Операции на селезенке

Производятся при повреждении органа, а так­же при патологических состояниях с вовлече­нием в процесс самой селезенки (болезнь Верльгофа, портальная гипертензия со сплено-мегалией и гиперспленизмом, эхинококкоз и др.). Среди операций на селезенке различают спленографию — наложение шва и спленэкто-мию — удаление селезенки.

При одиночных поверхностных повреждениях органа накладывают кетгутовые матрацные, П-образные или обвивные швы.

При множественных глубоких разрывах се­лезенки и повреждения сосудистой ножки по­казана спленэктомия.

Спленэктомия

Показания: травматические повреждения (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхи нококкоз), гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной ги-пертензии.

Положение больного на спине или на правом боку с валиком под поясницей. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — ла-паротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.

Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и вниз. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки, оттягивают ее вниз, находят диа-фрагмально-селезеночную связку. После рассе­чения связки селезенку вывихивают в рану. При наличии крови в брюшной полости в ре­зультате разрыва селезенки первоочередной за­дачей является наложение надежного крово­останавливающего зажима на ножку селезенки. Лишь затем производят вывихивание в рану органа описанным ранее способом.

Перевязка селезеночных сосудов и удаление селезенки. После выведения селезен­ки в рану приступают к рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок. Для этого селезенку оттягивают влево, а же­лудок — вправо. Желудочно-селезеночную связ­ку на зажимах по частям рассекают, проши­вают и перевязывают. Захватив пальцами левой руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночные артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, сначала перевязывают артерию. Ввиду того что в желудочно-селезе-ночной связке от селезеночной артерии отходят аа. gastricae breves к дну желудка, лигатуры накладывают не на основной ствол a. lienalis, а на ее ветви, возможно ближе к воротам селе­зенки; этим же устраняется опасность повреж­дения хвоста поджелудочной железы. После перевязки артерии также двумя лигатурами перевязывают v. lienalis. Между зажимами рас­секают спайки, перевязывают их, удаляют се­лезенку, производят тщательный гемостаз. Через отдельный прокол в левое подреберье обычно вводят Дренаж. Рану зашивают наглухо.

4. Фасции таза, fasciae pelvis

Фасция таза является продолжением внутри-брюшной фасции и разделяется на париеталь­ную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покры­вает пристеночные мышцы полости таза:

m. piriformis, т. obturatorius internus, т. сос-cygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profun­dus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее вы­ражена эта фасция в области внутренней запи-рательной мышцы, значительно тоньше она в области грушевидной и копчиковой мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищ­ной ости, париетальная тазовая фасция, утол­щаясь, образует сухожильную дугу, arcus ten-dineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальную фасцию, покры­вающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior, а фасцию, покрывающую мышцу снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза, fas­cia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Это сращение при неболь­шом усилии разъединяется, и клетчатка под-брюшинного этажа малого таза может сооб­щаться с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой), отсюда — возможность дренирования гнойников малого таза через про­межность. Париетальная фасция таза, покры­вающая глубокую поперечную мышцу промеж­ности сверху, называется верхней фасцией мо­чеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis uro-genitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой диа­фрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.

У переднего края мышцы обе фасции срас­таются, образуя поперечную связку промежно­сти, lig. transversum perinei.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого та­за замкнутые вместилища (капсулы), отде­ленные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатиче­ские сосуды и нервы.

Органы малого таза занимают срединное по­ложение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. далее).

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I — cavum pelvis peritoneale, II — cavum pelvis subperitoneale, III — cavum pel­vis subcutaneum (рис. 113).

