Диференційна діагностика РА

У багатьох випадках, особливо на початку розвитку патологічного процесу, при неоднозначних результатах лабораторно-інструментального обстеження необхідно проводити диференційну діагностику з РХ. Реактивні артрити, у тому числі синдром Рейтера, розвиваються переважно у чоловіків у віці 20-35 років після перенесеної сечостатевої або кишкової інфекції. Суглобовий синдром характеризується несиметричним висхідним ураженням суглобів нижніх кінцівок, частим розвитком ахілобурситу або болю в п'яткових кістках. Залучаються окремі пальці стоп, нерідко великий палець, з дифузним набряком та багряним або багряно-синюшним забарвленням шкіри над ураженим суглобом. Може спостерігатися однобічний сакроілеїт і ураження середньогрудного відділу хребта. Суглобовий синдром часто супроводжують уретрит, кон'юктивіт, папульозний висип, кератодермія підошов і ураження слизових оболонок. При обстеженні виявляється урогенітальний хламідіоз або кишкова інфекція, зазвичай сальмонельоз, шигельоз або ієрсиніоз. У крові і синовіальної рідини не визначаються РФ і анти-ЦЦП, при HLA- типуванні не менше, ніж у половини хворих, виявляється антиген В27. Хвороба Бехтерева також є захворюванням майже виключно чоловіків молодого віку. Провідним клінічним симптомом є двобічний сакроілеїт, як правило симетричний. Серед периферичних суглобів частіше симетрично уражаються гомілковостопні і колінні. Можуть розвиватися ахілобурсити та іридоцикліти. На момент звернення хворого нерідко турбує виключно периферичний артрит, однак при опитуванні вдається встановити наявність у минулому рецидивних попереково-крижових або грудних " радикулітів", а при огляді виявити обмеження рухів в поперековому відділі хребта, випрямлення поперекового лордозу або позитивні симптоми сакроілеїту. Більш ніж у 90% хворих визначається HLA-B27; РФ і анти-ЦЦП відсутні. Псоріатичний артрит у переважній більшості випадків перебігає з ураженням шкіри. Якщо на відкритих ділянках шкіри бляшки не виявляються, слід уважно оглянути волосисту частину голови, вуха, лікті, пупок, крижі, пахвові западини, а також розпитати про наявність псоріазу у родичів. Важливими відмінними рисами суглобового синдрому є ураження всіх трьох суглобів одного, нерідко вказівного, пальця (осьове ураження), дистальних міжфалангових суглобів, раннє залучення великого пальця стопи, виражений набряк і багряно-фіолетове забарвлення шкіри над ураженими суглобами, біль у п'яткових кістках. Зазвичай артрит асиметричний і обмежується кількома суглобами, ранкова скутість невиражена і негенералізована. Характерно ураження нігтів - помутніння і смугастість нігтьових пластинок, симптом «наперстка». Менше, ніж у половини хворих може бути одно- або двобічний сакроілеїт, спондилоартрит і при цьому виявлятися HLA-B27. РФ і анти-ЦЦП не виявляються. На подагру хворіють в основному чоловіки (95%) з надмірною масою тіла у віці 35-55 років. Якщо захворювання перебігає класично – гострі напади моноартриту з частим ураженням першого плюеснефалангового суглоба, яскравим почервонінням і набряком шкіри, різким болем, підвищенням температури і самостійної регресією симптомів протягом 5-10 днів - труднощів в диференційній діагностики не виникає. У рідкісних випадках первинно поліартритичної форми захворювання вирішальне значення можуть мати відсутність РФ і анти-ЦЦП, підвищення рівня сечової кислоти в крові і виявлення кристалів уратів у синовіальній рідині. Діагноз інших мікрокристалічних артритів також базується на виявленні характерних кристалів при дослідженні синовіальної рідини за допомогою поляризаційної мікроскопії. Остеоартроз зустрічається приблизно в 10 разів частіше, ніж РА. Хоча чоловіки і жінки хворіють майже з однаковою частотою, проте до лікаря переважно звертаються особи жіночої статі середнього та похилого віку. Такий контингент хворих і, як правило, симетричний характер ураження, добрий лікувальний ефект НППЗ можуть створювати деякі діагностичні проблеми. При остеоартрозі великих суглобів (колінних, кульшових) слід звертати увагу, що процес довгі місяці і навіть роки обмежується тільки зазначеною локалізацією. Немає температурної реакції, хворі не худнуть, а найчастіше додають у вазі. Болі носять не запальний, а механічний характер: посилюються в другій половині дня, після фізичних навантажень, на початку ходи, при спусканні сходами і слабшають в спокої. Часто визначається крепітація в суглобі. Ранкова скутість нетривала (зазвичай