Локтевой сустав, articulatio cubiti

Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального над-мыщелка.

Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем разли­чают три сустава: плечелоктевой, articulatio hu-meroulnaris (рис. 13), плечелучевой, articulatio humeroradialis (рис. 14), и проксимальный луче-локтевой, articulatio radioulnaris proximalis. Бло-ковидная форма плечелоктевого сустава опреде­ляет основные движения в нем — сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма прокси­мального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси — прона-

цию и супинацию (сустав комбинированный с аналогичным дистальным).

Капсула локтевого сустава сзади менее проч­ная, чем спереди. Ее фиброзные волокна при­крепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над локте­вой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков.

На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фи­брозной капсулы к шейке лучевой кости синови­альная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый мешкообразным заворо­том, recessus sacciformis. При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может рас­пространяться в глубокую клетчатку предпле­чья. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii.

Спереди к сумке сустава прилежит m. brachi-alis, у латерального края которой непосред­ственно на капсуле находится п. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. supinator и т. anconeus. С медиальной сторо­ны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь же в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит п. ulnaris (см. рис. 13). Сустав наиболее доступен обследованию сзади, непосредственно над лок­тевым отростком, а также по бокам от него через задние медиальную и латеральную бороз­ды. Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится простор­ный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка яв­ляется самым удобным местом для пункции.

Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani (см. рис. 12), bursa intratendinea olecrani — в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение сустава осуществляется че­рез rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по глубоким лим­фатическим сосудам в локтевые и подмышеч­ные лимфатические узлы. Иннервация осуще­ствляется ветвями nn. ra, dialis, medianus и п. ul­naris.

2. Ампутация - операция, при которой производится удаление периферического отдела конечности на протяже­нии кости. Разновидность - экзартикуляция. удаление на уровне сустава.

Показания к ампутациям: 1 Травматические поражения конечностей:

1.1.Травматический отрыв конечности.

1.2.Обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мяг­ких тканей более чем на 2/3 объема.

1.3.Повреждение сосудисто-нервных пучков, при невоз­можности наложения сосудистого шва.

1.4.Термические ожоги 4 ст. - обугливание.

1.5.Электротравма.

1.6.Отморожения конечностей, но не ранее 12-14 дней с момента отморожения, после образования демаркационной линии.

2. Тяжёлые гнойно-септические осложнения ран конечностей и инфекционные заболе­вания тканей конечностей.

2.1.Прогрессирующая газовая анаэробная инфекция, не поддающаяся интенсивной антибактериальной терапии, т.н. молниеносная форма.

2.2.Прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддаю­щаяся интенсивной антибиотикотерапии и угрожающая сепсисом. Эти два показания можно отнести к вторичным показани­ям, операции предшествует консервативная терапия и хи­рургическое лечение по спасению конечности.

2.3.Гнойный остеомиелит угрожающий амилоидозом внутренних органов

2.4.Костно-суставной туберкулёз с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом.

3.Сосудистые заболевания ко­нечностей с глубокими трофическими нарушениями в тканях

3.1.Тромбозы и эмболии магистральных артерий с омерт­вением тканей обычно спустя 5-6 часов после эмболии.

3.2.Облитерирующий атеросклероз сосудов.

З.З.Облитерирующий эндартериит. 3.4.Диабетическая гангрена.

З.З.Длительносуществующие трофические язвы с переро­ждением в рак.

4. Злокачественные опухоли тканей конечностей.

5. Ортопедические ампутации и реампута­ции:

5.1.Врожденные уродства конечностей.

5.2.Большие дефекты костей вследствие травм при невоз­можности пластических операций и протезирования.

5.3.Повторные ампутации при порочных культях.

1. Ранние: а) первичные, б) вторичные. 2.Поздние. 3.Повторные.

По техническому способу выполнения ампутации подразделяют на:

1. Круговые.

2. Лоскутные.

3. Костно-пластические.

Круговые способы ампутации относятся к самым старым способам ампутации и поэтому в значительной своей части уже не применяются.

При круговых способах ампутации усечение тканей конеч­ности производится строго перпендикулярно к оси конеч­ности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный способ, одно-, двух-, трёх-моментный способы. Сохраняет своё практиче­ское значение гильотинный способ, при котором ткани усекают на одном уровне, как обрубают гильотиной (Гиль-отен-франц. врач изобрел гильотину, 18 в.). Единственное показание к данному способу- газовая ана­эробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специали­зированной хирургической помощи и непрерывного на­блюдения за раненым. Цель способа: остановить прогрессирование инфекции.

Большое распространение получили лоскутный спо­собы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами и приступить к раннему протезированию ампутанта. Лоскутные способы подразделяют на одно- и двухлоскутные. По составу тканей включенных в лоскуты выде­ляют фасциопластический способ и миопластический.