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale, мужского (женского) таза. В мужском тазу (см. рис. 98) брюшина с передней стен­ки переходит на верхнюю, частично — на зад­нюю и боковые стенки мочевого пузыря, обра­зуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. При наполнении мочевого пузыря поперечная складка сглажива­ется и брюшина отходит кверху. Эта особенность взаимоотношений брюшины и мочевого пузыря используется для пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешатель­ствах на нем доступом через брюшную стенку. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков (здесь брюшина отстоит от основания предстательной железы на 1, 0— 1, 5 см) и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Это углубление по сторонам огра­ничено пузырно-ректальными складками брю­шины. Дно прямокишечно-пузырного углубле­ния фиксировано к сухожильному центру про­межности брюшинно-промежностным апоневро­зом (Денонвиллье—Сзлищева) и является са­мой низкой точкой тазовой части брюшной по­лости.

В прямокишечно-пузырном углублении может скапливаться воспалительный экссудат при ост­ром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, огра­ничиваясь спайками, может образовывать гной­ники, изолированные от свободной брюшной по­лости.

При переходе с задней стенки мочевого пу­зыря на переднюю стенку прямой кишки брю­шина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшин­ного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка

брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и та­зовым отделом сигмовидной кишки.

В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, перехо­дит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesi-couterina (рис. 114). Спереди шейка матки и тем более влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брю­шина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточ­ное углубление, excavatio rectouterina (про­странство Дугласа). Далее ход брюшины и от­ношение ее к прямой кишке в мужском и жен­ском тазу совпадают.

Соотношение пространства Дугласа с задним сводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возможность непосредственно че­рез задний свод влагалища пальпаторно опре­делять в брюшной полости наличие позадима-точных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т.д.). Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие задне­го свода влагалища).

Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюши­ны — plicae rectouterinae, которые продолжают­ся до передней поверхности крестца. В основа­нии складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, iig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играющие важную роль в фиксации матки. Plicae rec­touterinae прикрывают прямокишечно-маточное углубление и сверху, изолируя его до известной степени от общей полости малого таза.

По сторонам от матки располагаются во фрон­тальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri, являющиеся дупликатурами брю­шины. Они направляются к боковым стенкам таза и переходят в пристеночную брюшину.

Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperito-neale. Расположен между брюшиной и парие­тальной фасцией (рис. 115), вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, со­суды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь покрыты висцеральной фасцией, которая отгра­ничивает ряд висцеральных клетчаточных про­странств: околопрямокишечное, околоматоч­ное, околопузырное, околопростатическое и др.

В подбрюшинном отделе малого таза, в сагит­тальной плоскости, проходят два отрога фас­ции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного ка­нала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крест­ца, ближе к крестцово-подвздошному сочлене­нию. В каждом из отрогов располагаются вис­церальные ветви сосудов и нервов к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было указано, между мочевым пузырем, предстательной желе­зой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Та­ким образом, можно выделить следующие парие­тальные клетчаточные пространства: предпузыр-ное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Все они имеют практическое значение как ме­ста возникновения и локализации флегмон ма­лого таза.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Задняя стен­ка влагалища прямых мышц живота в нижнем отделе представлена поперечной фасцией. Па­раллельно ей, между фасциальными влагали­щами пупочных артерий, натянут еще один лис­ток фасции, который, дойдя до мочевого пузы­ря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так на­зываемая предпузырная фасция (fascia prevesi­cale) является для мочевого пузыря висцераль­ной фасцией. Выше мочевого пузыря, между ар­териями, идущими к пупку, фасция представ­лена дупликатурой в виде треугольной пластин­ки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пу­зыря. По его сторонам в кософронтальной пло­скости расположены фасциальные боковые за­слонки. Они отграничивают предпузырное клет-чаточное пространство от расположенных по­зади них боковых клетчаточных пространств малого таза. Между мочевым пузырем и ниж­ним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диа­фрагмы малого таза. В предпузырном клетча-точном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть сле­дующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные про­странства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.

Через предпузырное пространство осуществ­ляется доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового (высокого) сечения мочевого пу­зыря. Предпузырное пространство при перело­мах лобковых костей служит местом скопления излившейся крови. При повреждении костей возможно также ранение мочевого пузыря с образованием мочевых затеков в предпузырное пространство с последующим развитием флег­моны.