до 30 хв.) і присутня тільки в уражених суглобах. При розвитку реактивних синовітів лікувальний ефект від місцевого введення ГК може зберігатися тривалий час без будь-якої підтримуючої терапії. Ураження суглобів кистей майже завжди починається з зап'ястно-п'ясткового суглоба I пальця або дистальних міжфалангових суглобів, в області останніх можуть пальпуватись вузлики Гебердена. Полегшує диференційну діагностику відсутність лабораторних відхилень. Лише іноді при реактивному синовіїті може ненадовго підвищуватися ШОЕ до 25-30 мм/год. Вже на етапі першого 26 звернення до лікаря на рентгенограмах великих суглобів можуть виявлятися остеофіти, склероз субхондральної кістки, звуження суглобової щілини. Вірусні артрити часто перебігають з симетричним ураженням дрібних суглобів кистей і променевозап'ясткових суглобів. Більшість таких артритів розвивається в продромальному періоді або збігається за часом з симптоматикою вірусного захворювання і протягом 1-3 тижнів проходить самостійно. Проте в деяких випадках артрит, обумовлений парвовірусом і рідше - вірусом краснухи, може тривати місяцями і навіть роками. При цьому можливий розвиток теносиновіту кисті і синдрому карпального каналу. Однак при хронічному перебігу вірусного артриту не спостерігається ніяких запальних лабораторних змін, руйнування внутрішньосуглобових тканин, деформації суглобів і істотного порушення їх функції. Ревматичний артрит лише у невеликої кількості хворих може мати деяку схожість з РА. Це буває у випадках нетипового затяжного перебігу суглобового синдрому з ізольованим симетричним ураженням колінних, скронево- нижньощелепних або променевозап'ясткових суглобів. Хворіють на ревматизм головним чином діти і підлітки. Характерні переважне залучення великих і середніх суглобів, олігоартрит, нестійкий, мігруючий його характер, набряк і помірне почервоніння шкіри над суглобами, швидкий зворотній розвиток при застосуванні НППЗ. У більшості випадків артрит супроводжує кардит, виявляються підвищені титри АСЛ-О. Системний червоний вовчак може починатися або деякий час проявлятися тільки суглобовим синдромом. Зазвичай це симетричні поліартралгіі в дрібних і великих суглобах. Ексудативні зміни, як правило, відсутні, може спостерігатися ранкова скутість, субфебрилітет. Нерідко артралгії супроводжують міалгії. Навіть при тривалому перебігу артриту немає кісткових ерозій та істотного звуження суглобової щілини. Частіше хворіють жінки молодого віку. За відсутності типових еритематозних уражень шкіри на відкритих ділянках тіла встановленню діагнозу можуть сприяти виявлення енантеми твердого піднебіння, афтозного стоматиту, алопеції, сітчастого ліведо, а також ознаки фотосенсибілізації і ураження центральної нервової системи. Хоча приблизно у третини хворих на системний червоний вовчак може виявлятися РФ (АЦЦП не виявляються), проте присутні інші характерні гематологічні відхилення: лейкопенія і тромбоцитопенія, гемолітична анемія, хибнопозитивна реакція Вассермана, антинуклеарний фактор, антитіла до ядерних антигенів - нативної ДНК, Sm, Ro (SS-A). Системна склеродермія починається в більшості випадків з синдрому Рейно. У частини хворих спостерігаються симетричні поліартралгіі в дрібних і великих суглобах, рідше виникають гонартрити. Найбільш важливим диференційно-діагностичним симптомом є ураження шкіри кистей і обличчя, що характеризується щільним набряком, індурацією, гіперпігментацією, пізніше атрофією і склерозом. Зміни лабораторних показників зазвичай незначні, у 30- 40% хворих виявляється РФ, анти-ЦЦП не виявляються. На вузликовий поліартеріїт хворіють переважно чоловіки (до 70%) середнього віку. Артралгії або артрит можуть бути одними з перших симптомів 27 захворювання. Уражаються частіше обидва гомілковостопних або колінних суглоба, іноді спостерігається мігруючий артрит. Поряд з цим типова висока лихоманка, швидко прогресуюче схуднення, болі в литкових м'язах. Досить рано розвиваються ураження шкіри (пурпура, вузлики, ліведо, ішемічні некрози), абдомінальний синдром, асиметричні неврити кінцівок, частіше нижніх, ураження нирок з артеріальною гіпертензією. В аналізах крові визначаються загально-запальні зміни. Серед лабораторних відхилень найбільше значення мають лейкоцитоз, часте виявлення поверхневого антигену вірусу гепатиту В (до 30% хворих), підвищення рівня лужної фосфатази та наявність у 20% хворих антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, частіше перинуклеарних.

