуністичні інфекції:

• легеневий туберкульоз;

• атипова мікобактеріальна інфекція;

• ноккардіоз;

• аспергільоз;

• цитомегаловірусний пневмоніт.

Токсичні ураження легень унаслідок лікування:

• метотрексатом;

• солями золота;

• пеніциламіном;

• сульфасалазіном.

Ураження легень під впливом інгібіторів ФНП-а (підвищення ризику розвитку туберкульозу та інших опортуністичних інфекцій).

Ураження серця відносно рідко бувають клінічно значущими при РА і включають перикардит, міокардит, ендокардит, дуже рідко - коронарний артеріїт, гранулематозний аортит.

Характерний прояв РА- ранній прискорений розвиток атеросклерозу та його ускладнень: гострого інфаркту міокарда та інсульту.

При активному ревматоїдному процесі інколи виявляється міозит із вогнищами некрозу м'язових волокон, підвищенням рівня КФК, трансаміназ.

Найчастіша причина ураження нирок при РА - вторинний амілоїдоз (реактивний, пов'язаний із запаленням, АА-амілоїдоз). Нефротичний синдром при РА майже завжди пов'язаний з амілоїдозом нирок. Амілоїдоз при РА вважається однією з основних причин летального наслідку.

У цілому розвиток амілоїдозу спостерігається в пацієнтів зі значною тривалістю захворювання, неконтрольовано високою активністю захворювання. Найбільш характерний прояв - нефропатія (протеїнурія і ниркова недостатність). Рідше спостерігаються ураження кишечнику (проноси, перфорації), селезінки (збільшення ризику інфекційних ускладнень), серця (СН).

Рідко виявляються мембранозний і мембранозно-проліферативний гломерулонефрит на тлі високої активності РА.

Ураження очей при РА відмічаються відносно рідко. Вони мають перебіг у вигляді епісклериту або склериту. Особливо характерним є розвиток сухого кератозкон'юнктивіту (синдром Шегрена).

Синдром Фелті спостерігається тільки в пацієнтів із довготривалим серопозитивним РА. Прояви синдрому: хронічний артрит зі спленомегалією та стійкою гранулоцитопенією (< 2000/мм³). У деяких випадках спленомегалія та гранулоцитопенія виникають до появи ознак артриту. Поруч зі спленомегалією в більшості пацієнтів виявляється гепатомегалія, а в деяких - синдром нодулярної регенераторної гіперплазії. Характерне збільшення ризику розвитку неходжкінської лімфоми.

Особливості ураження суглобів при синдромі Фелті в цілому відповідають таким при серопозитивному РА, але в деяких пацієнтів активність артриту може бути мінімальною і не відповідати високій лабораторній активності захворювання (збільшення ІІІОЕ та рівня СРБ).

Спленомегалія зазвичай значна (розмір селезінки в середньому в 4 рази більший за норму).

У цілому частота (і тяжкість) позасуглобових проявів при синдромі Фелті вища, ніж при серопозитивному РА.

Характерна особливість синдрому Фелті - підвищення чутливості до інфекційних ускладнень. Вогнища інфекції найчастіше локалізуються в шкірі та легенях і добре відповідають на антибактеріальну терапію.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Обов'язкові:

• визначення РФ та АЦЦП;

• визначення ШОЕ та СРБ;

• рентгенографія кистей та стоп (великих суглобів за умови їх ураження).

Бажані:

• УЗД суглобів.

При диспансерному спостереженні всім пацієнтам слід проводити такі дослідження первинно; надалі в період індукції ремісії - не рідше 1 разу на місяць, протягом ремісії - 1 раз на 3 місяці (або за потребою).