Дренирование таких флегмон из-за глубокого залегания их представляет большие трудности. Доступы к ним осуществляются по Мак Уорте-ру—Буяльскому и Куприянову.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale. Располагается между зад­ней стенкой мочевого пузыря, покрытого вис­церальным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С бо­ков это пространство ограничено уже описан­ными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу (Пирогова — Ретция); конечные отделы мочеточ­ников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и пред­стательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетча-точного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточни­ков, в уретру, прямую кишку.

Оперативный доступ к позадипузырному клетчаточному пространству осуществляют че­рез поперечный промежностный разрез Гарт-мана, на 2 см кпереди от межседалищной линии.

Позадипрямокишечное клетчаточное прост­ранство, spatium retrorectale. Располагается ме­жду прямой кишкой с ее фасциальной капсулой (Амюсса) спереди и крестцом сзади. От бо­ковых пространств таза это клетчаточное про­странство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошно-го сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются вверху верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпати­ческих центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади­прямокишечного пространства возможно в за­брюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство пря­мой кишки (между стенкой кишки и ее фас­цией).

Оперативные доступы к позадипрямокишеч-ному клетчаточному пространству таза осуще­ствляются через дугообразный или срединный разрез между вершиной копчика и заднепроход­ным отверстием либо производится резекция копчика и крестца не выше III крестцового по­звонка.

Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: меди­ально-сагиттальные отроги и латерально-парие-тальные листки тазовой фасции; спереди — сращение пузырных фасций с боковыми фас­циальными отрогами, сзади — сагиттальные от­роги, ограничивающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит па­риетальная фасция, покрывающая диафрагму таза.

В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.

Кровеносные сосуды бокового клетчаточного пространства. Внутренняя подвздошная арте­рия, а. Шаса interna, располагается у медиального края подвздошно-поясничной мышцы на уровне крестцово-подвздошного сочленения и делится на передний и задний стволы. Передний ствол расположен поверхностнее и отдает арте­рии, как висцеральные (для внутренних органов таза), так и пристеночные: аа. umbilicalis, vesi-calis superior, uterina, vesicalis inferior, rectalis media, obturatoria, glutea inferior et pudenda in-terna. Задний, более короткий ствол лежит глуб­же переднего и отдает пристеночные артерии: аа. sacralis lateralis, iliolumbalis et glutea superior. От переднего ствола проксимально отходит пупочная артерия, a. umbilicalis, и направля­ется в виде тонкого дугообразного тяжа вперед и медиально. В пределах нижней трети от этой артерии отходят 1—2 верхние мочепузырные артерии, аа. vesicales superiores, которые на­правляются к верхнебоковому участку мочевого пузыря. Дистальнее начинается запирательная артерия, a. obturatoria, которая направляется ниже пограничной линии к внутреннему отвер­стию запирательного канала, сближаясь с за-пирательным нервом под острым углом. Запи­рательная артерия в определенном проценте случаев может отходить и от заднего ствола, и от нижней надчревной артерии, a. epigastrica inferior. Еще глубже лежит нижняя мочепу-зырная артерия, a. vesicalis inferior. Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media, рас­полагается на диафрагме таза. Далее передний ствол a. iliaca interna направляется к подгру-шевидному отверстию и делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодич­ную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной арте­рии идет вниз и медиально. От его заднелате-ральной полуокружности отходит подвздошно-поясничная артерия, a. iliolumbalis, которая сразу же делится на г. lumbalis (анастомозирует с поясничными и межреберными артериями) и г. iliacus (анастомозирует с a. circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями). Обе ветви подвздошно-поясничной артерии снаб­жают кровью заднебоковые отделы стенок брюшной полости и образуют в мышцах много­численные анастомозы с указанными выше ар­териями. Благодаря этому они играют роль кол-латералей при перевязке общей подвздошной артерии и в то же время могут быть причиной неэффективности перевязки внутренней под­вздошной артерии при ранении верхней яго­дичной артерии.