ТЕРАПІЯ

Сьогодні підходи до лікування РА базуються на декількох основних принципах. При цьому в основі досягнення максимального терапевтичного успіху лежить адекватне поєднання медикаментозної терапії, зокрема хворобмодифікуючих антиревматичних препаратів (ХМАРП), нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і глюкокортикоїдів (ГК), із нефармакологічними засобами, зокрема фізіо-, праце- і психотерапією.

Незмінною основою лікування хворих на РА залишається призначення одного з препаратів групи ХМАРП, принципи застосування яких протягом останніх десятиріч зазнали виражених змін не лише внаслідок появи нових, високоефективних лікарських засобів (біологічних агентів), а також завдяки зміні загальної стратегії - максимально раннє призначення (у період «вікна можливості») і часто доволі агресивна тактика, навіть у дебюті хвороби (ВикЬагі М.А. еї аі., 2003; уап йопдеп Н. еІ аі., 2007).

У 2010 р. експертами EULAR розроблено рекомендації щодо лікування хворих на РА з використанням синтетичних та біологічних ХМАРП і ГК. Напрацьовано, сформовано і затверджено 3 базові принципи ведення хворих на РА і 15 остаточних рекомендацій щодо призначення синтетичних і біологічних ХМАРП.

Лікування ревматоїдного артриту за адаптованими рекомендаціями EULAR щодо застосування синтетичних та біологічних хворобо-модифікуючих протиревматичних препаратів

Базові принципи

A. Основні спеціалісти, які первинно опікуються хворими на РА, - ревматологи.

B. Мета терапії хворих на РА - визначення найоптимальнішого підходу, який базується на стратегії, спільно виробленій пацієнтом і лікарем.

C. Ревматоїдний артрит із позиції медичних витрат - «високовартісне» захворювання, і лікар-ревматолог має це враховувати.

Основні рекомендації

1. Призначення синтетичних ХМАРП якомога раніше. Лікування синтетичними ХМАРП рекомендується одразу після встановлення діагнозу РА. Однак діагностувати РА на дуже ранньому етапі нелегко, тому підозра на діагноз РА може слугувати підставою для призначення цих препаратів.

2. Мета лікування - досягнення ремісії чи мінімальної активності захворювання. Досягнення ремісії чи низької активності захворювання забезпечує кращі структурні та функціональні наслідки, ніж лікування, яке призводить до збереження в пацієнта залишковоїактивності захворювання. Чим раніше буде досягнуто цей стан, тим краще. Отже, ремісія є основною терапевтичною метою, особливо на ранній стадії РА, хоча низька активність захворювання може бути належною альтернативою, зокрема, у пацієнтів із тривалим РА. За даними стратегічних досліджень, досягнення низької активності захворювання або ремісії шляхом корегування лікування кожні 1-3 міс. у поєднанні з суворим моніторингом забезпечує кращі клінічні, рентгенологічні та функціональні результати, ніж неструктуроване подальше спостереження. Отже, досягти (чи майже досягти) терапевтичної мети бажано протягом 3 міс., а необхідно - максимум протягом 6 міс. У цей період (3-6 міс.) пацієнти повинні перебувати під ретельним контролем (при потребі щомісяця), а призначене їм лікування має бути збільшене чи кардинально змінене.

Експерти рекомендують комплексні засоби для визначення активності хвороби, які містять суглобові індекси. У зв'язку з цим нещодавно були проаналізовані актуальні засоби для визначення активності захворювання, які включають: індекс активності захворювання (0А5), індекс активності захворювання за 28 суглобами (РА528), спрощений індекс активності захворювання та клінічний індекс активності захворювання.

3. Метотрексат як частина первинної терапевтичної стратегії в пацієнтів з активним РА. Метотрексат є високоефективним лікарським засобом, який модифікує перебіг захворювання. За даними нещодавніх досліджень, вищі дози (20-30 мг/щотижня) препарату є ефективнішими за нижчі (7, 5-15 мг/щотижня). Доведено, що парентеральне застосування метотрексату має наступні переваги: краща біодоступність препарату (незалежно від рівня абсорбції) та переносимість; більш швидкий початок клінічного ефекту та достовірно менша кількість побічних явищ. Метотрексат вважається основним лікарським засобом при РА з точки зору його ефективності (у випадку монотерапії) та здатності підвищувати ефективність біологічних ХМАРП (у комбінованій терапії). Він має позитивний профіль довготривалої безпеки. Препарат ефективний у пацієнтів із раннім РА, які раніше не отримували ХМАРП. Його клінічна ефективність вища за інші синтетичні ХМАРП, а також за інгібітор ФНП. Тому в пацієнтів із РА лікування цим препаратом рекомендується починати якомога раніше.