Костнопластические способы ампутаций берут своё начало от костнопластической ампутации голени, разработанной Н.И.Пироговым в 1852 г. При костнопла­стических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывается костным трансплантатом. Впервые такого рода костную пластику в ходе операции ампутации предложил Пирогов. Он предложил при ампу­тации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Т.о. после операции сохранялись тка­ни пяточной области предназначенные природой для опо­ры, кроме того, длина конечности уменьшалась незначи­тельно, что позволяло ампутанту обходиться без протеза. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампутациях в других областях. Были разработаны способы ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника, способ Гритти-Шимановского (1857-1863), ампутация голени по Биру(1892). В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при которой для профилактики остеофитов опил бедренной кости за­крывали кольцом из удаляемого сегмента бедра.

Операция со­стоит из трёх этапов:

1. Выкраивание кожно-фасциального лоскута

2. Рассечение надкостницы и перепиливание кости

3. Туалет раны культи.

Рассмотрим подробно отдельные этапы ампутации. После введения больного в наркоз на корень конечности накладывают кровоостанавливающий жгут или эластиче­ский бинт. И хирург планирует 1-2 лоскута, которые должны закрыть культю, при этом прибавляется запас ко­жи на сократимость, на бедре 3-4 см. Далее лоскуты отсепаровывают и оттягивают к корню конечности и ампута­ционным ножом усекают мышцы. Мышцы оттягивают ретрактором.

Надкостницу усекают круговым движением скаль­пелем, сдвигают распатором в дистальную сторону. Кость перепиливают рамочной пилой.

Третий этап состоит из трёх моментов:

1. Остановка кровотечения. Начинаем с захвата кровоос­танавливающими зажимами и перевязки крупных арте­рий и вен в ране культи, которые видим на поперечном срезе конечности. Мелкие сосуды, сократившиеся в ткани прошиваем Z-образными швами. После чего снимаем жгут и дополнительно прошиваем кровото­чащие места.

2. Второй момент, усечение нерва. Производим анесте­зию нерва введением периневрально раствора 1% но­вокаина, вытягиваем нерв в рану на 3-4 см и усекаем лезвием безопасной бритвы (способ Альбрехта). Усе­чение нерва предупреждает врастание его культи в ру­бец мягких тканей и развитие каузалгий.

3. Заключительный момент операции наложение швов на кожно - фасциальный лоскут с оставлением резиновых дренажей под лоскут для оттока остаточной крови и серозного экссудата из раны.

После наложения швов на рану для профилактики сгибательных контрактур культю иммобилизируют гипсо­вой лангетной повязкой.

Реплантация конечности. Как бы ни была экономно выполнена ампутация, и как бы не был удобен протез, операция приводит к инва­лидности, и поэтому хирурги разрабатывали способы вос­становления отчленённой конечности. С развитием анесте­зиологии и техники сосудистого шва появилась возмож­ность восстановления утраченной конечности и с конца 70-х годов операция стала широко применяться в клиниче­ской практике.

Реплантация конечности- это операция по анатоми­ческому восстановлению конечности при полном или не­полном её отчленении.

Успех операции зависит от помощи на догоспи­тальном этапе, противошоковых мероприятий на месте травмы, правильной транспортировки отчленённой конечности. При транспортировке конечность консервируют наружным ох­лаждением пакетами со льдом. Мелкие сегменты транс­портируют в двойном пакете со льдом. Считается, что ес­ли конечность была сразу охлаждена, её можно репланти­ровать: пальцы в течение 18-24 часов; кисть, стопа - 10-12 часов; более крупные сегменты - 5-6 часов. Кроме того, успех реплантации зависит от:

1. Общего состояния больного (шок, кровопотеря).

2. Местного состояния тканей отчленённого сегмента. Раздавленная размозженная конечность с сильным за­грязнением не пригодна для реплантации.

3. Технического обеспечения операции (наличие крови, анестезиологической бригады, двух подготовленных бригад хирургов, операционных микроскопов, инстру­ментов и шовного материала).

Операция реплантации состоит из следующих эта­пов, при условии, что работают одновременно две бригады хирургов:

1. Первичная хирургическая обработка раны культи и раны отчленённого сегмента с маркировкой анатомических об­разований.

2. Восстановление костного скелета конечности при по­мощи остеометаллосинтеза.

4. Восстановление магистрального кровообращения в ко­нечности, восстановление вен и артерий, как правило, с использованием микрохирургической техники.

5. Восстановление мышц и сухожилий.

6. Восстановление нервов, как правило, вторичный шов нерва.

7. Восстановление кожного покрова с использованием кожной пластики.