От медиальной полуокружности заднего ство­ла медиально вниз по крестцу идут 1—2 боко­вые крестцовые артерии. Как бы продолжением заднего ствола является наиболее крупная из пристеночных ветвей — верхняя ягодичная ар­терия, a. glutea superior. Она направляется к надгрушевидному отверстию между стволами

крестцового сплетения. Повреждение этой арте­рии при ранении ягодичной области сопровож­дается сильным кровотечением. При разрыве артерии ее центральный конец, сокращаясь, уходит в полость малого таза.

Вдоль общих подвздошных артерий распола­гаются nodi limphatici iliaci communes, а вдоль наружных подвздошных сосудов — nodi limpha­tici iliaci externi. Вдоль внутренних подвздош­ных сосудов лежат nodi limphatici iliaci interni.

Тонкостенная внутренняя подвздошная вена расположена глубже артерии и медиальнее от нее.

Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза. Крестцовое нервное сплетение, образованное передними ветвями IV и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, выходит через тазовые крестцовые отверстия и лежит на передней поверхности грушевидной мышцы. Ветви крестцового сплетения: п. gluteus superior — Liv, L_v, Si и Sn (идет в надгруше-видное отверстие с одноименными артерией и веной), п. gluteus inferior — L_{! V}, L_v, Si и Sn, п. ischiadicus—Li_V) L_v, Si, Sn и S_in и n.cutaneus femoris posterior — S_b Sn и S_ni (направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодич­ными сосудами).

Запирательный нерв, п. obturatorius (Li — Liv), — ветвь пояснично-крестцового ствола — идет по боковой стенке малого таза к внутрен­нему отверстию запирательного канала.

У нижнего края грушевидной мышцы лежит срамное сплетение, которое формирует половой нерв, п. pudendus (Sm, Si_V, частично Sn), кото­рый с внутренними половыми сосудами направ­ляется в подгрушевидное отверстие.

Нижнее подчревное (тазовое) сплетение, plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus), спускается в виде пластинки от крестца до мо­чевого пузыря. Это вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чув­ствительные волокна для иннервации органов малого таза.

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возмож­но в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную об­ласть (через над- и подгрушевидные отвер­стия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запиратель­ный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Оперативные доступы к боковым клетчаточ-ным пространствам малого таза осуществляют­ся через переднюю брюшную стенку, внебрю-шинно через послойный разрез, идущий парал­лельно латеральному отделу паховой связки (Н. И. Пирогов) или через область промежно­сти (Крайзельбурд) путем создания контрапер­туры.

В женском тазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство (параметрий), рага-metrium, которое располагается вокруг шейки матки и переходит непосредственно в щель между листками широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В нем выделяют предшеечный, позади-шеечный параметрий и два боковых парамет-рия. Четко выраженных границ между ними нет. Менее выражены предшеечный (передний) и позадишеечный (задний) параметрий. Перед­ний параметрий отделяет шейку матки от моче­вого пузыря, задний — влагалище от прямой кишки. Условно боковыми границами переднего и заднего параметриев являются парные связки, идущие от матки к лобку (лобково-маточные

связки) и к крестцу (крестцово-маточные связки).

Боковой параметрий располагается в основа­нии широкой связки матки между ее листками. Он не изолирован и переходит непосредственно в пристеночную клетчатку таза. В парамет-ральном клетчаточном пространстве таза про­ходят маточная артерия и перекрещивающий ее мочеточник, яичниковые сосуды, маточное ве­нозное сплетение и нервные сплетения.

Гнойные затеки из параметрального клетча-точного пространства могут распространяться в забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздош­ной ямки, в клетчатку ягодичной области, в паховый канал. Оперативные доступы к пара-метральным клетчаточным пространствам осу­ществляются чаще всего через задний свод вла­галища.