Крім рекомендації щодо застосування метотрексату, це твердження обумовлює ще три аспекти. По-перше, словосполучення «частина першої терапевтичної стратегії» вказує на те, що препарат рекомендується поєднувати з іншими засобами; по-друге, вказівка на «активний РА» наголошує, що пацієнти з ми іькою активністю захворювання не потребують обов'язкового лікування цим і.к обом; і, по-третє, твердження опосередковано свідчить про те, що стратегія лікування метотрексатом застосовується в пацієнтів з активним РА, які раніше не отримували цей препарат, а лише інші синтетичні ХМАРП. Як правило, ця І «(‘комендація не поширюється на пацієнтів, яким протипоказане застосування метотрексату.

4. Лефлуномід, сульфасалазин або ін'єкційні препарати золота. У випадках, коли метотрексат протипоказаний (або у разі його непереносимості), як частина первинної терапевтичної стратегії рекомендуються такі ХМАРП: лефлуномід, сульфасалазин або препарати золота парентерально.

На сьогодні немає достатніх доказів, що лефлуномід, сульфасалазин або солі юлота (в/м) є гіршими за метотрексат. Однак, з огляду на масив даних стосовно ефективності та безпечності метотрексату, ці ХМАРП призначаються замість метотрексату переважно в разі протипоказань до його застосування (або мри непереносимості). За аналогією з попереднім пунктом, ці альтернативи метотрексату розглядаються як елемент стратегії лікування.

Крім вищевказаних лікарських засобів, при РА застосовуються протималярійні мсоби (гідроксихлорохін та хлорохін), які демонструють певну ефективність в якості монотерапії з точки зору ознак та симптомів і часто використовуються у складі комбінованого лікування (однак ще не встановлена додаткова їх ефективність при такій терапії). Протималярійні засоби не мають достатнього мпливу на структурні ушкодження (порівняно з іншими засобами, наприклад сульфасалазином). Отже, в рекомендаціях ці засоби не вказані більш наполегливо. Однак, з огляду на їх клінічну ефективність у формі монотерапії, нони можуть застосовуватися в пацієнтів із легким перебігом захворювання, яким протипоказані інші сполуки.

5. Монотерапія або комбінована терапія синтетичними ХМАРП. У

пацієнтів, які раніше не застосовували ХМАРП, незалежно від прийому ГК, монотерапія синтетичними ХМАРП більш прийнятна порівняно з комбінованою терапією.

6. Глюкокортикоїди. Додатковий прийом ГК у низьких і середньовисоких дозах на тлі монотерапії синтетичними ХМАРП (комбінації синтетичних ХМАРП) є ефективним доповненням у короткому курсі, з подальшим поступовим зниженням дози якомога раніше і наскільки це клінічно можливо.

Ці засоби демонструють не лише протизапальний ефект, але й здатність модифікувати захворювання.

Додавання ГК до ХМАРП сприяє успіху в лікуванні при низьких дозах ГК (< 10 мг/добу), однак при використанні ГК в більш високих дозах протягом короткого періоду можна досягти швидшого поліпшення. Дослідження щодо порівняння ефективності високих доз ГК з низькими ще не проводилися, тому цей висновок не має достатніх доказів.

Глюкокортикоїди рекомендується застосовувати з обережністю і лише нетривалими курсами, а їх дозу потрібно знижувати якнайшвидше з урахуванням клінічної картини.

7. Включення біологічного ХМАРП до схеми лікування або перехід на інший синтетичний ХМАРП. У разі недосягнення терапевтичної мети з первинною хворобомодифікуючою стратегією та при наявності негативних прогностичних факторів призначаються біологічні ХМАРП; при відсутності негативних прогностичних факторів рекомендується переведення пацієнта на іншу стратегію із синтетичними ХМАРП.

Це твердження підкреслює важливість прогностичних маркерів у прийнятті терапевтичних рішень при РА. До факторів, здатних незалежно прогнозувати несприятливі наслідки, відносяться: (а) наявність аутоантитіл, тобто РФ і/ або АЦЦП, особливо у високих титрах; (Ь) висока активність захворювання, що визначається за допомогою комплексних засобів оцінки (РАЗ, РА528, Спрощеного індексу активності захворювання та Клінічного індексу активності захворювання), оцінки припухлих суглобів або реактантів гострої фази (СРБ, ІЛІОЕ); (с) виникнення ерозії на ранньому етапі. Ці фактори нещодавно поєднали в моделі ризиків.