Обов'язкові:

• біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, білірубін, аланінамінотрансфераза (АЛТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ), глюкоза);

• загальний аналіз крові;

• загальний аналіз сечі;

• визначення рівня загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю - не рідше 1 разу на рік;

• серологічні показники (РФ, АЦЦП) - первинно, далі - за потребою;

• визначення маркерів вірусних гепатитів - перед призначенням будь-якого ХМАРП;

• ЕКГ, ЕхоКГ - не рідше 1 разу на рік;

• рентгенографія органів грудної клітки - не рідше 1 разу на рік;

• рентгенографія кистей та стоп - не рідше 1 разу на рік;

• рентгенденситометрія кісток (ОЕХА) для діагностики системного остеопорозу - не рідше 1 разу на рік;

• рентгенографія інших суглобів - за потребою.

Бажані (щорічно):

• оцінка активності захворювання та пошкодження і вимірювання функціональної здатності (з використанням, наприклад, анкети оцінки стану здоров'я (НАQ));

• перевірка можливості розвитку супутніх захворювань (артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця, ОП тощо);

• оцінка симптомів, які наводять на думку про ускладнення, такі як васкуліт і захворювання шийного відділу хребта, легень чи очей;

• належне перенаправлення в межах мультидисциплінарної команди;

• оцінка потреби в направленні на операцію;

• оцінка впливу хвороби на життя хворого.

Визначення факторів ризику серцево-судинної патології (гіперглікемії, дисліпідемії та гіпертензії) в кожного пацієнта сприяє попередженню розвитку серцево-судинних захворювань та їх ускладнень. В усіх пацієнтів слід визначати загальний холестерин, тригліцериди та холестерин ліпопротеїдів низької щільності на початку лікування, потім щорічно.

Порушення, які виявляються при лабораторних та інструментальних дослідженнях

Гострофазові реакції. Гіпохромна анемія; підвищення ШОЕ; збільшення рівня СРБ. Дослідження ШОЕ та СРБ має значення для диференційної діагностики РА від незапальних захворювань суглобів, а також для оцінки активності запального процесу, ефективності лікування та ризику прогресування суглобової деструкції.

Гіпергаммаглобулінемія, гіпокомпліментемія, тромбоцитоз, еозинофілія. Зазвичай виявляються при важкому перебігу РА з позасуглобовими проявами на тлі високих титрів РФ.

Нейтропенія. Зазвичай виявляється при синдромі Фелті.

Збільшення рівня печінкових ферментів. Корелює з активністю захворювання. Може бути пов'язане з гепатотоксичністю протиревматичних препаратів (найчастіше метотрексату, диклофенаку). Необхідно виключити носійство вірусів В і С.

Збільшення титрів ІдМ ревматоїдного фактора. Виявляється у 70- 90% хворих. Високі титри корелюють із важкістю, швидкістю прогресування патологічного процесу і розвитком системних проявів при РА, але динаміка титрів ІдМ РФ не завжди відображає ефективність терапії. Не є чутливим і специфічним показником для ранньої діагностики РА (в перші 3 міс. захворювання виявляється приблизно у 50% хворих). Специфічність тесту знижується в осіб похилого віку.

Синовіальна рідина. Зниження в'язкості; рихлий муциновий згусток; лейкоцитоз (> 6х10⁹/_л); нейтрофільоз (25-90%). Дослідження має допоміжне значення, головним чином при диференційній діагностиці з іншими захворюваннями суглобів, такими як ОА, мікрокристалічний та септичний артрит.

Рентгенологічні зміни в кистях та стопах - основний метод діагностики та розвитку РА. Виявляються: навколосуглобовий ОП (рання ознака); нечіткість контурів суглобів (при наявності випоту); ерозії (або узури) на суглобових поверхнях (частіше виявляються в ділянці голівок п'ястково-фалангових і млесневофалангових суглобів, особливо голівки V плесневої кістки); остеоліз (руйнування суглобових поверхонь аж до повного зникнення головок кісток дрібних суглобів кистей і стоп).

У пацієнтів, які починають приймати ХМАРП, проводиться скринінг із метою виявлення туберкульозу будь-якої локалізації та вірусних гепатитів. Протягом лікування рекомендується рутинна перевірка на наявність туберкульозу під час кожного візиту до лікаря; а рентгенографія органів грудної клітки - 1 раз на рік або за наявності показань.