Пацієнти, які не досягли терапевтичної мети при застосуванні початкової стратегії лікування синтетичними ХМАРП і не мають вищевказаних несприятливих прогностичних маркерів, можуть бути переведені на інший синтетичний ХМАРП за 3-6 міс. до прийняття подальших рішень стосовно призначення біологічного препарату. Ці інші ХМАРП вказані в рекомендації № 4. Однак пацієнти, в яких початкова терапія ХМАРП виявилася неефективною і в яких наявні несприятливі прогностичні маркери, приймають біологічний ХМАРП на додаток до синтетичного ХМАРП.

8. Початок лікування інгібітором фактора некрозу пухлин. У разі недостатньої відповіді на лікування метотрексатом і/або іншими синтетичними ХМАРП (на фоні або без ГК) застосовуються біологічні ХМАРП, у клінічній практиці частіше рекомендується почати з інгібітора ФНП (адалімумаба, цертолізумаба, етанерцепта, голімумаба, інфліксимаба), який комбінується з метотрексатом.

Це розширює рекомендацію № 7, наголошуючи на ефективності біологічних препаратів у разі неефективності синтетичних ХМАРП (рівень 1а, ступінь А) і необхідності їх комбінування з метотрексатом (або іншими ХМАРП), оскільки такий комбінований режим має більшу ефективність, ніж монотерапія більшістю біологічних препаратів. Це добре встановлено стосовно інгібіторів ФНП (на підставі відповідних порівняльних досліджень фази III) і стосовно ритуксимабу та тоцилізумабу (на підставі порівняльних досліджень фази II), (рівень 1Ь, ступінь А). На момент систематизованого аналізу літератури інгібітори ФНП та тоцилізумаб були єдиними біологічними препаратами, ліцензованими в Європі для лікування пацієнтів з активною формою РА, незважаючи на лікування синтетичними ХМАРП. Ритуксимаб та абатацепт на сьогодні ліцензовані лише для застосування після встановлення неефективності інгібіторів ФНП.

Слід зазначити, що анакінра, антагоніст рецептора ІЛ-1, у клінічних дослідженнях не продемонструвала високого рівня клінічної ефективності і, отже, не показана як основний біологічний засіб при РА.

9. Абатацепт, ритуксимаб чи тоцилізумаб. У разі неефективності одного з інгібіторів ФНП призначається інший інгібітор ФНП, абатацепт, ритуксимаб чи тоцилізумаб. Слід зазначити, що абатацепт, голімумаб, ритуксимаб та тоцилізумаб ефективні в пацієнтів, в яких лікування інгібітором ФНП неефективне (рівень 1Ь, ступінь А). Ці дані частково підтверджують обсерваційні дослідження, проведені за даними реєстрів, які вказують на те, що перехід з одного інгібітору ФНП на інший, а також перехід з інгібітору ФНП на ритуксимаб сприяє терапевтичному ефекту. На сьогодні не проведено рандомізованих контрольованих досліджень, під час яких перехід з одного виду лікування на інший порівнювався в контексті застосування різних біологічних препаратів. Отже, за таких обставин не можна надавати перевагу певному біологічному препарату.

10. Азатіоприн, циклоспорин А або циклофосфамід. У разі рефрактерного РА з тяжким перебігом або при наявності протипоказань для біологічних агентів чи раніше зазначених ХМАРП наступні синтетичні ХМАРП можуть розглядатись у складі як моно-, так і комбінованої терапії: азатіоприн, циклоспорин А (або у виняткових випадках - циклофосфамід).

При РА може розвиватися резистентність до кількох ХМАРП і біологічних засобів, а перебіг захворювання може бути дуже деструктивним та інвалідизуючим. Хоча в попередніх рекомендаціях ідеться про 4 синтетичні ХМАРП та 9 біологічних засобів, які забезпечують різноманітні терапевтичні можливості, резистентність може і буде розвиватися. Для задоволення потреб відповідної категорії пацієнтів робоча група звернулася до препаратів з доведеною ефективністю. Однак слід пам'ятати про токсичність, особливо у випадку циклоспорину А та циклофосфаміду. Останній препарат застосовується лише за виключних обставин.

Декілька можливих ХМАРП не висвітлені в цьому розділі, оскільки їх ефективність недостатньо підтверджена. До таких ХМАРП відносяться Р-пеніциламін, міноциклін, ауранофін, такролімус і хлорамбуцил. Дані про протималярійні препарати наведені в пункті стосовно рекомендації № 4.

11. Стратегії інтенсивного медикаментозного лікування. У кожного пацієнта, особливо при наявності несприятливих прогностичних факторів, слід дотримуватися принципу інтенсивної медикаментозної стратегії.

12. Зменшення дозування біологічних ХМАРП. У разі настання персистуючої ремісії після зниження дози ГК можна зменшити дозу біологічних ХМАРП, особливо при їх комбінації з синтетичними ХМАРП.

На сьогодні незрозуміло, як продовжувати чи як припиняти лікування в пацієнтів із ремісією. Ретельно проведене рандомізоване контрольоване дослідження щодо припинення синтетичних ХМАРП у пацієнтів у період ремісії довело, що лише близько третини хворих, які продовжили застосовувати ХМАРП, мали рецидив, на відміну від близько двох третин пацієнтів, які припинили приймати ці препарати. Крім того, після припинення ХМАРП набагато важче досягти повторної ремісії. Такий самий висновок зроблений у нещодавно проведеному мета-аналізі, присвяченому цьому питанню. Перший аспект цього твердження пов'язаний з тривалістю ремісії: рішення про зниження дози синтетичних і/або біологічних ХМАРП слід приймати лише у випадку стійкої (декілька місяців) ремісії*Однак перед зниженням дози ХМАРП необхідно зменшити дозу ГК відповідно до рекомендації № 6 та переконатися у стійкості ремісії; дозу біологічних препаратів потрібно знижувати поступово, збільшуючи інтервал між їх застосуваннями або продовжуючи прийом синтетичних ХМАРП. На думку експертів, «стійкою» може вважатися ремісія, яка триває щонайменше 12 місяців.

13. Зменшення дозування синтетичних ХМАРП. У разі тривалої ремісії можливим є обережне титрування дози синтетичного ХМАРП - як спільне рішення лікаря та пацієнта. Однак, за деякими даними, припинення ХМАРП підвищує частоту рецидивів, тому дозу необхідно знижувати з обережністю.

14. Лікування біологічними засобами в пацієнтів, які раніше не отримували ХМАРП. Для пацієнтів, які раніше не приймали ХМАРП, із несприятливими прогностичними факторами рекомендується комбінована терапія метотрексатом і біологічними агентами.

Хоча біологічні ХМАРП, відповідно до рекомендацій № 7 та 8, загалом призначаються пацієнтам, в яких синтетичний(і) ХМАРП виявився(лися) неефективними, є деякі хворі, кому в якості терапії першої лінії рекомендуються біологічні засоби в комбінації з метотрексатом. Як правило, у таких пацієнтів спостерігаються несприятливі прогностичні ознаки, у тому числі дуже активне захворювання або структурні деформації на ранньому етапі. На сьогодні для цієї категорії пацієнтів показані лише інгібітори ФНП.

15. Корекція лікування. Під час корекції терапії враховуються, крім активності захворювання, ступінь прогресування структурних змін, супутні захворювання, а також профіль безпеки.

При призначенні ліків від РА беруться до уваги токсичність препаратів і супутні захворювання пацієнта. Однак швидкість ураження суглобів на додаток до активності захворювання та інші прогностичні фактори можуть стати додатковими чинниками в процесі прийняття рішень у зв'язку з рекомендаціями № 7 та 14, особливо у випадку прогресування ураження суглобів, незважаючи на досягнення необхідної терапевтичної мети. Однак перед прийняттям такого рішення враховуються періоди затримки ефекту лікування.

На сьогодні в рекомендації EULAR (2010) внесено певні зміни, основні з яких представлено на конгресі EULAR (2013):

1. У пункті 1 «синтетичні ХМАРП на ранньому етапі» замінено «на ХМАРП на ранньому етапі»; а в якості терапії першої лінії рекомендовано комбіноване базисне лікування синтетичними ХМАРП.

2. З пункту 4 виключено препарати золота.

3. За новою редакцією (2013), у хворих, які не відповіли на лікування синтетичними ХМАРП, показано лікування біологічними препаратами (інгібіторами ФНП, абатацептом, тоцилізумабом, і, при певних обставинах

ритуксимабом); у рекомендаціях 2010 р. надано перевагу інгібіторам ФНП як першим біологічним агентам.

4. Виключено пункти 9 та 10.

5. У пункті 13 «титрування» дози синтетичних ХМАРП замінено на «зниження».

6. У новій редакції (2013) подано рекомендації стосовно тофацитинібу і біоеквівалентних біологічних препаратів.

Характерстика ХМАРП при лікуванні РА наведена в таблиці

Комбіноване лікування хворобомодифікуючими антиревматичними препаратами

Три основні схеми лікування:

• Монотерапія з наступним призначенням ще одного або декількох ХМАРП (протягом 8-12 тиж.) при збереженні активності процесу (зіер-ир).

• Комбінована терапія з подальшим переведенням на монотерапію (через 3-12 міс.) при пригніченні активності процесу (5їер-сІо\лт).

• Комбінована терапія протягом усього періоду хвороби.

При лікуванні ХМАРП жінки дітородного віку повинні використовувати засоби контрацепції і ретельно планувати вагітність, оскільки ХМАРП слід застосовувати з особливою обережністю під час вагітності та лактації.

Нестероїдні протизапальні препарати

Нестероїдні протизапальні препарати мають пряму протизапальну дію. Мета їх застосування при РА полягає в зменшенні вираженості симптомів хвороби (болю, скутості, припухлості суглобів).

Ці препарати не впливають на активність запалення, перебіг захворювання і прогресування деструкції суглобів, проте вважаються основним засобом для симптоматичного лікування РА і засобом першого вибору при комплексному застосуванні з ХМАРП.

Нестероїдні протизапальні препарати обов'язково поєднуються з ХМАРП, оскільки частота розвитку ремісії на тлі монотерапії НПЗП істотно нижча, ніж на тлі лікування будь-яким ХМАРП.

У разі незабезпечення НПЗП належного контролю симптомів переглядається режим прийому препаратів, які модифікують перебіг захворювання.

Анальгетики (наприклад, парацетамол, кодеїн чи комбіновані препарати) показані хворим із РА, яким не вдається досягти адекватного контролю над болем, щоб знизити їх потребу в тривалому лікуванні НПЗП.

Алгоритм раціонального вибору нестероїдних протизапальних препаратів

Підбір селективного за ЦОГ-2 чи неселективного НПЗП та супутньої терапії (інгібітор протонної помпи, аспірин) має здійснюватися з урахуванням вихідних рівнів ризику з боку травної та серцево-судинної систем для конкретного хворого, що відображено в рекомендаціях Європейської мультидисциплінарної групи експертів щодо зваженого використання НПЗП при ревматичних захворюваннях (2011). Вказані рекомендації передбачають кількісну градацію шлунково-кишкових і серцево-судинних ризиків і, відповідно, виділення 6 категорій хворих. Серцево-судинний ризик пропонується оцінювати кількісно за відомою шкалою SCORE Європейської асоціації кардіологів, а шлунково- кишковий ризик - залежно від кількості супутніх факторів ризику. У хворих, які не мають шлунково-кишкового та серцево-судинного ризиків, застосовуються як класичні НПЗП (диклофенак натрію, німесулід, амтолметин гуацил), так і ЦОГ-2-специфічні інгібітори без інгібіторів протонної помпи.

Слід зазначити окремо, що серед класичних НПЗП найменшим ризиком виникнення серйозних ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту (насамперед, кровотеч з верхніх відділів ШКТ) мають препарати диклофенаку натрію та німесулід. При наявності будь-якого фактора шлунково-кишкового ризику класичні НПЗП не застосовуються без інгібіторів протонної помпи. У хворих із низьким серцево-судинним і помірним шлунково-кишковим ризиком (відсутність чи неускладнені події з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в анамнезі) призначаються інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб, еторикоксиб) або класичні НПЗП в поєднанні з інгібіторами протонної помпи, можливий прийом амтолметину гуацила як НПЗП із гастропротекторними властивостями, або препаратів німесуліду, якій має найменьший ризик розвітку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. При комбінації низького серцево-судинного ризику з високим шлунково-кишковим ризиком (зокрема, ускладнені події з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в анамнезі) рекомендуються інгібітори ЦОГ-2 разом з інгібіторами протонної помпи або ібупрофен/диклофенак у поєднанні з інгібіторами протонної помпи або амтолметин гуацил.

У пацієнтів із високим серцево-судинним і низьким чи помірним шлунково- кишковим ризиком з усіх НПЗП застосовується тільки напроксен (має найкращий профіль серцево-судинної безпеки), але в комбінації з інгібіторами протонної помпи, оскільки напроксен має несприятливий профіль шлунково-кишкової безпеки.

При поєднанні високого серцево-судинного та шлунково-кишкового ризиків не рекомендуються будь-які НПЗП; у разі клінічної необхідності допускається застосування інгібіторів ЦОГ-2 або диклофенаку/напроксену в комбінації з Інгібіторами протонної помпи.

Вважається, що в пацієнтів із підвищеним серцево-судинним ризиком при відсутності протипоказань призначаються низькі дози ацетилсаліцилової кислоти.

Глюкокортикоїди

Принципи застосування ГК при РА представлені в рекомендаціях ЕULAR (2010).

Глюкокортикоїди у середніх та високих дозах усередину (15 мг/добу і більше, зазвичай 30-40 мг/добу в перерахунку на преднізолон) застосовуються для лікування тяжких системних проявів РА (випітного серозиту, гемолітичної анемії, шкірного васкуліту, пропасниці тощо), а також особливих форм захворювання (синдрому Фелті, синдрому Стілла в дорослих).Тривалість лікування визначається за часом, необхідним для пригнічення симптомів. Курс зазвичай становить 4-6 тиж., після чого доза поступово зменшується (до низької).

Пульс-терапія ГК застосовується в пацієнтів із тяжкими системними проявами РА. Цей метод сприяє швидкому (протягом 24 год.), але короткочасному пригніченню активності запалення суглобів.

Локальне (внутрішньосуглобове) введення ГК у поєднанні з прийомом ХМАРП ефективно пригнічує запалення суглобів на початку захворювання або при загостренні процесу, але не впливає на прогресування деструкції суглобів. При проведенні локальної терапії слід дотримуватись локальних рекомендацій.

Фізіотерапія

За даними Всесвітньої конфедерації фізіотерапевтів, фізіотерапія спрямована на виявлення і максимізацію потенціалу руху в напрямку зміцнення здоров'я, профілактики, лікування і реабілітації в партнерстві зі своїми клієнтами. Фізіотерапевтичні процедури:

• Лікувальна фізкультура - на землі і у воді (гідротерапія/водна фізіотерапія), включає аеробну активність, гнучкість і вправи на зміцнення м'язів, основні вправи на стабільність, відновлення рівноваги, сприяння розвитку фізично активного способу життя.

• Навчання пацієнтів і самоконтроль - стратегії захисту суглобів, збереження енергії/управління втомою, навчання гігієні сну, управління спалахами хвороби, стратегії з полегшення болю, навчання релаксації, фізичним вправам і рекомендації з фізичної активності.

• Термотерапія - гарячі/холодні пакети, парафінові/воскові ванни та інфрачервоні процедури.

• Електротерапія - черезшкірна електрична стимуляція нервів (ТЕМ5), ультразвук, імпульсна електромагнітна енергія (РЕМЕ), інтерференційна терапія (ІРТ) і лазер.

• Забезпечення та навчання використанню допоміжних пристроїв - милиць, шин, ортезів, устілок.

• Мануальна терапія - мобілізація, маніпуляції, міофасціальне полегшення, терапія тригерних точок, голковколювання і масаж.

Фізіотерапія РА базується на мультимодальному або комплексному підході, який полягає в поєднанні навчання, фізичних вправ і застосування імеболювальних засобів, залежно від клінічних потреб і цілей, узгоджених лікарем і пацієнтом. Заохочення до застосування стратегій самодопомоги і ««імоефективності щодо регулярної фізичної активності є загальною стратегією пі потребує підтримки й зміцнення навчальних заходів щодо зміцнення здоров'я.

Рекомендації

1. Люди з РА мають проходити періодичний огляд фізіотерапевта, аби:

• поліпшити загальну фізичну форму і регулярно виконувати фізичні вправи;

• вивчити вправи для зміцнення гнучкості суглобів, сили м'язів і керування іншими функціональними порушеннями;

• навчитися полегшувати біль на короткий термін такими методами, як черезшкірні електричні стимулятори нервів (ТЕМ5) і ванни з воском.

План обстежень, які виконуються під час лікування пацієнтів з РА

1. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються в період індукції ремісії щомісячно та протягом ремісії – 1 раз на 3 місяці або за потребою:

1.1 Лабораторні дослідження крові з обов’язковим визначенням ШОЕ, СРБ та біохімічних показників (загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози);

1.2. Загальний аналіз сечі.

2. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються 1 раз на рік або за потребою:

2.1. Визначення серологічних показників (РФ, анти-ЦЦП);

2.2. Визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю;

2.3. ЕКГ/ЕхоКГ;

2.4. Рентгенографія органів грудної клітки

3. Рентгенографія кистей та стоп виконується не рідше 1 разу на 2 роки.

4. Рентгенографія інших суглобів проводиться за необхідності.

5. Рентгенденситометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу проводиться не рідше 1 разу на 2 роки або за необхідності.